肌少-骨質疏松癥非藥物干預研究進展

郭峰波,沙 菲,劉 暢

1.長春中醫藥大學護理學院,吉林 130021;2.長春市婦產醫院;3.長春人文學院

隨著“健康中國”戰略的不斷推進,老年人的身體健康越來越受到社會的重視[1]。肌少癥是指與年齡相關的肌肉質量損失、肌肉力量低下和/或身體表現低下[2]。骨質疏松癥是一種全身性疾病,會發生骨量的減少,骨質結構破壞,骨密度(bone mineral density,BMD)下降,進而導致骨折[3]。肌少癥和骨質疏松癥兩者之間有著共同的危險因素和協同作用,與嚴重的身體殘疾有關,嚴重威脅著老年人的生活質量。一方面,肌少癥病人肌肉萎縮將導致骨骼牽引、扭轉和代償能力下降,進而導致骨骼功能下降;另一方面,骨質疏松癥病人骨質的脆性增加,導致身體活動能力顯著下降、肌肉活動不足和肌肉萎縮[4]。“肌少-骨質疏松癥”的概念由Binkley等[5]最早提出,當這兩種情況同時發生時,即個體出現骨質疏松癥的臨床表現或通過骨密度進行診斷的同時伴肌量和/或肌肉功能的下降。因此,對于合并肌少癥和骨質疏松癥的老年病人進行一定的干預治療,將有效提高其生活質量。現對肌少-骨質疏松癥的診斷標準、營養干預、運動干預和運動聯合營養干預進行綜述。

1 診斷標準

1.1 骨質疏松癥

關于骨質疏松的診斷,世界衛生組織 (World Health Organization,WHO)推薦使用雙能X線吸收檢測法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)測定骨密度,對于絕經后的女性和50歲及以上的男性,同性別和種族的健康成人骨密度值<1.0個標準差為正常;1.0～2.5個標準差為低骨量;2.5個或以上標準差為骨質疏松;嚴重的骨質疏松是當骨密度測定為骨質疏松,同時伴一處或多處骨折[6]。2018年,中國定量CT(quantitative computed tomography,QCT)骨質疏松癥診斷指南[7]提出建議:可采用腰椎QCT骨密度絕對值對2個腰椎松質骨(常用第1腰椎和第2腰椎)的平均骨密度診斷,當骨密度絕對值>120 mg/cm3為正常,80～120 mg/cm3為低骨量,<80 mg/cm3為骨質疏松,適用人群為絕經后女性和老年男性,診斷部位可選擇脊柱或髖關節。Yuan等[8]進行的一項回顧性分析顯示,中國老年男性中,脊柱QCT對骨質疏松的檢出率高于DXA,而髖部DXA在預測脆性骨折風險方面更具優勢。李凱等[9]選取全國范圍內3組人群共5 436例進行調查研究,結果表明,國際QCT腰椎骨密度診斷標準適合中國人群,可用于中國人群的QCT診斷;同時建立了中國人群QCT腰椎骨密度的正常參考數據庫。

1.2 肌少癥

肌少癥缺乏特異的臨床表現,其診斷依賴于對肌肉力量、肌肉質量和體力活動的綜合評估[10]。目前,國內外對肌少癥的診斷標準尚未達成一致共識。歐洲老年肌少癥工作組最新的建議將低肌肉力量作為診斷肌少癥的關鍵。僅肌力下降時為可能肌少癥,伴肌肉含量和質量下降時為肌少癥,低肌力、肌肉含量和質量下降、身體機能低下三者同時存在即為嚴重肌少癥[11]。國際肌少癥工作組推薦使用DXA測量肌量,骨骼肌質量指數(skeletal muscle mass index,SMI)男性≤7.23 kg/m2,女性≤5.67 kg/m2;步速測定身體機能,步速<1 m/s,若同時符合以上兩項測試結果即診斷為肌少癥[12]。另外,2019年亞洲肌少癥工作組更新了骨骼肌減少癥的診斷閾值:肌握力男性<28 kg,女性<18 kg;肌量診斷DXA檢測男性<7.0 kg/m2,女性<5.4 kg/m2,生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)男性<7.0 kg/m2,女性<5.7 kg/m2;身體機能評估有6 m步行速度1.0 m/s、5次坐立時間≥12 s或簡易體能狀況量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)評分≤9分[13]。中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會建議的肌少癥診斷:①測步速,步速≤0.8 m/s時,進一步檢測肌量,步速>0.8 m/s時,則測試優勢手的握力;②如果優勢手握力正常(男性>25 kg,女性>18 kg),無肌減少癥;如果優勢手握力下降,則檢測肌量;③若肌量正常,則沒有肌少癥;若肌量減少,則診斷肌少癥[14]。同樣,蔡苗苗等[15]參考相關報告后也進行了推薦。結合北京市和浙江省的兩份調查結果[16-17]可知,不同地區和年齡段的人群對于肌少癥的診斷標準可能存在差異,應開展進一步的多中心大樣本研究以確定適合不同人群特點的肌少癥診斷標準。

