經腹腔與經腹膜后入路腹腔鏡根治性腎切除術治療腎癌的近期療效及術后疼痛對比

袁耀美，曾令浩，白海濤

（湖北省麻城市人民醫院，湖北 麻城 438300）

腎癌是一種發生于腎臟的惡性腫瘤，起源部位為腎實質泌尿小管上皮系統[1]。臨床針對腎癌應盡早給予手術治療，切除病灶，防止癌細胞增殖和轉移[2]。根據腎癌患者的具體病情，可選擇行部分腎切除術或根治性腎切除術。根治性腎切除術是將腎完整切除的手術[3]。現階段，腹腔鏡在臨床腹部手術中已有較為廣泛的應用，開展根治性腎切除術時，可通過使用腹腔鏡來減輕手術創傷，降低手術風險，促進患者術后恢復[4]。臨床研究顯示，在實施腹腔鏡手術時，經腹膜后入路對腹腔內器官和組織造成的影響較小，可進一步減輕手術帶來的傷害[5]。本研究將經腹膜后入路腹腔鏡手術應用于根治性腎切除術中，并與常規的經腹腔入路腹腔鏡手術進行對比，觀察兩種入路方式對腎癌患者近期療效和術后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取的研究對象為76 例行腹腔鏡根治性腎切除術的腎癌患者，取樣單位為湖北省麻城市人民醫院，取樣時間為2021 年1 月至2022 年12 月。納入標準：（1）經術前影像學檢查及術后病理學檢查確診為腎癌。（2）具有腹腔鏡根治性腎切除術的指征。（3）對手術和麻醉具有良好的耐受性。（4）認知功能正常。（5）意識清晰。（6）臨床資料完整。（7）同意參加研究。排除標準：（1）患有嚴重的心、肺、肝、腦疾病。（2）合并血液系統疾病或免疫系統疾病。（3）合并其他惡性腫瘤。（4）合并其他腎臟疾病。（5）術區有手術史。（6）基礎疾病控制不佳。（7）合并精神疾病。以隨機平均的原則將患者分為兩組，其中38 例納入對照組，38 例納入觀察組。對照組：男、女分別有20例（組內占比52.63%）、18 例（組內占比47.37%）；年齡40 ～72 歲，平均（51.51±7.23）歲；腫瘤直徑1.1 ～3.8 cm，平均（2.61±1.23）cm ；體質指數21 ～28，平均（24.01±3.12）；其中，左側腎癌、右側腎癌患者分別有18 例（組內占比47.37%）、20 例（組內占比52.63%）。觀察組：男、女分別有21 例（組內占比55.26%）、17 例（組內占比44.74%）；年齡42 ～73 歲，平均（51.72±7.17）歲；腫瘤直徑1.2 ～3.8 cm，平均（2.62±1.25）cm ；體質指數21 ～28，平均（23.97±3.22）；其中，左側腎癌、右側腎癌患者分別有18 例（組內占比47.37%）、20 例（組內占比52.63%）。兩組以上資料對比，P＞0.05。

1.2 方法

兩組均行腹腔鏡根治性腎切除術，其中對照組的手術入路方式為經腹腔入路：全身麻醉后取健側臥位，在患側鎖骨中線肋緣下做切口，長度為1 cm，建立氣腹。在臍上和臍下3 cm 處各做一個切口，長度均為1 cm。在髂前上棘內側上方3 cm 處做一個切口，長度為0.5 cm，經各切口置入腹腔鏡及手術器械。對于左側腎癌患者，將降結腸旁溝處的側腹膜切開，并游離至脾外上方，通過牽拉等操作將腎周筋膜顯露出來并游離至與腎蒂齊平的位置，游離輸尿管，找到腎靜脈和腎動脈。對于右側腎癌患者，將升結腸旁溝處的側腹膜切開，并游離至肝結腸韌帶部位，通過牽拉等操作將腎周筋膜、下腔靜脈、生殖靜脈顯露出來，游離輸尿管，找到腎靜脈和腎動脈。將腎靜脈和腎動脈游離后結扎、夾閉、離斷，對腎臟的背側進行游離，將腎蒂周圍的淋巴結清掃干凈后，切除腎臟及周圍的脂肪、筋膜、淋巴結。將切除的組織裝入袋中，自腹腔取出。止血，留置引流管，撤出相關手術器械，縫合切口。觀察組的手術入路方式為經腹膜后入路：全身麻醉后取健側臥位，在患側腋中線髂嵴上緣2 cm處做切口，長度為1 cm。對于左側腎癌患者，在腋后線肋緣下做切口，長度為1.2 cm，在腋前線肋緣下做切口，長度為0.5 cm。對于右側腎癌患者，在腋前線肋緣下做切口，長度為1.2 cm，在腋后線肋緣下做切口，長度為0.5 cm。將腰大肌筋膜與Gerota 筋膜后層的間隙先向中線分離，之后向內側游離。對于左側腎癌患者，找到生殖腺靜脈、輸尿管。對于右側腎癌患者，找到腔靜脈。暴露、游離腎蒂，將腎動脈、腎靜脈及其屬支游離后夾閉、離斷，將腎周筋膜分離，游離腎臟。將腎蒂周圍的淋巴結清掃干凈后，切除腎臟及周圍的脂肪、筋膜、淋巴結。將切除的組織裝入袋中，自腹腔取出。止血，留置引流管，撤出相關手術器械，縫合切口。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察記錄兩組的術中出血量、手術時間及術后排氣時間、進食時間、引流時間、住院時間，并進行組間比較。評價兩組的近期療效，評價標準為顯效、有效、無效。顯效：手術完成順利，病灶完全切除，術后疼痛不明顯，未出現并發癥。有效：手術完成順利，病灶完全切除，術后疼痛明顯，未出現并發癥。無效：手術未順利完成，轉為開腹手術，術后疼痛明顯且出現并發癥，需要轉入重癥監護室。將顯效和有效納入總有效，計算總有效率并進行組間比較。對兩組術后不同時間（術后12 h、24 h、36 h、48 h）的疼痛程度進行評價，評價工具為視覺模擬評分法（VAS），評分越高說明疼痛越嚴重。對兩組術后并發癥的發生情況進行觀察和統計，常見并發癥有切口感染、應激性潰瘍、腸梗阻、腹部神經痛等[6]，計算并發癥發生率并進行組間比較。

