跟腱延長前移及脛后肌腱延長治療腦癱痙攣性馬蹄內翻足的療效

任沖 張問廣 孫俊康 曾凡強

(貴陽市婦幼保健院小兒骨科,貴州 貴陽 550001)

腦性癱瘓簡稱腦癱,是一組持續存在中樞性運動發育障礙、姿勢發育障礙和活動受限的癥候群。腦性癱瘓的運動障礙常伴有感覺、知覺、交流、認知和行為障礙,以及癲癇和繼發性肌肉、骨骼等病變[1]。痙攣性馬蹄內翻足是腦性癱瘓高發的并發癥之一,因痙攣性馬蹄內翻足畸形嚴重影響患兒的站立、步態等肢體活動功能,早期治療對提高患兒后期的生活質量非常重要。本文主要探討跟腱延長前移及脛后肌腱延長術治療小兒腦性癱瘓痙攣性馬蹄內翻足的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月至2021年5月期間貴陽市婦幼保健院收治的32 例(51足)痙攣性馬蹄內翻足的腦癱患兒作為受試對象,其中雙側19例,單側13例。男18例(32足),女14例(19足);年齡3～12歲。術前足部畸形程度依據Dimeglio評分分級法評定,Grade Ⅱ 25例,Grade Ⅲ 6例,全部患兒出生時足部形態未見明顯異常。納入患兒符合腦性癱瘓診斷標準的患兒;均符合本研究中痙攣性馬蹄內翻足診斷標準:均有不同程度的小腿三頭肌肌張力增高、跟腱緊張、輕度足內翻等病理改變;符合Dimeglio評分分級法[2]中Grade Ⅱ 或Grade Ⅲ 患兒;智力基本正常,術后能配合功能鍛煉的患兒。已排除有下肢手術治療史、A型肉毒桿菌毒素注射史的患兒;其他疾病導致的下肢運動功能障礙患兒;暫時性生長發育遲緩者、先天性足部畸形患兒;隨訪信息缺失的患兒;合并足部骨性畸形或嚴重內翻足畸形的腦癱患兒。

1.2方法 跟腱延長前移術:于跟腱內側緣取縱形切口,游離筋膜,充分暴露跟腱及跟腱止點(見圖1A),自跟腱止點處將跟腱切斷,將尖刃刀在冠狀面自跟腱止點上方0.5 cm處插入,逐漸向近端剖開跟腱,根據攣縮程度決定跟腱延長長度,將剖開的跟腱近端后側半切斷,加強縫合跟腱遠端部分,近端向遠端翻轉而延長跟腱,并用牽引線縫合固定延長跟腱的遠端部分。在跟距關節后方,自跟腱止點前方約1 cm處斜向下在跟骨內用電鉆鉆一骨性隧道,用硬膜外麻醉針將牽引線引入骨性隧道內,牽拉延長的跟腱至骨性隧道內。牽引線遠端從足底部皮膚穿出,并用橡膠蓋將牽引線固定于足底,逐層縫合切口。脛后肌腱延長術:于足內后方,沿內踝后側取一切口,切開部分三角韌帶,暴露脛骨后肌,將尖刃刀在冠狀面插入脛后肌腱,行“Z”字延長脛后肌腱(見圖1B),延長長度根據患兒足內翻畸形程度決定,延長后將兩斷端縫合。術畢,逐層關閉切口。術后膝關節輕度屈曲位、踝關節背伸90°中立位行長腿前后石膏托外固定,術后4周左右拆除足底牽引線,6～8周左右拆除石膏外固定,石膏固定期間加強患側足趾伸屈功能鍛煉。拆除石膏前,依照患兒踝關節最大背屈角度定制矯形支具;拆除石膏后,患兒睡眠時仍需穿戴矯形支具,日間進行正常活動,并堅持康復鍛煉。

注:圖A為跟腱止點及跟腱前移點示意圖;圖B為脛后肌腱“Z”型延長示意圖。

1.3評價標準 術后采用Kling評分標準[3]進行評價,Kling評分依據患兒術后足部外觀、步態及家長滿意度等分為優、良、差三個等級。優:行走可呈跖行步態,沒有固定畸形或體位畸形,能穿普通鞋,無老繭,患兒和家長對結果都很滿意;良:行走時后足內翻、外翻或跖屈畸形小于5°,能穿普通鞋,無老繭,患兒和家長對治療結果感到滿意;差:有復發性馬蹄內翻畸形,或過度矯正成外翻畸形,或有跟骨外翻畸形。根據臨床療效計算患兒的優良率,優良率=(優+良)/患兒總數×100%。

2 結 果

本研究納入患兒32例(51足),隨訪2～8年,平均隨訪4.8年,全部納入結果分析。術后依據Kling評分標準進行評估,優:33足;良:18足;差:0足,優良率為100%,手術切口均無感染。

3 討 論

腦性癱瘓是以運動功能障礙為主要表現的終身性、致殘性疾病,是導致兒童肢體殘疾的主要疾病之一,其中足部畸形是腦癱患兒常見的骨骼肌肉畸形,最常見的是痙攣性馬蹄足畸形[4]。腦癱患兒的足內翻畸形一般認為是由于脛骨后肌持續痙攣或反射亢進而產生,馬蹄足畸形是由于腓腸肌持續性攣縮而導致,且痙攣性馬蹄足畸形和內翻足畸形在小兒腦性癱瘓中常常同時出現。對于經過康復理療、石膏固定等治療的腦癱患兒,如果選擇的治療方式不能降低使足跖屈的力量,則后期患兒極易發生馬蹄足畸形復發。

小兒腦性癱瘓導致的痙攣性馬蹄內翻足手術治療目的在于重建踝關節背伸與跖屈的動態肌力平衡、恢復足踝功能和防止畸形進一步加重。痙攣性馬蹄內翻足與先天性馬內翻足的發病機制不同,其治療目的也不是單純地平衡肌力,常需要重建足踝關節的動態平衡。通常情況下,在糾正內翻足畸形之前需優先糾正馬蹄足畸形,因而跟腱延長術是治療痙攣性馬蹄內翻足的基礎術式[4-5]。傳統跟腱延長術近期療效滿意,但由于術后小腿三頭肌仍會持續性痙攣,并且隨年齡增長跖屈力量會逐漸強于背伸力量,因此經傳統手術治療后馬蹄足畸形遠期復發率高。

腦性癱瘓導致的痙攣性馬蹄內翻足患兒在手術治療后需繼續石膏固定6周左右,拆除石膏后日間可穿高幫鞋正常活動,午間或夜間睡眠時仍需堅持穿戴矯形支具,每天穿戴8～10 h。石膏結合矯形支具固定可糾正患兒的跛行步態、減少足外側緣著地機會、降低足背伸協同收縮率,并且有助于恢復腦癱患兒的足踝功能[6]。由于術后跟腱的止點及作用力方向發生變化,患兒原先的痙攣運動及動態平衡發生改變,而足踝部新的動態肌力平衡通常需要一段時間的系統康復鍛煉才能重新建立。因此,康復鍛煉也是決定預后的一個關鍵因素,康復鍛煉需要家長有足夠的耐心配合治療,尤其對于年齡較小的患兒,家長積極的督促和鼓勵能夠直接影響患兒的治療效果。