慢性腎功能衰竭患者頸動脈粥樣硬化的影響因素及評估

解美超

（臨沂市中醫醫院，山東 臨沂 276000）

慢性腎功能衰竭是指慢性腎臟疾病患者發生腎功能損害導致的一系列癥狀或者代謝紊亂的進行性疾病[1]。據統計，慢性腎功能衰竭患者心腦血管疾病的患病率高達40%[2]。動脈粥樣硬化是引發心血管疾病的重要原因之一。有研究指出，動脈粥樣硬化是一種慢性、進行性血管病變，可造成組織壞死和缺血，心肌梗死、腦卒中等嚴重后果。據統計，慢性腎功能衰竭患者動脈粥樣硬化所致缺血性心腦血管疾病的發生率和致死率均遠遠高于普通人[3]。近年來，腎臟替代治療提高了慢性腎衰病人的存活率與生活質量，但并沒有顯著降低其并發癥的發生率，心腦血管疾病仍然是造成晚期腎病患者死亡的重要原因[4]。因此，加強對慢性腎功能衰竭患者頸動脈粥樣硬化的診斷和對該類病患并發頸動脈硬化影響因素的分析對相關心腦血管疾病的治療和預防具有重要意義。血管內皮舒張功能不正常是動脈粥樣硬化的初期病理特征，可通過檢查肱動脈內皮舒張功能來確定慢性腎衰竭病人是否患有動脈硬化。心血管造影法（DSA）是診斷頸動脈狹窄的金標準，目前被廣泛應用于臨床[5]，但因其是一種有創性檢查方法，導致部分患者不耐受，因此尋找一種準確、操作方便、無創的檢查手段對臨床而言意義重大。隨著彩超技術的發展，臨床上已能夠通過此技術直接觀察到體內的血管瘤。借助此技術可使藥物直接作用于體內血管瘤的瘤體。但對于借助此技術是否可以對頸動脈病變進行準確的診斷，相關研究報道較少。鑒于此，本研究對本院收治的148 例慢性腎功能衰竭患者的臨床資料進行回顧性分析，總結探討慢性腎功能衰竭患者頸動脈粥樣硬化的影響因素及利用高頻彩超對頸動脈粥樣硬化進行評估的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016 年3 月至2019 年1 月本院收治的148 例慢性腎功能衰竭患者的臨床資料。納入標準：（1）患有慢性腎功能衰竭；（2）腎小球濾過率（GFR）＜15 mL/（min·1.73 m2）；（3）有完整的資料記錄；（4）本研究通過醫院倫理委員會審批。排除標準：（1）存在急性代謝紊亂或處于妊娠期者；（2）合并急性心功能不全或感染性疾病；（3）合并惡性腫瘤、嚴重外傷或痛風等疾病者。基本資料：男76 例，女72 例；年齡范圍28 ～81 歲，平均（64.57±6.87）歲，年齡≤60 歲者69 例，＞60 歲者79 例；腎功能衰竭病程范圍1 ～7 年，平均（4.06±0.67）年；體質量指數范圍16.5 ～28 kg/m2，平均（24.01±4.31）kg/m2；其中合并糖尿病63 例，高血壓63 例，高血脂67 例，高尿酸血癥21 例。

1.2 方法

頸動脈狹窄的判定標準：以DSA 為金標準，對患者頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈的狹窄程度進行診斷，其中狹窄程度＜50% 為輕度狹窄，50% ≤狹窄＜75% 為中度狹窄，狹窄≥75% 為重度狹窄，100% 狹窄為完全閉塞[6]。頸動脈狹窄大多是由于動脈粥樣硬化造成，故將輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和完全閉塞均統計為頸動脈粥樣硬化。肱動脈血管內皮依賴性舒張功能(EDD)的檢測：受檢者取仰臥位，右上肢外展15°，掃描肘上2 ～15 cm 范圍內的肱動脈。肱動脈基礎內徑（D0）是心電圖R 波頂端點處檢測舒張期前后內膜間的間距。將血壓計袖帶縛于肘上，充氣施壓至280 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，4 min 后排氣減壓，于60 ～90 s 內檢測肱動脈內徑（D1）。反應性充血后肱動脈內徑的改變〔(D1-D0)÷D0×100%〕即為EDD。全部受檢者均由一個人進行檢查。運用彩色多普勒超聲檢測頸總動脈血流動力學指數值，包括收縮期最高值流動速度（SPV）、舒張期最高值流動速度（DEV）、阻力指數（RI）。脈沖多普勒的SV取2 ～3 mm，置于血管長軸中間，血流與聲束夾角＜60°。高頻彩超診斷頸動脈粥樣硬化：采用彩色超聲儀（GE-LOGIQ E9）進行檢查，探頭頻率為6 ～15 MHz。患者取仰臥位，使其頸部對著檢查一側，對頸動脈行橫、縱切面檢查，分別測量頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈的內膜中層厚度（IMT）和血管狹窄程度。其中IMT ＜1.0 mm 為正常；1.0 mm ≤IMT ＜1.5 mm 為內膜增厚；IMT ≥1.5 mm 為頸動脈粥樣硬化斑塊形成，將IMT ≥1.0 mm 記為頸動脈粥樣硬化；頸動脈狹窄程度：＜30% 為輕度狹窄，30% ～69% 為中度狹窄，70% ～99% 為重度狹窄，100% 為完全閉塞，將輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和完全閉塞均統計為頸動脈粥樣硬化。

