實習護生臨床思維能力培養研究現狀

張瑛琪,李云峰

1.濰坊醫學院,山東 261053;2.山東第一醫科大學第一附屬醫院

隨著生物-心理-社會醫學模式的發展,疾病的嚴重性、復雜性及醫患關系給護理事業帶來了新的挑戰。護士如何更好地適應當前形勢下的臨床需要,如何提高自身綜合素質值得進一步思考。護理臨床思維能力是按照護理程序為病人提供整體護理的前提與基礎,也是護理質量和護理安全的有力保障[1-2]。護生是未來護理事業的主力軍,培養其發現問題、分析問題和解決問題的臨床思維能力是提升護理人才培養質量的關鍵,也是護理教育的首要任務[3]。高等護理教育標準對護生基本要求之一就是要具備初步運用評判性思維和臨床決策的能力,保證安全、有效的臨床實踐[4]。臨床實習是培養護生臨床思維能力的關鍵階段,也是護生完成護士角色轉變的重要途徑。重視護生在實習階段臨床思維的培養,才能提高護生的專業素質,更好地幫助護生適應復雜的臨床環境。現就實習護生臨床思維能力的研究現狀及相關影響因素進行綜述,以期為實習護生臨床思維能力的培養提供參考。

1 護理臨床思維的概念

護理臨床思維能力是指護理人員運用理論、智力和經驗對病人現存的或潛在的護理問題進行綜合分析、判斷、決策并實施護理措施的能力[5],包括批判性思維、系統思維、逆向思維、邏輯思維、循證思維等[6],但是并不單純等同于這些概念的綜合體[7],隨著時代的發展將不斷發生改變。正確的臨床思維有助于在變化和復雜的臨床環境中快速作出適當的判斷和決策,護士臨床決策能力可能影響病人的預后[8-9]。

2 臨床思維能力測評工具

目前,國內外對臨床思維能力評估的研究關注點主要是批判性思維和循證思維方面。國外針對批判性思維已研制開發出較為成熟的評價工具,信效度較好,應用廣泛的量表包括批判性思維測試量表(Watson-Glaser Critical Thinking Appraisal,WGCTA)、加利福尼亞臨床思維技能測試問卷(the California Critical Thinking Skills Test,CCTST)、加利福尼亞批判性思維傾向問卷(California Critical Thinking Dispositions Inventory,CCTDI)。此外,還有一些比較常用的批判性思維測評工具,如Ennis-Weir批判性思維測試(Emis-Weir Critical Thinking Essay Test,EW-CTET)、Cornell批判性思維測試(Cornell Critical Thinking Test,CCTT)、批判性思維評估測試(the Critical Thinking Assessment Test,CAT)、醫學科學推理測試(Health Sciences Reasoning Test,HSRT)等[10]。由于文化、教育等差異,引用國外測評工具時應綜合考慮量表的適用性,我國學者彭美慈等[11]修訂形成的中文版批判性思維能力測量表,能夠更好地反映我國學生的批判性思維能力,是國內目前應用最廣泛的批判性思維量表。循證思維能力應用較廣泛的測評工具有循證實踐自我效能感量表(Evidence-Based Practice Self-efficacy Scale,EBPSES)、循證護理實施障礙量表(the Barrier Scale)、弗雷斯諾測試問卷(Fresno Test)等,護理領域的評估工具應用最廣泛的是循證實踐知識、態度、行為問卷(Evidence-Based Practice Questionaire,EBPQ)[12]。目前,有關護理臨床思維能力評價方法不夠全面,缺乏系統、客觀的評價指標體系。2011年郎軍添等[13]經過臨床醫學教學實踐,總結出一套較為全面、簡便易行的臨床思維能力評估方法,但存在著評價機會不均等、主觀性等有待改進的問題。2013年郭佳等[14]構建了以護理程序理論為基礎的護理本科生臨床思維能力評價指標框架。2015年宋俊巖[6]采用德爾菲法構建了一套系統的適合我國醫學生實際情況的臨床思維能力評價指標體系,包含批判性思維能力、系統思維能力、循證思維能力3個一級指標,尋求真相、思想開放等24個二級指標。2018年胡月等[15]基于護理碩士專業學位研究生專業和層次特點,運用德爾菲法構建護理碩士專業學位研究生臨床思維能力評價指標體系,其可行性還需要進一步的實證研究。