當肌少癥和骨質疏松癥并存時可考慮診斷肌少-骨質疏松癥。但是因肌少-骨質疏松癥的診斷需要同時滿足肌少癥和骨質疏松癥的診斷標準,而肌少癥的診斷標準各組織尚未達成一致。因此,國內外對于肌少-骨質疏松癥的診斷目前并未形成統一的標準。Laskou等[18]的報告中提出,當病人符合以下情況時可考慮肌少-骨質疏松癥:對于肌少癥,首先評估65歲以上的老年人,若簡易5項評分問卷量表得分≥4分,則進一步進行手握力測試和DXA檢測,當手握力男性<27 kg,女性<16 kg,且闌尾骨骼肌量男性<20 kg,女性<15 kg時,診斷為肌少癥;對于骨質疏松癥,使用骨折風險簡易預測工具(Fracture Risk Assessment Tool,FRAX)對50歲以上有骨折風險或病史的老人進行評估,如達到DXA檢測標準且骨密度低于平均骨峰值2.5個以上標準差則診斷為骨質疏松癥。Kirk等[19-20]結合肌少癥和骨質疏松癥診斷算法確定肌少-骨質疏松癥,不同的是當骨密度評分(T-Score)<-1分時即考慮骨質疏松癥,這與已知的對骨質疏松癥的診斷標準不同[6,18]。2022年《肌少-骨質疏松癥專家共識》[21]由中國健康促進基金會組織專家編寫發表,該共識指出肌少-骨質疏松癥的診斷為:骨密度低下(T≤-2.5或發生過脆性骨折)同時骨骼肌質量減少(男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2),肌肉力量下降(男性握力<28 kg、女性握力<18 kg)以及肌肉功能下降(步行速度≤1 m/s或SPPB評分≤9分)。

2 營養干預

營養是提供骨基質、礦物質和肌肉生長所必需的物質,一項針對老年人肌肉減少癥研究中老年住院病人的橫斷面分析結果[22]顯示,在所有參與研究的人群中,肌少癥、骨質疏松癥以及肌少-骨質疏松癥的病人相比正常人群體質指數(body mass index,BMI)和迷你營養評估簡表(Mini Nutritional Assessment Short-Form,MNA-SF)得分更低,且肌少-骨質疏松癥病人較單純的骨質疏松癥或肌少癥營養不良程度更嚴重。因此,老年人在日常生活中應保持均衡的飲食和充足的營養,這對防治肌少-骨質疏松癥至關重要。