1.3 觀察指標

（1）對比慢性腎衰竭患者和腎功能正常者的動脈內皮舒張功能；（2）對比發生頸動脈粥樣硬化者（發生組）和未發生頸動脈粥樣硬化者（未發生組）的臨床資料；（3）統計慢性腎衰竭并發頸動脈粥樣硬化的影響因素及比值比（OR）；（4）對高頻彩超評估慢性腎衰竭并發頸動脈粥樣硬化的價值進行分析。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0 統計學軟件(SPSS IBM) 進行統計學分析，以“n/%”表示計數資料，以χ2檢驗樣本差異；以Logistic 回歸分析法分析影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈粥樣硬化發生率的統計

統計出本組病例中共有97 例發生頸動脈粥樣硬化，總發生率為65.54%（97/148）。其中頸總動脈粥樣硬化58 例，頸外動脈粥樣硬化43 例，頸內動脈粥樣硬化41 例。

2.2 對比慢性腎衰竭患者和腎功能正常者的動脈內皮舒張功能

選取148 例慢性腎衰竭患者及75 例腎功能正常者，分成三組。組1 ：75 例腎功能正常者，年齡31 ～60 歲，平均年齡（46±10）歲，無原發性和繼發性腎病，無糖尿病、高血壓，無血尿、蛋白尿，血脂、肝功能正常。組2 ：78 例慢性腎衰竭非透析者。年齡28 ～59 歲，平均年齡（45±9）歲。組3 ：70 例維持性血透者，年齡32 ～59 歲，平均年齡（46±11）歲。平均病程（63.45±51.03）月，平均透析時間（13.87±11.25）月，為有規律透析患者，每星期透析2 次，每次透析5 h。三組的肱動脈基本內徑無顯著差異(P＞0.05)；與組2 相比，組3 的肱動脈EDD 較低，Stiffness β 較高，差異顯著(P＜0.05)；與組1 相比，組2 的肱動脈EDD 較低，Stiffness β 較高，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 三組的肱動脈內皮依賴性舒張功能參數結果（± s ）

表1 三組的肱動脈內皮依賴性舒張功能參數結果（± s ）

組別 組1（n=75）組2（n=78）組3（n=70）肱動脈內徑基礎值(mm) 3.60±0.26 3.63±0.28 3.62±0.29肱動脈 EDD（%）7.26±1.62 6.35±0.41 5.85±0.68 Stiffness β 3.54±0.56 4.57±0.25 5.27±0.28

2.3 發生組和未發生組自變量構成比的對比

兩組性別、透析方法構成比的差異無統計學意義（P＞0.05）。發生組中年齡＞60 歲、BMI ＞25 kg/m2、GNA ≥7.5 分、吸煙包年數≥5 包年、存在糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、腎功能衰竭病程≥3年、透析時間＞1 年患者的占比均明顯高于未發生組（P＜0.05）。見表2。

表2 發生組和未發生組自變量構成比的對比[例(%)]

2.4 Logistic 回歸分析

通過logistic 回歸分析，可以得到年齡/ 生活方式等自變量的權重，從而可以大致了解到底哪些因素是慢性腎功能衰竭患者頸動脈粥樣硬化的影響因素。經Logistic 回歸分析可以得知，年齡＞60 歲、BMI ＞25 kg/m2、GNA ≥7.5 分、吸煙包年數≥5 包年、糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、腎功能衰竭病程≥3 年、透析時間＞1 年均是慢性腎功能衰竭患者頸動脈粥樣硬化的獨立影響因素，見表3。

表3 Logistic 回歸分析

2.5 高頻彩超評估慢性腎衰竭并發頸動脈粥樣硬化的價值分析

采用高頻彩超對DSA 檢出的97 例發生頸動脈粥樣硬化者和51 例未發生頸動脈粥樣硬化者進行檢測，結果顯示，97 例發生者中有88 例經高頻彩超檢測被檢出發生頸動脈粥樣硬化，未檢出者9 例；51 例未發生者中有3 例被檢出發生頸動脈粥樣硬化，未檢出者48 例。高頻彩超檢測慢性腎功能衰竭患者頸動脈粥樣硬化的靈敏度、特異度和準確度分別為90.72%、94.12% 和91.89%；高頻彩超對頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈粥樣硬化的檢出率分別為96.55%、95.35% 和90.24%。見表4、表5、表6。

