北京地區哺乳期膳食質量與母乳脂聯素含量的關聯性研究

楊晨 郭倩穎 崔銘萱 李雪寧 張金娟 劉菊芬 柳鵬 王琳琳

母乳是兒童生命早期最為理想的天然食物,母乳中不僅包括碳水化合物、蛋白質、脂肪等營養成分,還包括發揮特定生物學功能、對嬰兒具有保護作用的生物活性因子[1]。作為母乳中的重要生物活性成分,脂聯素近年來受到了廣泛的關注。脂聯素是主要由脂肪組織分泌的分子量為28 kDa的蛋白質類激素,可在機體內發揮多種功能活性,如改善胰島素的敏感性、抗炎、抗氧化、促進脂肪酸的產生等[2]。由于嬰兒內源性合成脂聯素的機制尚未成熟,母乳是兒童生命早期脂聯素重要來源。

婦女哺乳期膳食情況可能對母乳脂聯素濃度存在影響,但既往研究多局限于特定食物種類或某單一營養素,忽略了不同食物、營養素攝入之間的相關性[3-4]。綜合評價膳食質量有助于全方面反映膳食情況。膳食平衡指數(diet balance index, DBI)是根據中國居民膳食指南及膳食平衡寶塔建立的膳食質量評價指數[5],最新修訂版本為DBI-16[6]。目前已有多項研究使用DBI-16評估中國人群的膳食質量[7-8]。但是,目前尚無研究使用DBI-16探討中國婦女哺乳期膳食質量與母乳成分的關聯。本研究收集了北京地區婦女產后42 d左右的母乳樣本,回顧性調查婦女哺乳期膳食情況,使用DBI-16評價婦女哺乳期膳食質量,旨在探討哺乳期膳食質量與母乳脂聯素的關聯,為支持促進母乳喂養,改善母嬰健康提供科學依據。

對象與方法

一、研究對象

本研究以2018年12月至2021年7月在北京大學人民醫院分娩的婦女為研究對象。納入標準:(1)年齡在20～45歲;(2)具有母乳喂養及提供母乳樣本的意愿,接受相關問卷調查。排除標準:(1)拒絕簽署知情同意書;(2)患有嚴重的肝、腎疾病以及精神心理疾病等;(3)患有艾滋病、乙肝等傳染性疾病。本研究經北京大學人民醫院生物醫學倫理委員會批準。所有研究對象均知情同意。本研究共招募332名婦女,剔除母乳樣本缺失、樣本檢測體積不足及膳食問卷缺失者62人,本研究最終納入270例研究對象。

二、方法

1.資料收集:研究對象的一般情況及分娩情況通過婦女營養門診獲取,包括出生日期、民族、孕前體重、身高、既往史、生育史、生活方式、末次月經日期、分娩日期、分娩方式等。通過國際體力活動問卷(短版)[9]調查婦女哺乳期體力活動水平。使用食物頻率調查問卷[10]調查婦女哺乳期(從產后第一天到采集母乳當日的膳食攝入情況)的各種食物的攝入頻率及次均攝入量。根據食物頻率調查表中的食物攝入頻率及次均攝入量計算每項食物條目的日均食物攝入量。根據哺乳期婦女輕、中、重體力活動水平所對應的能量需要量確定DBI-16的取值標準,并依據DBI-16分值評價研究人群的膳食質量[6]。計算各相關食物條目的分值,分數為0代表攝入情況較好,分值為負數代表攝入不足,分值為正數代表攝入過量。使用正端分(high bound score, HBS)反映研究人群膳食攝入過量情況;使用負端分(low bound score, LBS)反映研究人群膳食攝入不足情況;使用膳食質量矩(diet quality distance, DQD)反映研究人群膳食失衡情況[6]。

2.生物樣本采集:在婦女產后42 d左右收集母乳樣本。婦女在清晨第二次哺乳時(約為早上9:00～11:00),自行清潔乳房并采集母乳樣本,以手法擠乳為主,排空單側乳房的乳汁于儲奶袋中,采集完成后樣本暫存于-20 ℃冰箱。隨后由婦女自行攜帶至醫院或聯系工作人員上門取樣。對母乳樣本進行解凍,震蕩搖勻后分裝至凍存管中,將含有樣本信息的標簽貼于凍存管外表面。初步分裝好的母乳將立即放入-80 ℃冰箱儲存,以備后續檢測。

3.實驗室檢測:母乳樣本在4℃條件下以每分鐘3 000 g的轉速離心20 min,丟棄離心后生成的脂肪層與底部沉淀,使用中層澄清液體進行后續檢測。采用酶聯免疫吸附試劑盒檢測母乳中脂聯素濃度(北京博奧森公司,bsk11015)。每個標準品及樣本均設置復孔進行檢測,通過四參數擬合法建立標準曲線。

