超聲與PiCCO 監測休克患者心指數和全身血管阻力指數比較

吳微華，俞振飛，安鵬，謝滿瓊，陳杰，張美齊

作者單位： 310007 杭州，浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院

休克在重癥監護病房（ICU）中有著較高的發病率和病死率，患者臨床表現為病情急、生命體征紊亂[1]。心臟指數（CI）是指單位體表面積（BSA）的心輸出量，如何精準地進行以心排血量（CO）為核心的血流動力學監測成為指導休克治療的前提[2-4]。全身血管阻力指數（SVRI）是監測后負荷的重要指標，是血流動力學參數的重要組成部分，對于鑒別不同類型的休克以及指導休克的治療有著重要的參考價值[5]。脈搏指示連續心輸出量（PiCCO）是目前非心臟手術血流動力學監測的“金標準”，可為休克患者提供連續和實時的CO 監測[6]；但PiCCO 屬于侵入性技術，并存在一定的并發癥。因此，人們在不斷尋求替代PiCCO 的無創血流動力學監測技術。本研究使用超聲測量休克患者CI、SVRI 等血流動力學指標，分別與PiCCO 測定CI、SVRI 等指標的相關性及一致性進行比較，旨在研究經胸超聲在休克病情評估中的應用價值，以指導休克患者的血流動力學管理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡18 ～90歲；（2）符合休克診斷標準，且患者知情同意；（3）同時使用PiCCO 和超聲進行血流動力學監測。排除標準：（1）存在置管禁忌證；（2）存在心肺解剖結構異常者（肺切除術后、心內分流等）；（3）大量皮下氣腫、胸部外傷、胸廓嚴重畸形，或獲得超聲圖像不滿意者；（4）不能配合完成超聲或PiCCO 檢測；（5）妊娠患者；（6）精神異常患者。

1.2 一般資料 選取2021 年9 月至2022 年9 月在浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院ICU住院的需要進行血流動力學監測的休克患者60 例，均符合納入及排除標準。其中男38 例，女22 例；年齡51 ～90歲，平均（77.4±11.7）歲；急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分（37.4±9.7）分。疾病種類：分布性休克31 例，心源性休克14 例，低容量休克11 例，分布性休克合并心源性休克4 例。本研究經杭州市中醫院科研倫理委員會批準。

1.3 方法 所有患者均在成功放置上腔中心靜脈導管（CVC）及PiCCO 管路后，測量平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。經CVC 快速注射15ml 0.9%氯化鈉注射液（溫度為4 ℃），由PiCCO 監測儀測量和計算，連續3 次及以上，除去異常值，取3 次平均值，獲得CO、CI、每搏量（SV）、SVRI 參數。同時使用床旁經胸超聲測量計算CI、SVRI 等參數。使用超聲測量左室流出道的速度時間積分（VTI）及左室流出道直徑（D），根據公式SV=VTI×（D/2）2，CO=HR×SV，再根據阻力公式SVR=（MAP-CVP）×80/CO 計算出體循環阻力[1]，SVRI=SVR/BSA。比較兩種方法測量的CI、SVRI 的相關性和一致性。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；相關性分析采用Pearson法；一致性檢驗采用Bland-Altman 法。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法監測CI 和SVRI 水平比較 經超聲和PiCCO 檢測結果顯示，兩種方法所檢出的CI 和SVRI水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩種方法監測CI 和SVRI 水平比較

2.2 相關性分析 PiCCO 與超聲監測所得的CI 存在顯著正相關關系（r=0.975，P＜0.05），見圖1。PiCCO 與超聲監測所得的SVRI 亦存在顯著正相關關系（r=0.953，P ＜0.05），見圖2。

圖1 PiCCO 與超聲測得CI 的散點圖

圖2 PiCCO 與超聲測得SVRI 的散點圖

2.3 一致性分析 兩種方法測量CI 差值的平均值為-0.12 mmol/L，95%CI（-0.57，0.34），認為兩種方法測量CI 的一致性較好，見圖3。兩種方法測量SVRI 差值平均值為42.6 dyn · s · cm-5· m2，95%CI（-341.5，426.7），認為兩種方法測量結果一致性較好，見圖4。

圖3 PiCCO 與超聲測量CI 的Bland-Altman 圖

3 討論

動態、實時、可重復等是重癥超聲的優勢，將其用于危重癥患者的病請評估中，通過動態監測可對患者的生命狀態進行監測和評估，為患者診療方案的及時調整提供準確的指導，正逐步被應用于ICU等重癥患者中[7-8]。在血流動力學監測方面，中國重癥超聲研究組提出了重癥超聲導向的六步法休克評估流程，該流程以血流動力學規律為基礎，應用于休克患者的管理中，可及時評估患者的流量、前負荷，心臟功能等信息，但并沒有對具體的前負荷和壓力指標進行量化。

目前，重癥超聲在血流動力學方面的監測也逐步應用到休克患者病情的評估中。張宇等[9]研究顯示，PiCCO 監測聯合重癥超聲導向休克治療可明顯減少液體總入量，改善患者治療轉歸相關指標。黃建鑫等[10]學者對150 例休克患者按照六步法休克評估流程實行床旁超聲探查，結果顯示，超聲檢測組患者敏感性、總準確率等更高，有助于快速評估和明確休克類型。這提示重癥超聲監測血流動力學指標可用于指導休克治療。

本研究采用超聲和PiCCO 檢測CI 結果顯示，兩種方法所檢出的CI水平差異無統計學意義；同時，二者相關性均較好。這提示兩種方法均能對心臟泵功能狀態進行連續性監測。SVRI 作為后負荷的重要指標，是血流動力學參數的重要組成部分，對鑒別不同類型的休克以及指導休克的治療有著重要的參考價值。目前，獲取SVRI的主要檢測手段為PiCCO。本研究結果顯示，超聲和PiCCO 檢測方法所檢出的SVRI 水平差異無統計學意義；同時，二者相關性亦較好。這提示兩者均可反映心臟壓力負荷情況。本研究還采用Bland-Altman 一致性評價法對超聲和PiCCO檢測方法一致性進行分析，結果表明，兩者的一致性較高，提示兩種監測方法在臨床上具有較好的相關性及一致性。這表明床旁經胸超聲可以部分代替PiCCO 快速明確休克患者大循環特征及休克分型，精確指導血流動力學管理。

但本研究也存在一定的不足，由于SVRI不能由超聲檢查直接獲得，除了CO 可以由超聲直接測算外，MAP、CVP 等數據主要通過臨床護士操作記錄，可能存在一定的誤差，同時超聲檢查結果對醫生依賴性相對較大，經過各種參數計算所得結果的誤差也可能對研究結果產生一定的影響。本研究專門聘請具有高級職稱的副主任醫師進行超聲檢查，以減少誤差性，但由于病例數較少，結果難免存在一定的偏倚，在下一步的研究中將擴大病例數，并開展多中心研究以獲得更為具有說服力的數據來驗證。

綜上所述，PiCCO 與超聲在休克患者血流動力學監測中相關性好，而超聲為非創傷性檢查，更便于臨床推廣應用。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 吳微華：設計并主持研究課題、確定研究方法和技術路線、論文撰寫；俞振飛：參與課題研究、采集數據；安鵬、謝滿瓊：實施研究和操作；陳杰：整理數據、分析數據；張美齊：研究指導、技術支持、論文修改