膝關節0°及30°時TT-TG值的變化

張飛 裴富強 楊大釗 邵青偉 鄧岳

(西安航天總醫院關節外科,陜西 西安 710000)

脛骨結節—股骨滑車溝距離(TT-TG)是評價髕股關節不穩的金標準[1]。研究[2]顯示,正常膝關節隨著關節由屈曲不斷伸直,脛骨向外旋轉,從而導致TT-TG距離不斷增大,因此認為在膝關節不同屈曲度下TT-TG值是變動的。在臨床上,很多髕骨脫位患者無法長時間維持膝關節伸直位來配合完成MRI檢查,故可能導致TT-TG值變動或偽影產生,從而影響測量結果。本文主要探討膝關節0°及30°時TT-TG值的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年12月至2021年6月西安航天總醫院醫院40例髕骨脫位患者的 MRI影像資料,其中男 18例,女22 例,年齡(19.1±4.8)歲,左膝17 例,右膝23例,其中骨骺閉合者31例,未閉合9例。 隨機選取40例無髕骨脫位膝關節(半月板損傷)MRI資料作為對照組,男25例,女15例,年齡(28.5 ±5.1)歲,左膝16 例,右膝24例。納入標準:髕骨脫位組:有膝關節外傷史,并導致髕骨向外側脫位,MRI提示內側髕股韌帶斷裂、損傷或髕骨內側緣,有微小撕脫骨片;對吻征陽性,髕骨處于半脫位或脫位。對照組:半月板損傷病例,無髕骨脫位病史、查體、MRI檢查和關節鏡探查中均被排除髕骨脫位,無髕股關節不穩定及韌帶松弛。排除標準:無髕骨脫位病史,MRI及關節鏡檢查均不支持髕骨脫位。

1.2方法 MRI技術:磁共振設備為日本東芝公司Canon Vantage Elan 1.5T MRI掃描儀,圖像在患者膝關節0°及屈曲30°下獲取。參數為:掃描層數21層間隔0.5 mm;層厚2.5 mm。測量方法:制作屈曲角度為30°的木質支具,采法盲法對數據進行測量和分析,實驗者由2位經驗豐富的骨科主治醫師在水平位MR圖像上測量了所有二個位置的TT-TG值。兩個觀察者都測量了TT-TG值分別確保獨立測量。選取滑車溝軟骨覆蓋范圍最廣的遠端MRI切片及脛骨結節上近端髕腱止點的MR圖像進行TT-TG測量。TT-TG值確定為髕遠端脛骨結節中點與滑車溝最深點與股骨后髁切線成直角的參考線之間的距離,通過Kingstar Winning Tview V6.1.0工作站使用電子計算機進行了所有數據的測量。工作站標尺精度為0.01 mm。

2 結 果

2.1組內相關系數 髕骨脫位組中,膝關節0°時,測量者1和測量者2的數據分別為(18.14±3.044)mm和(18.35±2.874)mm,相關系數為0.842,膝關節屈曲30°時,數據為(12.05±3.318)mm和(12.01±3.216)mm,相關系數為0.785,對照組中,膝關節0°時,測量者1和測量者2的數據分別為(13.13±2.943)mm和(12.74±2.640)mm,相關系數為0.846,膝關節屈曲30°時,數據為(7.29±2.137)mm和(7.14±1.904)mm,相關系數為0.695。

2.2TT-TG距離均值 膝關節0°及30°時,兩組的TT-TG數據比較差異均有統計學意義(t=8.635,8.490,P均<0.05),且在同一組中的不同角度下,兩組的TT-TG值比較差異均有統計學意義(t=9.392,11.160,P均<0.05)。見表1。

表1 TT-TG距離均值比較

2.3膝關節屈曲角度變化時TT-TG距離差值的比較 髕骨脫位組中0°至30°時TT-TG值的差值為(6.225±1.821)mm,對照組為(5.790±1.585)mm,兩組比較無差異(t=1.139,P>0.05)。