4.統計學處理:使用頻數和構成比描述分類變量。對于連續變量,首先使用Shapiro-Wilk檢驗了解數據正態情況。對于服從正態分布的數據,使用平均數±標準差進行變量描述。對于不服從正態分布的數據,使用中位數及四分位間距描述。采用Mann-Whitney U 檢驗或Kruskal-Wallis檢驗在非正態數據中進行組間差異性分析。由于母乳脂聯素濃度呈現偏態分布,將其進行自然對數轉換后開展后續分析。使用多重線性回歸模型分析DBI-16評價指標(HBS、LBS、DQD)與母乳脂聯素濃度的關聯,并根據有向無環圖調整潛在混雜因素[11]。使用偏回歸系數β及其95%置信區間(confidence interval,CI)表示各自變量對母乳脂肪因子影響的大小及方向。通過StataMP 16.0軟件完成統計學分析。雙側P<0.05認為差異具有統計學意義。

結 果

一、研究對象基本特征

研究對象的中位年齡為31(29, 34)歲,其中47.0%婦女年齡介于30～34歲。研究對象中絕大部分為漢族,占94.4%。孕前體重正常的婦女占68.1%,初產婦占74.8%,足月分娩的婦女占96.3%,陰道產分娩的婦女占64.4%,妊娠期糖尿病婦女占16.3%,妊娠期高血壓的婦女占9.6%。研究對象的哺乳期體力活動水平以低體力活動水平為主,占55.6%。

研究人群母乳收集的中位時間為43(41, 52)d,母乳脂聯素的中位濃度為4 491.7(3 055.4, 6 283.0)pg/mL。婦女產次、分娩孕周對母乳脂聯素濃度存在顯著影響(P均<0.01)。見表1。

表1 研究對象的基本特征[例(%)]

二、研究對象哺乳期膳食質量情況

研究人群哺乳期純能量食物(含酒精飲料、油)、調味品(含鹽、添加糖)、飲用水的日均攝入量較為適宜。谷類、蔬果類、奶類及大豆類、食物種類在哺乳期存在攝入不足的現象。此外,哺乳期動物性食物(含畜禽肉類、魚蝦類、蛋類)存在攝入過量情況。具體而言,畜禽肉類的DBI-16中位分值為1(-1, 4),魚蝦類中位分值為-3(-3,-2),蛋類中位分值為3(1, 4)。哺乳期動物性食物中存在畜禽肉類、蛋類攝入過量,而魚蝦類攝入不足的現象。研究人群哺乳期膳食存在低度膳食失衡的問題,主要表現為低度膳食攝入不足。見表2。

表2 研究人群哺乳期膳食的DBI-16分值情況

由于存在高度膳食問題的人數過少,將其與中度膳食問題進行合并后進行后續分析。僅有15.2%的研究對象哺乳期達到了膳食平衡狀態,哺乳期膳食低度失衡的婦女占60.4%。高達81.1%(219/270)的研究對象哺乳期存在膳食攝入不足的現象,其中46.7%(126/270)表現為低度膳食攝入不足。在攝入過量方面,19.3%(52/270)的研究對象哺乳期存在膳食攝入過量問題,其中膳食低度攝入過量的婦女占15.2%(41/270)。母乳脂聯素濃度在不同HBS分組中差異具有統計學意義(P=0.02)。隨著哺乳期膳食攝入過量問題的加劇,母乳脂聯素濃度呈現微弱的升高趨勢,但差異不具有統計學意義(Ptrend=0.07)。見表3。

表3 研究人群膳食質量分布情況

三、哺乳期膳食質量與母乳脂聯素的回歸分析

采用多重線性回歸分析哺乳期膳食質量與母乳脂聯素濃度的關聯。通過有向無環圖將模型中的調整變量確定為年齡、民族、孕前BMI、產次、分娩孕周、分娩方式、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、哺乳期體力活動水平。見圖1。

圖1 哺乳期膳食質量與母乳脂聯素的有向無環圖

無論是否調整混雜因素,LBS、DQD與母乳脂聯素濃度的關聯差異均不具有統計學意義。在對年齡、民族、孕前BMI、產次、分娩孕周、分娩方式、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、哺乳期體力活動水平等進行調整后,HBS與母乳脂聯素濃度的關聯差異具有統計學意義。控制模型中其他變量后,與不存在膳食攝入過量問題的研究對象相比,中、高度膳食攝入過量的婦女母乳脂聯素的濃度升高(β=0.42,P=0.03)。見表4。

表4 膳食質量與母乳脂聯素:多重線性回歸*

四、敏感性分析

剔除妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓婦女后,剩余212例研究對象。調整年齡、民族、孕前BMI、產次、分娩孕周、分娩方式、哺乳期體力活動水平后,與不存在膳食攝入過量問題的研究對象相比,哺乳期膳食攝入過量的婦女母乳脂聯素的濃度升高(β= 0.46,P= 0.03)。哺乳期膳食攝入不足、膳食失衡對母乳脂聯素濃度仍不存在顯著影響。見表5。

