基于磁共振成像評估兇險性前置胎盤患者胎盤植入及產后出血價值研究

丘 茜, 梁若英, 寧 嫦, 吳婉秋, 呂 靜, 盧怡霖

玉林市第一人民醫院 產科,廣西 玉林 537000

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa,PPP)是指既往有剖宮產手術史的孕婦本次妊娠發生前置胎盤且胎盤位于子宮瘢痕處[1]。PPP患者由于同時伴有子宮蛻膜損傷和前置胎盤兩個胎盤植入高危因素,胎盤植入發生率高達約53.3%[2]。PPP伴發胎盤植入可導致產時及產后大出血,嚴重可引起失血性休克,甚至危及產婦生命[3]。因此,產前準確診斷、評估胎盤植入情況及產后出血風險尤為重要。超聲檢查為臨床診斷胎盤植入的首選方法,但易受操作者經驗、設備等因素影響,具有一定局限性[4]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)具有較高的軟組織分辨率,能清晰顯示胎盤位置、胎盤與子宮肌層關系及宮旁受累情況,其在胎盤植入疾病診斷中的應用日益增多[5-6]。本研究旨在探討PPP患者產前MRI征象評估胎盤植入及產后出血的應用價值。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取玉林市第一人民醫院自2020年9月至2022年6月收治的150例PPP患者為研究對象。納入標準:單胎妊娠,孕28周以上;于我院產檢并最終分娩;符合PPP臨床診斷;經術中探查或術后病理明確診斷;臨床資料及MRI影像資料完整。排除標準:合并糖尿病、高血壓、心臟病或先天子宮畸形者;既往子宮肌瘤剔除史者;MRI影像質量欠佳影響診斷者。根據是否伴有胎盤植入將患者分為有胎盤植入組(n=90)與無胎盤植入組(n=60)。另根據是否發生產后出血將患者分為產后出血組(n=83)與非產后出血組(n=67)。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集患者年齡、剖宮產次數、胎盤主體附著位置及胎盤前置類型、手術處理結局等臨床資料。產后出血定義為產后失血量≥1 000 ml,或胎兒娩出后24 h內出發生低血容量性休克[7]。應用PHILIPS lngenia 3.0T核磁共振儀,16通道相控陣體線圈,孕婦常規采用仰臥位,掃描范圍自恥骨聯合至胎盤上緣。行軸位、矢狀位、冠狀位T2加權快速自旋回波成像序列(T2WI-TSE),軸位T1WI-TSE,軸位、矢狀位半傅里葉單次激發快速自旋回波(half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo,HASTE),矢狀位脂肪抑制T2WI。成像參數:軸位T2WI-TSE(TR 844.68 ms,TE 70 ms,層厚6 mm,層間距1.0 mm);矢狀位T2WI-TSE(TR 844.68 ms,TE 70 ms,層厚6 mm,層間距1.0 mm);冠狀位T2WI-TSE(TR 821.80 ms,TE 80 ms,層厚6 mm,層間距1.0 mm);軸位HASTE(TR 1 000 ms,TE 60 ms,層厚6 mm,層間距0 mm),矢狀位HASTE(TR 1 000 ms,TE 33 ms,層厚6 mm,層間距0 mm)。由兩名以上高級職稱影像診斷醫師對掃描圖像進行盲法讀片,對存在異議的情形由第三位醫師共同分析商量后達成一致。

1.3 觀察指標 記錄所有患者手術及病理結果。采用單因素分析法分析PPP患者MRI征象與發生胎盤植入及產后出血的關系。

2 結果

2.1 手術及病理結果 150例PPP患者均行剖宮產手術,術中及鏡下病理共診斷胎盤植入患者90例(60.00%)。其中,粘連型16例(17.78%),植入型64例(71.11%),穿透型10例(11.11%)。

2.2 產前MRI征象與PPP患者胎盤植入相關性 有胎盤植入組與無胎盤植入組患者胎盤內信號不均、胎盤子宮肌層分界不清、子宮下段形態、T2WI低信號帶、膀胱壁改變及子宮下段胎盤厚度比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 有胎盤植入組與無胎盤植入組MRI征象比較/例(百分率/%)