2.1 蛋白質和氨基酸

眾所周知,膳食蛋白質在維持肌肉骨骼完整性(musculoskeletal integrity,MSI)中起重要作用,與此同時,蛋白質類食物的攝入量會隨著年齡的增長而下降。原發性骨質疏松癥患者的營養和運動管理專家共識[23]建議,骨質疏松病人應保證足夠的鈣攝入,同時蛋白質攝入量維持在0.8～1.0 g/(kg·d)。另外,如果將蛋白質攝入量均勻分配到一日三餐,對于蛋白質合成更有利。2018年中國居民膳食營養素參考攝入量推薦,成年男性蛋白質攝入65 g/d,女性55 g/d[24]。歐洲腸外腸內營養學會建議健康老年人的膳食蛋白質供應量為1.0～1.2 g/(kg·d),參加阻力運動的老年人為1.2 g/(kg·d),老年急慢性病病人為1.2～1.5 g/(kg·d),有嚴重傷病的老年人為>1.5 g/(kg·d)[25]。這可能由于國內外人群體質存在差異,故每日蛋白質攝入量仍需進一步研究,同時也應考慮到不同地域人群飲食習慣,推薦符合我國中老年人群特點的蛋白質攝入量。先前的研究表明,動物蛋白攝入增加與骨密度存在相關性。Sabour等[26]研究表明,骨質疏松病人動物蛋白攝入增多,會導致骨密度下降。黃琪等[27]進行的一項橫斷面分析結果也顯示,動物性蛋白質的攝入量與骨密度呈現負相關關系,尤其是中老年女性。因此,在總蛋白的攝入量中減少動物蛋白,而增加植物蛋白的攝入,有可能減少骨密度下降。還有研究指出,純素食者股骨頸和腰椎的骨密度低于雜食者,純素食者骨折發生率更高[28]。我國居民攝入以植物性食物為主,且中老年人咀嚼消化功能下降,加之近年來興起的素食消費風潮[29],迫切需要更加深入地研究動植物蛋白對骨質疏松病人的作用。肌少癥病人補充蛋白質有可能減緩肌肉萎縮。肉類含有必需氨基酸和優質營養化合物,適量攝入可以增加老年人肌肉蛋白質的合成。劉磊等[30]研究了老年人肌肉衰減與肉類飲食等影響因素的關系,結果表明,肉類及其蛋白質的攝入是老年人肌肉衰退的保護因素[比值比(OR)<1]。因此,適當增加肉類攝入(特別是動物肉類)可以改善老年人肌肉衰退。蛋白質由氨基酸組成,為機體提供修復重建骨骼肌的能力,可促進肌肉蛋白質合成。亮氨酸是一種必需氨基酸,在肌肉蛋白質的合成中發揮重要作用。夏志等[31]在實驗中將32只小鼠隨機分為4組,分別給予不同的干預措施,8周后的結果顯示,與其他組相比,有氧訓練結合補充亮氨酸可促進小鼠餐后骨骼肌蛋白質合成。同樣,Xu等[32]進行的薈萃分析也顯示,干預后亮氨酸組與對照組比較,肌肉蛋白部分合成率顯著提高(P<0.001)。因此,補充亮氨酸可以促進肌肉蛋白合成,從而解決老年人與年齡相關的肌肉質量下降問題。另外,相關研究表明,相比亮氨酸的單獨攝入,均衡攝入必需氨基酸可以最大限度地提高護理干預效果[33]。2014年,Ham等[34]推薦的亮氨酸攝入量為55 mg/(kg·d)。最新的研究指出,亮氨酸可能是老年人飲食中的一種限制性氨基酸,60歲以上的老年人對亮氨酸的需求量平均為78.5 mg/(kg·d)[35],故對于老年肌少-骨質疏松癥病人,亮氨酸的具體攝入量仍有待進一步研究。