1.4 統計學方法

用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以±s表示、行t檢驗，計數資料以百分數表示、行χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標的對比

兩組的術中出血量對比，P＞0.05 ；兩組的手術時間及術后排氣時間、進食時間、引流時間、住院時間對比，觀察組均更短，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組手術相關指標的對比（± s）

表1 兩組手術相關指標的對比（± s）

組別 術中出血量（mL）手術時間（min）術后排氣時間（h）術后進食時間（h）術后引流時間（d）術后住院時間（d）對照組（n=38）171.63±43.26 173.23±35.64 51.01±12.23 40.37±9.37 5.83±1.01 8.18±1.52觀察組（n=38）164.31±46.11 151.28±41.37 34.70±9.86 24.36±5.23 4.59±0.94 7.43±1.35 t 值 0.714 2.478 6.400 9.197 5.540 2.274 P 值 0.478 0.015 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.026

2.2 兩組近期療效的對比

兩組的近期療效對比，觀察組的臨床總有效率為89.47%，與對照組的86.84% 相比，P＞0.05 ；觀察組的顯效率為55.26%，顯著高于對照組的31.58%，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組近期療效的對比[例（%）]

2.3 兩組術后不同時間VAS 評分的對比

兩組術后12 h、24 h、36 h 及48 h 的VAS 評分對比，觀察組均更低，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組術后不同時間VAS 評分的對比（分，± s）

表3 兩組術后不同時間VAS 評分的對比（分，± s）

組別 術后12 h 術后24 h 術后36 h 術后48 h對照組（n=38）4.50±1.09 4.09±1.07 3.70±1.02 3.15±0.99觀察組（n=38）3.39±0.97 2.95±0.92 2.56±0.81 2.12±0.75 t 值 4.690 4.980 5.395 5.112 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組術后并發癥發生率的對比

兩組術后常見的并發癥有切口感染、應激性潰瘍、腸梗阻、腹部神經痛；觀察組術后并發癥的發生率為10.53%，與對照組的7.89%相比，P＞0.05。詳見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率的對比[例（%）]

3 討論

根治性腎切除術是臨床治療腎癌的主要方法之一，但手術創傷較大[7]。為了減輕手術創傷，近年來臨床將腹腔鏡技術應用于根治性腎切除術中，獲得了良好的效果[8]。在腹腔鏡下可以通過較小的切口進行手術操作，并借助觀察設備明確術區各個器官和組織的位置，從而實現精確操作[9]。腹腔鏡根治性腎切除術的手術入路分為兩種，一種是經腹腔入路，另一種是經腹膜后入路。經腹腔入路操作難度小，操作方法比較容易掌握，相對而言對術者的要求較低[10]，但術中需要進行腹膜游離、切開等操作，會造成腹膜損傷，導致患者術后胃腸功能恢復慢及住院時間長，且不適用于腹部有外傷和手術史的患者[11]。經腹膜后入路開展腹腔鏡根治性腎切除術則不需要切開腹膜，通過腹膜后間隙建立手術通道，可以在分離較少組織的情況下完成手術，對腹腔器官和組織的影響較小，可降低腹腔污染及腫瘤細胞脫落的風險[12]，同時也適用于腹部有外傷和手術史的患者。但經腹膜后入路腹腔鏡根治性腎切除術的操作空間較小，術中的解剖標志不明確，對術者經驗和技術的要求較高[13]。本研究中兩組的近期總有效率對比，P＞0.05。說明這兩種手術入路方式均能夠有效治療腎癌，獲得良好的近期療效。本研究中兩組的術后引流時間對比，觀察組更短，P＜0.05。這是因為經腹膜后入路的操作環境更為封閉，僅需要對后腹腔進行引流，腹腔污染的概率低[14]。本研究中兩組的手術時間對比，觀察組更短，P＜0.05。這是因為，經腹膜后入路可以減少對腹膜的游離和解剖，分離的組織少，從而可縮短手術時間。經腹膜后入路進行組織解剖時，可以將腰大肌及腎動脈作為標志，并結合臨床經驗完成術區組織的解剖，從而確保手術的順利實施[15]。本研究中觀察組的術后VAS 評分低于對照組，P＜0.05。這說明經腹膜后入路對腹腔組織的影響小，能減輕患者術后的疼痛程度。本研究中兩組術后并發癥的發生率相近，P＞0.05。說明這兩種手術入路方式在安全性方面沒有顯著差別。

綜上所述，臨床治療腎癌時，經腹膜后入路腹腔鏡根治性腎切除術較經腹腔入路腹腔鏡根治性腎切除術的近期療效更好，患者術后疼痛更輕，恢復速度更快。