表4 高頻彩超與DSA 對慢性腎功能衰竭患者頸動脈粥樣硬化的診斷結果（例）

表5 高頻彩超對慢性腎功能衰竭患者頸動脈粥樣硬化的評估價值（%）

表6 高頻彩超對慢性腎功能衰竭患者頸動脈粥樣硬化的檢出率

3 討論

頸動脈粥樣硬化是引發心腦血管病的主要原因，而慢性腎功能衰竭患者發生頸動脈粥樣硬化的風險要明顯高于正常人，嚴重威脅該類患者的生存。既往研究表明，慢性腎功能衰竭患者頸動脈粥樣硬化的發生率為55% 左右[7]，本研究中頸動脈粥樣硬化發生率為65.54%，高于既往研究，這可能是由本研究中的患者多伴有糖尿病、高血壓或高血脂所致。本研究證實慢性腎衰竭患者發生頸動脈粥樣硬化的風險較大，且此類患者一旦發生頸動脈粥樣硬化，會大大增加患心腦血管病的可能性。血管內皮舒張功能不正常是動脈粥樣硬化的初期臨床表現。動脈壁結構和舒縮功能的變化是動脈彈性下降的主要原因。血管內皮細胞分泌的因子可調節血管舒張和收縮，影響斑塊穩定性、血栓形成、脂蛋白的新陳代謝、血管生長和重構。由于外周動脈內皮功能不正常與心臟冠狀動脈內皮功能異常存在密切的關聯，因此可以通過對肱動脈等外周動脈的內皮功能開展檢測來了解心臟冠狀動脈內皮功能的改變。本研究顯示，年齡＞60 歲、肥胖（BMI ＞25 kg/m2）、營養不良（GNA ≥7.5）和吸煙均為慢性腎功能衰竭患者發生頸動脈粥樣硬化的獨立影響因素。患者年齡的增加伴隨著身體機能的大幅減退，動脈血管壁變得粗糙且彈性降低，血管內易發生沉積，故發生頸動脈粥樣硬化的風險較高。肥胖患者可出現血管內膜增厚，影響血流動力學，增加頸動脈粥樣硬化的發生風險。營養不良可導致血管內皮功能發生改變，進而加重機體的氧化應激，促進頸動脈粥樣硬化的發生。煙草中存在大量可引起血管收縮和影響血脂代謝的化學物質，長期吸煙可導致動脈血管痙攣、血管壁缺氧，造成內皮細胞結構損傷和功能障礙，進而可誘發頸動脈粥樣硬化[8]。本研究的結果表明，高血壓、高血脂、糖尿病、高尿酸血癥均是慢性腎功能衰竭患者發生頸動脈粥樣硬化的獨立影響因素。糖尿病患者極易出現微血管壁及血管內膜損傷，引發血管性潰瘍病變，增大血管的黏附性，增加頸動脈粥樣硬化的發生風險[9-10]。高血壓的患者由于血壓的升高可出現血流動力學的變化, 也就是由于血壓增高導致血流速度加快, 沖擊力增加, 從而可損傷血管的內皮細胞。由于損傷的血管內皮細胞可能會影響血脂的攝入, 從而導致動脈粥樣硬化的發生。高血脂患者體內血脂代謝的異常會直接損傷血管內皮細胞，并增加其血管通透性和黏附性，使血脂因不易清除而沉積于動脈壁內，從而可促進頸動脈粥樣硬化的發生[11]。有研究發現，糖尿病、高血壓及高血脂是誘發和加快動脈粥樣硬化的獨立影響因素[12]，這與本研究一致。高尿酸血癥不僅會損害腎功能，還可以誘發心腦血管疾病，加重高血壓或糖尿病的病情。血液中的尿酸與鹽結合成晶體，可沉積在血管中。它不僅會損害血管，還會引起炎癥介質和細胞因子的大量產生。本研究的結果表明，腎功能衰竭病程≥3 年、透析時間＞1 年均是慢性腎功能衰竭患者發生頸動脈粥樣硬化的獨立影響因素。慢性腎功能衰竭是一種進行性疾病，此病患者是頸動脈粥樣硬化的高危人群。腎功能衰竭病程越長對機體功能的影響越大，導致機體的代謝紊亂越嚴重。血液透析可以造成血流動力學異常，導致血流阻力升高，而血流動力學異常可導致內皮功能紊亂，從而增加頸動脈粥樣硬化的發生風險。本研究的結果顯示，高頻彩超檢測慢性腎功能衰竭患者頸動脈粥樣硬化的靈敏度、特異度和準確度分別為90.72%、94.12%和91.89% ；高頻彩超對頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈粥樣硬化的檢出率分別為96.55%、95.35% 和90.24%。高頻彩超是一種無創性檢查頸動脈病變的方法。此檢查方法因操作簡單、圖像清晰，已經在頸動脈粥樣硬化的臨床檢查與診斷中得到廣泛應用。有研究指出，高頻彩超可以從橫切面和縱切面對頸動脈結構進行解剖成像，能夠更早地發現頸動脈內膜增厚的情況，對血管狹窄程度和范圍進行判斷，且其重復性較好，具有較高的診斷準確率。

綜 上 所 述，年 齡＞60 歲、BMI ＞25 kg/m2、GNA ≥7.5 分、吸煙包年數≥5 包年、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、糖尿病、腎功能衰竭病程≥3 年、透析時間＞1 年均是慢性腎功能衰竭患者頸動脈粥樣硬化的獨立影響因素，且高頻彩超對慢性腎功能衰竭患者的頸動脈粥樣硬化具有較高的評估價值。