2.2 維生素D和鈣

維生素D增加腸道對鈣和磷酸鹽的吸收,促進骨骼礦化,幫助維持人體平衡和防止跌倒。維生素D不足和缺乏會發生肌肉無力和脆性骨折,尤其是那些不能經常在戶外鍛煉的老年人。一項針對我國老年人群骨質疏松癥患病率的Meta分析顯示,中國≥60歲人群骨質疏松發生率為37.7%,且隨年齡增長而增加[36]。因此,保持足量維生素D攝入對防治骨質疏松尤為重要,不同的研究對此說法也不盡相同。李恒等[37]建議對于罹患骨質疏松風險的高危人群,血清25(OH)D水平應達到75 nmol/L,同時鈣的攝入也應達到每天1 000～1 200 mg。王軍峰等[38]的隨機對照試驗表明,與對照組相比,口服維生素D滴劑10 μg/d可以增加骨質疏松癥病人的骨密度。中國營養學會老年營養分會建議每天補充維生素D 15～20 μg[39]。美國內分泌學會指出,所有成年人每天應攝入1 500～2 000 IU維生素D,保持血清25(OH)D水平在40～60 ng/mL的最佳濃度范圍[40]。需要注意的是,維生素D補充應根據不同人群的維生素D缺乏情況,攝入過多并不會對身體產生更多益處。一項雙盲隨機臨床試驗表明,在健康人群中,與每天補充400 IU的劑量相比,按每天4 000 IU或10 000 IU的劑量補充維生素D 3年,橈骨總體積骨密度顯著降低(P<0.001)[41]。與此同時,患高鈣血癥、高鈣尿癥的風險也會增加。葉琳等[42]對60例嚴重維生素D缺乏病人給予高劑量(6 000 IU/d)維生素D3治療8周,血清25(OH)D水平明顯升高(P<0.001),握力較治療前增加(P<0.05),這表明短期大劑量(6 000 IU/d)維生素D3使用可以治療維生素D缺乏的病人,并增強肌力和身體穩定性,降低跌倒風險,但同時也會有血鈣升高等不良反應出現。關于補充維生素D的劑量、方式還需進一步研究。肌力下降是跌倒的原因之一,補充維生素D可以提高肌肉強度,降低跌倒風險。一項多中心、雙盲、隨機對照試驗表明,補充維生素D刺激基因表達和肌肉蛋白合成,從而使骨骼肌減少的老年人的肌肉質量和下肢功能得到改善,增強肌力和平衡能力[43]。王鷗等[44]將2 519名社區絕經后女性分為4組分別給予不同的處理,隨訪2年結果顯示,補充普通維生素D或活性維生素D可以增加肌力,改善或維持其生活質量。虞凡等[45]也指出,多項證據都支持每日維生素D補充對于改善肌肉功能有一定效果,尤其對于那些年齡較大以及血清25(OH)D水平較低的病人。Peter[46]進行的Meta分析顯示,18～40歲的健康人補充維生素D可改善肌力,表明補充維生素D可能對成人有益。不過,同時補充鈣和維生素D似乎更為有利。很多實驗已經證實鈣的吸收有賴于維生素D,而且二者聯合使用已經成為臨床為病人補充鈣質和維生素D的常規措施[37]。早些時候,美國國家骨質疏松癥基金會進行的Meta分析表明,鈣和維生素D聯合使用使總體骨折風險降低15%[47]。2017年,有研究專家共識指出,鈣和維生素D可以適當降低骨折風險,骨質疏松病人以及缺乏維生素D和鈣的人群應同時接受鈣和維生素D的治療[48]。最近的兩篇Meta分析也表明鈣和維生素D兩者聯合使用對增加骨密度,防治骨質疏松性骨折具有良好的效果[49-50]。對于兩者合用時各自使用的劑量,目前并沒有太多研究。一項Meta分析指出,50歲及以上人群應每日攝入1 200 mg鈣和800 IU維生素D[51]。李鴻霞等[52]研究結果表明,中等劑量(維生素D 450 IU+元素鈣1 281 mg)和高劑量(維生素D 850 IU+元素鈣1 443 mg)對圍絕經期婦女骨質疏松有較好的防治效果。中國營養學會推薦骨質疏松病人每天保持1 200～1 500 mg鈣和800 IU維生素D的攝入。綜上,各項研究都支持維生素D和鈣聯合使用對預防和治療骨質疏松癥有更好效果,但使用的具體劑量可能需要結合個體的年齡、性別、治療方案及血清25(OH)D水平確定,在這方面需要進一步研究。

2.3 n-3多不飽和脂肪酸

脂肪酸是人體生長發育所必需的營養素,有重要的生物學作用。尤其是n-3多不飽和脂肪酸,可以通過多種方式抑制炎癥,從而預防肌肉減少癥的發展。目前,已有的多項研究[53-55]表明,n-3多不飽和脂肪酸的使用可以增強肌力、肌量,改善骨骼微結構和結構強度,對防治老年人發生肌少-骨質疏松癥具有積極作用。此外,多不飽和脂肪酸聯合運動可以顯著提高老年人的肌力、肌量。Da Boit等[54]進行的一項隨機對照試驗表明,n-3多不飽和脂肪酸聯合抗阻訓練使女性肌量增多。Strandberg等[56]的研究結果也表明,n-3多不飽和脂肪酸結合抗阻訓練可以使骨骼肌纖維增粗,從而延緩與年齡相關的肌量和功能損失。與此同時,也有研究者進行了類似的試驗,但是結論并不一致。Bischoff-Ferrari等[57]為期3年的DO-HEALTH隨機臨床試驗結果顯示,在SPPB評價指標上,不論n-3多不飽和脂肪酸單獨進行補充還是聯合維生素D/力量訓練,其得分均未有顯著提升。目前,對使用多不飽和脂肪酸防治肌少癥的適宜劑量研究較少。中國專家共識推薦二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)每天應保持其總攝入0.25～2.00 g。一項Meta分析結果顯示,每天補充2 g以上的n-3多不飽和脂肪酸可能有助于增加肌量和提高步行速度[58]。