3 護理臨床思維能力的培養方式

3.1 案例分析法

研究顯示,案例分析法能夠有效促進護生臨床思維能力的提高[16-18]。護生在帶教老師的引導下,不斷對案例進行分析和評估,通過積極的溝通、討論使學生從更深的認知層面批判性地分析證據和處理問題。隨著多次案例分析的進行,護生的臨床思維能力不斷提高。Englund[17]利用不完整的案例,循序漸進地給參與者提供臨床信息,而不是一次提供所有案例信息,鼓勵學生搜集信息,進行邏輯推理和臨床數據分析等,有助于培養其批判性思維。崔璨等[18]將進展性的案例教學用于護理本科實習生臨床思維訓練,效果優于常規教學法,提升了實習護生的批判性思維能力、系統思維能力、循證思維能力。

3.2 以問題為基礎的教學方法(problem based learning,PBL)

PBL教學法主張學生通過自學、分析、討論和小組協作等方式解決問題,被認為是培養醫學生綜合思維能力和自主學習能力的一種重要方法[19]。老師在這個過程中是學習的促進者,可給予學生更多的支持、反饋和鼓勵。問題的解決是一個系統化的過程,學生在解決問題的過程中發展批判性思維能力,通過分析、評估、推理得到證據,提高學生的學習興趣,使其主動參與到學習中,從而提高臨床思維能力[20]。Zhao等[19]研究證實了PBL教學法在提高學生的臨床思維技能、團隊合作技能、溝通技能、理解能力和知識吸收能力等方面的有效性。Liu等[21]研究認為,結合了PBL的混合教學法比單純講座教學效果要好,可以更好地讓學生為臨床所需的綜合技能作好準備。

3.3 模擬教學法

模擬教學類型較多,如情景模擬、模擬器模擬、虛擬模擬、角色扮演模擬等[22]。臨床實習中存在一些與病人護理和安全相關的道德問題,護生實踐的機會減少,可以采用模擬方法使護生在安全的環境中進行體驗式學習,間接體驗自己決策的后果,幫助護生適應臨床[23]。凌陶等[24]對護生進行標準化病人情景模擬教學;Son[25]在產科護理實習生中使用高保真的產婦模擬器,證明模擬教學法是促進臨床思維的有效策略。王曉曉等[26]在護生的臨床帶教中將情景模擬教學與PBL教學法相結合,促進了護生理論與實踐能力的提高,有助于培養護生的綜合能力,提升護生臨床思維能力。盡管大多數研究表明,模擬教學有助于提高護生的臨床思維能力,但也有研究產生了不同的結果,可能與干預時間短和樣本量較小有關[27]。虛擬現實技術的迅速發展和計算機網絡技術在醫學領域中的應用,使網絡虛擬教學越來越受到關注。目前,國外多個研究團隊開發了基于虛擬病例的臨床思維訓練系統用于護理教學中,如DxR Nursing SELECT、vSim for Nursing和FIRST2ACT等[28]。通過與計算機的交互式應答,將操作者“卷入”計算機的虛擬臨床情景中,模擬診治、護理病人,培養護生獨立思考和解決問題的能力。國內只有少數醫院購買了國外的臨床思維訓練系統,由于購置成本高,東西方文化的差異、教學場地受限等,很難在臨床帶教中普及。邵佩等[29]設計了示教反示教系統、高端模擬人、DxR Clinician三者結合的護理數字化模擬教學體系,結果表明該系統能提高護生自主學習能力、處理綜合病歷的能力及臨床思維能力等核心能力。陳利群等[30-31]自主研發了護理臨床思維訓練平臺,但由于時間的限制還沒有在大規模教學中運用以驗證其效果。

3.4 反思教學法

反思被定義為根據知識、行動和反饋,通過回顧實踐進行主動學習。反思作為一種教學方法,可以有效地發展和促進批判性思維[32]。反思的最好方式就是寫下來,反思性寫作提供了對資料進行整合和整理的空間,如日記或其他形式的記錄[33]。反思日志可以讓護生有時間思考自己的行為,是連接理論和臨床實踐的橋梁,也是分享學習經驗、鞏固所學知識、培養學生綜合能力的工具。杜靜等[34]對護生撰寫實習反思日志的研究顯示,臨床實習中,護生撰寫反思日志,有利于培養其評判性思維能力,提升其臨床實踐綜合能力。有研究發現,實習期間的反思性訓練提高了護生的批判性思維能力,提高了他們在醫療衛生領域快速增長的需求下臨床實踐的能力[35]。