2.4典型病例MRI圖像 21歲女性髕骨脫位患者0°及屈曲30°MRI圖像(A,E);測量結果為(D,H),膝關節0°時TT-TG值為18.53 mm,30°時TT-TG值為12.87 mm。見圖1。

圖1 典型病例MRI圖像

3 討 論

冠狀面失穩被認為是原發性和復發性髕骨不穩定的獨立危險因素 以前常用的臨床評估方法是Q角的測量,但近年來受患者體位,觀測者對解剖標志的識別等影響,導致測量誤差較大。因此,TT-TG距離測量在很大程度上取代了傳統的測量方法。TT-TG可使用CT或MRI進行測定,以確定脛骨結節相對于滑車溝中心的偏側性程度,在解剖學上被認為是髕骨不穩的一個獨立因素[3]。TT-TG(CT)距離≥2 cm,一般被認為是具有病理性,可用于評估髕股關節不穩,在適當的臨床條件下,需行脛骨結節內移手術[4]。

目前越來越多學者使用MRI來評估膝關節疾病,有研究[5]比較了CT掃描和MRI用于評估髕股關節不穩定或前髕股關節疼痛綜合征患者的TT-TG距離,發現股骨滑車軟骨結構的最低點與軟骨下骨的最低點不匹配,故測量值會出現偏差。當然MRI測量TT-TG值仍需進一步研究,臨床尚缺乏足夠證據。G.Diederichs等[6]的研究指出,以15～20 mm的TT-TG距離為邊界,>20 mm的TT-TG值幾乎總是與髕骨不穩定相關。但是,他們并未將膝關節的屈伸度與參考值聯系起來。在一些研究當中,TT-TG被認為是具有高度可變性,以往的研究在TT-TG距離評價中并沒有考慮膝關節的屈伸角度。

T.J.Dietrich[7]研究了無髕骨脫位志愿者在膝關節屈曲0°、15°及30°下的TT-TG值變化,結果顯示,兩名測量者測得的膝關節不同屈曲度下(0°、15°及30°)TT-TG值是一個逐漸遞減的過程。文中提到膝關節15°時膝關節處于一個更為舒適的位置(下肢肌肉放松狀態),故可減少患者因疼痛而導致膝關節不可控性活動,從而減少偽影產生,尚無證據表明在膝關節全伸直位或不同屈曲角度下測得的TT-TG值更能評估膝關節不穩。

本研究顯示在膝關節0°時,髕骨脫位組及對照組的TT-TG數據對比差異具有統計學意義(P<0.05),在膝關節30°時,髕骨脫位組及對照組的TT-TG數據對比差異具有統計學意義(P<0.05),因下肢全伸直位時,下肢肌肉緊張,髕骨脫位患者可能無法長時間維持,因疼痛造成偽影產生,本研究當中有類似情況,導致數據無法測量,故在行TT-TG值測量時,需考慮到不同的膝關節屈曲角度,尤其是在15°或30°下完成MRI檢查,可減少MRI偽影,提高檢查準確率及清晰度,從而獲得新的TT-TG距離值來評估髕股不穩,獲得一個膝關節在輕度屈曲下的新指標。并且在同一組中的不同角度下,髕骨脫位組及對照組的TT-TG值均具有統計學意義(P<0.05),膝關節角度增大,TT-TG值相應減小。本研究還顯示,0°至30°時TT-TG值的差值,結論是兩組差異均無統計學意義(P>0.05),這提示髕股脫位組及正常膝關節組在膝關節屈伸時的冠狀面活動度無差異。

本研究通過MRI檢查初步獲得了髕骨脫位組及正常人群組在膝關節0°及30°下TT-TG的相關數據。在全面評估髕股關節不穩時,需考慮到膝關節所處的屈曲角度,在膝關節由屈曲至伸直變動時,TT-TG值也會動態逐漸增大,而髕骨脫位組及對照組的變動差值無統計學意義。但因樣本量小,年齡組間存在差異,還需進一步大樣本研究及論證。