3 運動干預

運動對骨骼肌的力量、大小和骨密度有很大影響。中年期開始體育鍛煉可以減少與年齡相關的肌肉減少癥的發生,維持老年期肌力、肌量和身體機能,是治療年齡相關性肌少癥的必要手段[1]。近期也有Meta分析結果顯示,運動對身體機能和肌力有較大影響,同時也可增加骨質疏松病人骨密度[59-60]。目前,主要的運動干預方法有抗阻運動、有氧運動和振動運動。抗阻運動和有氧運動是國內外公認的兩種較好的運動方法,應用效果顯著。但不同研究之間關于運動方式和運動強度、時間等存在差異,需要進一步的研究來找到最佳的運動干預方法。

3.1 抗阻運動

抗阻運動是克服外部阻力,提高肌肉力量和耐力的運動。有文獻表明,哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(m-TOR)激酶在細胞生長中起重要調控作用,運動通過激活m-TOR通路,增加機體耗氧量,使毛細血管增多,促進蛋白合成,從而提高骨骼肌的質量和功能[61]。此外,運動也可能通過增加老年病人骨骼肌中Ⅱ型肌纖維的數量以及降低體內的C反應蛋白量和白介素防止肌力和肌量的下降[62]。常見的運動形式主要有:彈力帶抗阻訓練、啞鈴抗阻訓練、仰臥起坐等,而彈力帶抗阻訓練由于簡單易行、安全性高的優點在臨床應用較好。鄒魁等[63]招募了60例健康老年女性,隨機分配到觀察組和對照組,觀察組進行16周的彈力帶抗阻訓練,對照組不進行干預,結果表明,觀察組人群的握力、下肢蹲力和拉伸力、軀干屈伸、伸直臂牽拉明顯增加(P<0.05),降低了跌倒風險(P<0.05)。董欣等[64]選取60名養老機構內患肌少癥的老年人,給予對照組常規護理,觀察組進行12周彈力帶阻力訓練,結果表明,觀察組老年人總肌肉量、骨骼肌指數、握力以及Berg平衡量表得分均高于對照組(P<0.05);觀察組5次坐立試驗時間和計時起立行走測試時間均少于對照組(P<0.05)。抗阻訓練對骨健康影響的研究結果顯示,一方面,機體運動的機械應力可以激發成骨細胞活動,促進骨骼重建;另一方面,肌肉收縮對骨骼產生張力、擠壓力,可增加青少年期峰值骨礦含量、減緩骨丟失[65]。黃山鷹等[66]對青年和老年女性分別進行相同負荷強度下的16周抗阻訓練,結果顯示,阻力訓練明顯提高了腰椎和股骨近端骨密度(P<0.05),且無年齡差異。最近的一項Meta分析結果顯示,阻力訓練可顯著提高絕經后骨質疏松女性腰椎和下肢骨密度[67]。抗阻運動強度有高強度、中等強度和低強度3個級別,可以使用一次反復最大重量(1 repetition maximum,1RM)的百分比表示。不同的運動強度對老年人肌肉的改善效果不同。Lasevicius等[68]對30名男性分別給予4種不同強度的阻力訓練,即20%1RM、40%1RM、60%1RM、80%1RM,干預12周后的結果顯示,雖然不同強度的阻力訓練對于增強肌力都產生效果,但是80%1RM阻力訓練的股外側肌和肘屈肌的肌肉橫截面積(cross sectional area,CSA)相較于20%1RM阻力訓練的CSA更大(P<0.05),說明低強度(20%1RM)的阻力訓練在改善骨骼肌功能、保護骨健康方面并不是最優選擇。然而值得注意的是,與干預12周相比,在干預6周后低強度阻力訓練對肌力的增加趨于平穩,12周后,與低強度阻力訓練相比,高強度訓練可以導致更大的肌力增加。因此,如何在長期抗阻訓練中最大化增強肌力是主要目標,則有必要采用更高的訓練強度。但患有肌少-骨質疏松癥的老年人由于肌力下降,骨質變脆,極易發生骨折,所以運動強度應從小逐漸加大,循序漸進。此外,有研究表明,血流量限制結合低強度的抗阻運動被建議作為高強度阻力訓練的替代方案,以提高肌力和肌量[69]。最近的一項Meta分析也指出,血流量限制結合低強度的抗阻運動在增強身體虛弱或不適宜高強度運動的病人的肌力和肌量方面可能會有同高強度抗阻訓練類似的效果[70],但現有研究證據過少,因此需要更多的研究才能確定。運動時間的長短可以根據所選擇的運動方式、動作和本人主觀感受來確定。肌肉衰減綜合征營養與運動干預中國專家共識[39]建議,每天應進行40～60 min的中高強度運動,其中包括20～30 min的抗阻力運動。老年骨質疏松病人應每周進行150～300 min中等強度的活動,或75～150 min的高強度活動,每周至少3 d[23]。在彈力帶抗阻訓練的研究中,運動的頻率和時間通常為每周3次,每次60 min左右[63-64,66]。當前對于抗阻運動的頻率和時間沒有規定統一標準,大多數是基于病人的耐受性來判斷。總之,應該遵循個體化原則,在病人良好的依從性和安全條件下選擇適合個體的運動方案。