2.3 產前MRI診斷胎盤植入與手術病理一致性分析 產前MRI與手術病理對胎盤植入的診斷結果見表2。以手術病理結果為“金標準”,產前MRI診斷胎盤植入與手術病理結果一致性較好(Kappa=0.793)。

表2 產前MRI診斷胎盤植入與手術病理結果比較

2.4 PPP患者MRI征象與發生產后出血相關性 產后出血組與非產后出血組患者胎盤子宮肌層分界不清、子宮下段形態、T2WI低信號帶、膀胱壁改變及子宮下段胎盤厚度比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。多因素Logistic回歸模型分析結果顯示:T2WI低信號帶、子宮下段胎盤厚度與膀胱壁改變均為PPP患者發生產后出血的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表3 產后出血組與非產后出血組患者MRI征象比較/例(百分率/%)

表4 MRI征象評估PPP患者產后出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PPP伴胎盤植入可引起胎盤剝離困難,極大增加產時及產后大出血風險。超聲為臨床診斷胎盤植入的首選影像學方法,但其對子宮肌層侵犯深度、宮旁受累情況的診斷能力欠佳,尤其當孕婦肥胖或胎盤位于子宮后壁時,MRI檢查可作為補充檢查方法[8-10]。有研究報道,胎盤內信號不均、胎盤子宮肌層分界不清為大多數粘連型胎盤的常見表現[11-12]。孕晚期正常子宮在MRI影像中呈倒置梨形結構,而在伴有胎盤植入時,子宮形態發生改變,子宮下段局部膨隆凸起。出現這一征象的主要機制為胎盤附著部位子宮蛻膜缺失或不完整,使得胎盤向上生長受限,較多積聚于子宮下段并引起子宮下段擴張[13-14]。產后大出血為PPP患者的常見并發癥之一[15]。有研究報道,T2WI低信號帶是剖宮產術后預后不良的獨立危險因素[16]。另有研究報道,子宮下段胎盤厚度>3.8 cm為PPP患者產后出血的獨立危險因素,可能是附著于子宮下段前壁瘢痕處胎盤因缺乏血供而出現代償性絨毛間隙增寬,局部血管迂曲擴張形成血池導致胎盤增厚[17]。穿透型胎盤植入是產后出血的重要原因之一,而膀胱壁改變是穿透型胎盤植入的特異性指標[18-20]。

本研究結果顯示,產前MRI診斷胎盤植入與手術病理結果一致性較好(Kappa=0.793),產前MRI征象與PPP患者是否伴胎盤植入間存在關聯,其中,胎盤內信號不均、胎盤子宮肌層分界不清、子宮下段形態、T2WI低信號帶、膀胱壁改變及子宮下段胎盤厚度均與是否伴胎盤植入有關。本研究結果顯示,有胎盤植入組與無胎盤植入組患者胎盤內信號不均、胎盤子宮肌層分界不清、子宮下段形態、T2WI低信號帶、膀胱壁改變及子宮下段胎盤厚度比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,當MRI檢查中出現以上征象應高度警惕胎盤植入可能。本研究結果顯示,產后出血組與非產后出血組患者胎盤子宮肌層分界不清、子宮下段形態、T2WI低信號帶、膀胱壁改變及子宮下段胎盤厚度比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,以上征象可能為預測產后出血的潛在預測指標。本研究中的多因素Logistic回歸模型分析結果顯示:T2WI低信號帶、子宮下段胎盤厚度與膀胱壁改變均為PPP患者發生產后出血的獨立危險因素(P<0.05)。這提示,當出現上述MRI征象改變時,患者發生產后出血風險較高,應做好術前預防措施。

綜上所述,產前MRI診斷胎盤植入與手術病理結果一致性較高。產前MRI征象中的T2WI低信號帶、子宮下段胎盤增厚與膀胱壁改變均為PPP患者發生產后出血的獨立危險因素,有助于預測產后出血。