MDT式路徑管理在圍血液透析期動靜脈內瘺患者中的應用

劉麗娟 張紅△ 袁繼福 張會軍 王鵬程 哈曉莉 李昕陽 吳灝 朱英

(漢中市鐵路中心醫院,(1.血液凈化中心;(2.腎臟內科,陜西 漢中 723000;3.漢中市鐵路中心醫院豐輝社區衛生服務中心,陜西 漢中 723000;4.漢中市鐵路中心醫院功能科,陜西 漢中 723000)

在血液透析期應用多學科協作(MDT)式路徑管理可重建醫、護、患三位一體的嶄新局面,使各科醫務人員相互聯合、共同協作加強圍血液透析期動脈內瘺的管理[1],繼而延長內瘺使用時間。本文主要探討MDT式路徑管理在圍血液透析期動靜脈內瘺患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2022年3月于我院行血液透析的患者83例,隨機分為對照組(n=41)和觀察組(n=42)。觀察組中,男22例、女20例,年齡(52.41±8.41)歲,病程(5.02±1.24)年,其中高血壓腎病18例、糖尿病腎病12例、慢性腎炎9例、其他3例;對照組中,男22例、女19例,年齡(52.38±8.22)歲,病程(5.08±1.18)年,其中高血壓腎17例病、糖尿病腎病11例、慢性腎炎9例、其他4例。納入患者均為因終末期腎病需要進行血液透析者,均為使用動靜脈內瘺作為血管通路者;文字表達和語言溝通能力正常;圍血液透析期間診療工作均在我院執行。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2護理方法 對照組給予常規護理。觀察組給予MDT式路徑管理:(1)組建MDT團隊,團隊由腎科醫生、腎科護士、血管通路醫生、血透室護士、血透室醫生、超聲科醫生組成,明確小組內各成員分工。(2)完善護理方案,結合患者病情變化特點制定合理的診療方案,同時各人員需密切協作進行動靜脈內瘺的宣教活動,并給予患者生活、飲食、心理指導。護理人員需與醫生一起為其講解動靜脈內瘺創建的方法、流程及必要性,旨在提高其認可程度,同時提前告知其血液透析過程中可能出現異常情況及處理措施,避免其在出現并發癥后產生焦慮、恐懼心理,繼而提高其配合程度。(3)動靜脈內瘺建立前,由血管通路組醫生與超聲室醫生評估血管,確定造瘺側肢體;為患者佩戴造瘺側肢體警示標識;有計劃保護肢體血管避免不必要的穿刺輸液;指導患者進行束臂握球鍛煉。(4)動靜脈內瘺建立后,腎內科護士及醫生每日至少6次監測內瘺功能;按照4階梯內瘺功能鍛煉方法指導患者有序進行功能鍛煉;每日2次對內瘺側肢體進行遠紅外線理療;同時密切監測內瘺并發癥,一旦發現異常需及時與醫師溝通進行處理。(5)內瘺使用初期,首次透析前在超聲下監測內瘺血管的直徑、距皮深度、血流量等指標,結合內瘺搏動、震顫、手足溫度與顏色、血管顯露級別等,對內瘺成熟度進行綜合評估;在初期內瘺使用的前12次由高年資責任組長或護士長嚴格按照“首次內瘺穿刺清單”路徑流程完成穿刺,同時為了提前發現內瘺并發癥,在穿刺前需按照“內瘺穿刺評估表單”完成五大物理檢查;在穿刺完成后需加強對內瘺并發癥的監測及管理,發現異常及時報告通路管理小組;在內瘺使用期間指導患者循序漸進進行功能鍛煉,加強內瘺的居家監測及維護管理工作;預防穿刺針脫落、移位滲出等不良事件事件發生。(6)依據制定的“血管通路護理質量評價表”,至少每月1次對血管通路的使用、管理情況進行全面質量控制,通過召開MDT通路質量控制會議,對存在的問題及時討論和解決。

1.3觀察指標 比較兩組患者動靜脈內瘺血管狹窄、血栓形成、動脈瘤、感染等并發癥發生率。比較兩組患者內瘺使用期間滲血、滲漏、血腫、穿刺針脫出等穿刺并發癥發生率。比較兩組患者初期內瘺成熟率及穿刺成功率。比較兩組患者干預前后生活質量評分,采用生活質量問卷(SF-36)評定,得分越高表示生活質量越好。

2 結 果

2.1內瘺使用期間并發癥發生率 兩組發生血管狹窄、血栓形成、動脈瘤、感染等的情況分別為,對照組9例、7例、2例、2例;觀察組2例、2例、群里、0例。觀察組內瘺使用期間并發癥發生率為11.90%,低于對照組的48.78%(χ2=13.404,P<0.05)。

2.2穿刺并發癥發生率 兩組發生滲血、滲漏、血腫、穿刺針脫出的情況分別為,對照組3例、4例、5例、2例;觀察組0例、1例、1例、0例。觀察組穿刺并發癥發生率為4.76%,低于對照組的34.15%(χ2=11.512,P<0.05)。

2.3預后效果 觀察組初期內瘺成熟率為90.48%(38例)、穿刺成功率為95.23%(40例),高于對照組的58.54%(24例)、60.98%(25例)(χ2=11.198、14.340,P<0.05)。

2.4生活質量評分 干預前,兩組生活質量的各項評分比較無差異(P>0.05);干預后,兩組生活質量的各項評分均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后生活質量評分的比較分]

3 討 論

自體動靜脈內瘺是目前血液透析患者首選的血管通路方式之一,它具有安全、血流量充分,易于穿刺、不影響患者日常生活等優點。但在圍血液透析期間,內瘺并發癥較多,因此我們需加強對內瘺的維護及管理,提早發現并避免并發癥發生,從而提升治療及預后效果[2-5],但常規護理被動性較強,無法在圍血液透析期為患者提供全面的護理服務,導致內瘺并發癥較高[6]。MDT式路徑管理可自造瘺術前、中、后進行全方位護理,在管理中以腎科醫生、血管通路醫生、腎科護士、血透專職護士、超聲醫生為主導,由多學科工作人員相互協作加強對動靜脈內瘺的管理,既可規范操作人員各項行為,亦可加強基礎護理服務,避免圍血液透析期出現各類并發癥率,達到提高預后效果的目的。

本文結果顯示,觀察組內瘺使用期間并發癥率低于對照組并發癥率(P<0.05);觀察組穿刺并發癥發生率低于對照組穿刺并發癥發生率(P<0.05);觀察組初期內瘺成熟率、穿刺成功率高于對照組(P<0.05);干預后,兩組生活質量的各項評分均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。說明MDT式路徑管理可改善圍血液透析期動靜脈內瘺患者的預后效果,同時規避穿刺及內瘺使用期間并發癥。