3.2 有氧運動

有氧運動是指身體在運動時,有足量的氧氣可以供應,使氧氣的吸入量與需要量相等,特點是強度低、氧氣供應充足且持續時間較長。常見的有氧運動有慢跑、太極、游泳、快走、騎自行車等。有研究建議,與太極相比,快走是提高骨密度和預防骨質疏松癥的首選運動形式[71]。長期的有氧運動可以加強腺苷酸活化蛋白激酶 (AMP-activated protein kinase,AMPK)的活性,從而增強骨骼肌線粒體生物合成并改善身體機能[72]。另外,有氧運動通過AMPK信號通路,上調自噬水平,從而抑制蛋白質降解,改善能量代謝,提高骨骼肌的質量和功能[73]。有研究表明,有氧運動作為一種補償機制,能防止肌肉功能喪失,提高肌肉耐力水平,卻不會增加肌量[74]。阮彩蓮等[75]將60例老年女性骨質疏松癥病人分為對照組(n=30)和觀察組(n=30),對照組每周3次慢跑,每次運動時間0.5 h,持續3個月;觀察組每周慢跑3次,運動時間0.5～1.0 h,持續6個月,結果顯示觀察組的腰椎、髖部骨密度均高于對照組(P<0.05)。因此,長期保持運動能有效提高病人的骨密度,預防骨質疏松。孫建翠等[76]篩選符合條件的60例老年人分為兩組,試驗組按自行設計的運動處方進行有氧運動,對照組不進行有規律的運動,12個月后結果表明,通過該運動處方,可以有效保持骨量,增加骨密度,提高肌力和自身平衡能力,降低骨折風險,更好地防治老年骨質疏松癥。有氧運動的強度有兩種表達方式:絕對強度和相對強度。老年人可采用相對強度測量,涉及個體在活動中的生理反應和耐受性,如通過個體疲勞感程度判斷活動強度。孫建翠等[76]設計的運動處方其運動強度以每分鐘心律的變化為依據,最優的運動心率范圍=(220-年齡)×(70%～85%),運動頻率為4～6次/周,每日1次或2次,運動時間每次30～60 min,但總體應該以第2日自身不感覺有疲勞感為前提,表明該運動處方通過設置運動的強度、頻率、時間進行有氧運動可以有效維持骨量,延緩骨質流失。另外,該研究還表明,可以考慮針對身體不同部位設計相應的運動方式以提高運動效果和改善骨密度。總之,臨床實踐中運動強度、頻率、時間的設定,要考慮到病人骨質情況、年齡、疾病等因素,因人而異,制定個體化方案。