3.5 概念圖教學法

概念圖最初是由美國康奈爾大學的Novak教授提出,是將復雜的知識與概念以圖解的方式直觀地、結構化地展現出來,是組織和整合知識、解釋思維過程的一種工具[36]。概念圖是優化護生思維模式的一種有效方式,在制作概念圖的過程中,促使護生從整體角度對護理知識進行分析、推理,并進行歸納與演繹,從而形成樹狀圖式的邏輯思維,進而提高自身思維能力。李瑞等[37]采用概念圖教學法進行臨床帶教,有助于提升護生的批判性思維能力,培養護生的自主學習能力、獨立思考以及解決問題的能力。Bilik等[38-39]研究指出,概念圖作為一種教學策略對護生的批判性思維有積極影響。由于概念圖難度大,比較費時,所以在國內持續整個臨床實習過程的研究相對較少。

3.6 循證護理教學法

隨著循證護理理念的興起,循證護理教學方法也被用于臨床教學中。與傳統教學方法相比,循證護理教學方法更能提高護生處理問題的能力,幫助他們做出有效和明智的決策,是促進護生批判性思維的有效方法[40]。何花等[41-42]研究表明,循證護理教學法在培養護生評判性思維能力方面優于傳統教學法。一項Meta分析指出,循證教學法和PBL教學法在提高護生評判性思維能力方面最具優勢[43]。

3.7 其他教學法

丁建成等[44-46]提出,在臨床帶教中可以通過提問的方式來訓練護生的思維,促進護生的思考。胡穎輝等[47-48]研究表明,以團隊為基礎的多元化教學模式組護生的理論成績、臨床思維能力評分高于傳統教學模式的護生。顧淑芳等[49]將King達標理論聯合回授法應用于臨床帶教工作中,強調互動式教學模式,注重老師和實習護生的相互溝通及對學習效果的反復評價,提高了實習護生自主學習能力及臨床思維能力。

4 臨床思維能力的影響因素

4.1 護生自身的差異

4.1.1 文化程度

護生的文化程度越高,臨床思維能力越高。周洋等[50]采用中文版批判性思維能力測量表對臨床實習護生批判性思維能力的調查顯示,本科護生批判性思維能力總體強于專科護生。文化程度高的護生認知能力、分析能力較強,考慮問題更全面。不同層次、不同院校的培養目標、課程設置等不同,會對護生的臨床思維有一定的影響。上述結果表明,提高學歷有利于提高護生的臨床思維能力。

4.1.2 實習時間

實習是每個護生的必經階段,已實習時間是實習護生臨床思維能力的重要影響因素。王志敏[51]采用醫學生臨床思維能力評估量表對實習護生的調查顯示,實習時間越長,護生的臨床思維能力越強。與宋俊巖[6]的研究結果類似。實習時間越長、輪轉科室越多,護生接觸的病例資料、理論知識和積累的臨床經驗越多,越有利于臨床思維能力的提升。

4.1.3 查閱資料頻次

求知能力強的實習護生,會通過主動查閱書籍、查找專業文獻和網絡資料等方式來增加自己的專業知識,掌握最新的研究動態、護理前沿和技術。通過大量的文獻閱讀,護生的科研思維能力、分析和總結能力會得到鍛煉,有利于護生學會全面分析問題、解決問題的方法,從各方面提高自己的綜合能力。

4.1.4 對護理專業的態度

專業態度和應對方式對提高臨床思維能力有積極的影響[52]。對本專業越認可、態度越積極,越能激發護生學習的興趣。在實習過程中更能發揮主觀能動性,主動發現問題、分析問題,更愿意接受新事物和適應新環境。

4.2 教育者的影響

臨床護理教學是護理教育的一個重要階段,帶教老師的言傳身教是影響護生臨床思維的重要因素之一,帶教老師的臨床思維能力會在一定程度上影響護生解決臨床問題的思維方式[53-54]。護士的工作量大、強度高,高質量的師資團隊可以指導護生逐步形成良好的思維習慣。

4.3 社會文化的影響

研究顯示,不同國家護生批判性思維水平不同[55-56],與各國文化、學習環境和教學方法差異有關,一些護生受到傳統思想的影響害怕犯錯、不敢質疑老師,習慣被動接受知識,影響護生批判性思考能力的培養[57]。另外,選擇任何評估工具時都要考慮文化適應性。有學者指出,臨床思維能力評估工具直接翻譯后使用,可能是導致護生批判性思維得分較低的主要原因[58]。臨床護士工作多為執行醫囑和常規技術操作,不需要進行過多的思考,影響護士的認知、思維習慣[56],進而影響護生臨床思維能力的培養。

5 小結

臨床思維能力的形成是一個漫長的、不斷發展變化的動態過程,學校和醫院相關部門應該加強對護生臨床思維能力培養的重視,強化師資隊伍建設,推進護理教學改革和創新,提升護生的臨床思維能力。今后可從護生臨床思維能力的測評方法、教學模式和影響因素等方面進行進一步研究,以利于護生臨床思維能力的培養,提升護理人才的培養質量。