3.3 振動運動

全身振動訓練(whole body vibration,WBV)是一種被動誘導的主動運動訓練,通過物理機械振動產生的頻率和幅度結合共振原理對人體神經肌肉進行發射反饋,從而刺激神經系統刺激性反射和興奮,產生骨骼的應力反應,進而改善骨骼肌肉系統和功能的訓練方法。目前,作為一種短期、簡便、安全的物理療法越來越受到關注。一項納入43名絕經后低骨密度女性、每周2次振動訓練,為期24周的隨機對照試驗表明,全身振動增加了腿部力量和腰椎、股骨的骨密度[77]。朱曉鳳[78]讓80例老年病人分別接受30 Hz和45 Hz的全身振動訓練,12周后結果顯示,兩種振動頻率的訓練均可增強老年人的動態、靜態平衡能力,改善移動能力,預防跌倒的發生。Ma等[79]對1 014例病人進行的Meta分析也表明,低強度全身振動治療可顯著改善絕經后婦女腰椎骨流失。但是,也有相關的研究對此得出不同的結論。Gómez-cabello等[80]通過對老年人進行為期11周、每周3次、振動頻率為40 Hz的研究得出結果,11周全身振動訓練的短期干預不足以引起老年人骨礦物質含量和密度的任何變化,只會對老年人的骨結構產生輕微變化。早前的一項Meta分析結果顯示,全身振動對老年女性髖關節或腰椎骨礦物質密度沒有顯著影響(P>0.05),而對腿部肌肉力量[如跳躍高度(P=0.010)、坐到站表現(P<0.001)]具有明顯的治療效果[81]。在研究關于振動運動對骨骼和肌肉是否會產生協同作用時,最近的Meta分析結果對此進行了否定,但由于其納入文獻的混雜因素較多,研究的樣本量小等各種局限,因此結論并不能肯定[82]。到目前為止,對肌少-骨質疏松癥應用振動訓練的研究較少,因此仍需進一步地研究驗證振動訓練在改善肌肉和骨骼方面的作用。目前,還沒有準確的最優振動頻率。盧澎濤[83]對65名老年女性進行不同頻率的全身振動訓練,為期24周,結果表明,中頻(25～30 Hz)和高頻(40～45 Hz)全身振動訓練均可提高老年女性的骨密度和肌力,且高頻訓練效果優于中頻和低頻。朱曉鳳[78]的研究結果表明,30 Hz和45 Hz的全身振動訓練均能改善老年人的動態、靜態平衡能力,而45 Hz的全身振動訓練更為有效。有研究指出,肌肉的應答頻率為30～50 Hz,而刺激骨骼生長的最佳頻率是30 Hz。綜上所述,當振動頻率為30～35 Hz時,振動運動可能會對機體骨骼和肌肉產生較佳的作用。

4 運動聯合營養干預

與單獨的骨質疏松癥或者肌少癥病人相比,肌少-骨質疏松癥病人具有兩者共同的一些特點,也存在更高的跌倒和骨折風險。因此,單一的運動或飲食干預無法對肌少-骨質疏松癥起到更好的防治效果。Kemmler等[84]將43例患有骨質疏松癥和肌肉減少癥的老年男性隨機分為運動組和對照組,運動組進行每周2次的高強度抗阻訓練,對照組保持其原有生活方式,同時兩組均給予足夠乳清蛋白、維生素D和鈣補充,1年后兩組病人腰椎骨密度和SMI比較差異均有統計學意義(P<0.001)。由于該試驗是聯合干預,很難驗證蛋白質、維生素D和鈣對肌肉和骨骼的影響,但依然可以得出高強度抗阻運動結合蛋白質、維生素D和鈣的聯合干預效果優于單一的營養干預。隨后,Kemmler等[85]又更新研究了高強度抗阻運動和補充乳清蛋白對肌少-骨質疏松病人的影響,結果顯示,聯合高強度抗阻運動和補充乳清蛋白對肌肉減少癥Z評分、腰椎骨密度和全髖關節骨密度有積極影響。陳姝等[86]的研究結果也表明,強化營養聯合抗阻訓練可以顯著改善老年肌少癥病人的肌力和身體活動能力,同時對病人心功能也有促進作用。因此,將來可能需要在此基礎上探究更多方式的聯合干預,為肌少-骨質疏松癥病人提供更多治療和預防的可能性。

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肌少-骨質疏松癥是一種與年齡有關的“活動障礙綜合征”,在老年人群中廣泛存在、可能帶來嚴重并發癥,也間接導致了生活質量的下降和病死率的增加。目前,國內外對肌少-骨質疏松癥還沒有形成一致的共識,而且對肌少癥合并骨質疏松的病人研究較少,認識還不充分,大多數只是針對肌少癥、骨質疏松癥單一疾病的研究。保證充足的蛋白質和鈣攝入,維持足夠的維生素D水平,聯合抗阻或其他形式的運動是目前防治肌少-骨質疏松癥的有效措施。但迄今為止,國內外對于肌少-骨質疏松病人的隨機對照研究相對較少,也沒有形成統一的推薦方案,而且現有的研究結論尚不確定,甚至存在相反結論。未來需要進行更多高質量、大樣本的隨機對照研究來探索適合肌少-骨質疏松病人的干預處方,從而改善老年病人的生存狀況,提高老年人生活質量。