表5 膳食質量與母乳脂聯素的敏感性分析*

討 論

母乳脂聯素對兒童生長發育起著重要作用,但是目前仍未明確母乳脂聯素的影響因素。既往研究提示哺乳期膳食對母乳脂聯素濃度存在影響,但目前仍缺乏哺乳期綜合膳食質量與母乳脂聯素的研究。本研究檢測婦女產后42 d的母乳脂聯素濃度,通過DBI-16評價研究人群哺乳期膳食質量,探討了哺乳期膳食質量與母乳脂聯素濃度的關聯。本研究結果表明,婦女哺乳期以畜禽肉類、蛋類為代表的中度或高度膳食攝入過量與母乳脂聯素濃度增加有關。

母乳被認為是兒童生命早期最為理想的食物,母乳中的營養成分可滿足6月齡以下嬰兒的全部生長發育需要。即使是在母親飲食攝入受限的情況下,母乳中的營養成分也并未發生顯著改變。但是,哺乳期膳食攝入長期受限會導致母體儲備的耗竭,對泌乳量及部分母乳成分產生影響[12]。Essa等[3]對母乳喂養的婦女進行膳食干預,發現蔬果攝入增加與母乳脂聯素含量升高存在關聯。Leghi等[13]對婦女進行膳食干預,減少婦女脂肪和糖的攝入,發現干預后母乳脂聯素的濃度降低。但目前仍缺乏哺乳期綜合膳食質量與母乳脂聯素的研究。

目前,國內外通常使用膳食指數綜合評價人群的膳食情況。作為一種先驗性膳食模式評價方法,膳食指數多基于目標人群特征或健康效益而制定,如根據美國膳食指南制定的健康飲食指數[14]、參考營養與慢性病流行病學研究證據制定的替代健康飲食指數等[15]。由于不同國家的膳食結構及特征有所不同,當使用膳食指數評價膳食質量時應考慮是否符合目標人群膳食特征[16]。與其他評價膳食質量的指數相比,基于中國居民膳食指南指定的DBI-16更符合中國人群膳食結構。由于膳食指南中針對不同能量需要水平建議的平衡膳食模式及食物適宜攝入量覆蓋了2歲兒童以上全人群的能量需要量水平[17],部分研究選擇沿用DBI-16評分標準評價乳母[18]、老年人[19]等特殊人群膳食情況。考慮到哺乳期婦女具有特殊營養需求,部分學者根據哺乳期膳食寶塔對DBI-16的評分標準進行修訂,但不同修訂版本存在較大差異,目前仍未得到廣泛應用[20-21]。

本研究根據不同體力活動水平的哺乳期婦女的能量需要量計算研究人群的DBI-16評分,發現哺乳期以畜禽肉類、蛋類為特征的中度或高度膳食攝入過量與母乳脂聯素濃度升高有關。在本研究中,攝入過量的食物種類主要為富含脂肪的畜禽肉類、蛋類。本研究推測,以蛋肉為主的中度、高度膳食攝入過量可能通過影響研究人群脂肪儲備引起轉運至母乳的脂聯素增加,進而引起母乳脂聯素濃度升高。由于母乳中富含脂質成分,在泌乳過程中,婦女體內脂肪組織動員分解,為母乳合成提供充足的脂質成分[22]。膳食畜禽肉類、蛋類攝入增加可能引起婦女體內脂肪儲備增加,引起泌乳時脂肪動員的相對加強。而脂肪動員的加強可導致經由脂肪組織分泌至體內脂聯素濃度增高,進而影響從血液轉運至母乳中的脂聯素濃度。但由于婦女血液脂聯素只是母乳脂聯素的潛在來源之一[23],其具體機制仍有待深入研究。母乳中的脂聯素對嬰兒生長發育具有重要意義,未來仍需進一步加強母乳脂聯素濃度的影響因素研究。此外,本研究發現研究人群哺乳期存在較為突出的膳食失衡問題。哺乳期膳食對婦女產后恢復與嬰兒營養存在密切關聯,應通過加強營養宣教、提供哺乳期膳食指導等多種方式改善婦女哺乳期膳食質量,進而全面提高母嬰健康水平。

本研究的優勢在于首次采用符合中國人群特征的膳食平衡指數探討了北京地區婦女哺乳期膳食質量對母乳脂聯素濃度的影響,為母乳成分影響因素研究提供了新的科學證據。與既往母乳脂聯素研究相比,本研究樣本量較大,母乳樣本采集時間較為統一,有效避免了泌乳階段造成的干擾。然而,本研究局限性在于膳食數據采用食物頻率調查問卷收集,具有存在回憶偏倚的可能。然而,在缺乏更準確易行的飲食評估方法的情況下,具有簡單、經濟、高效等特點的食物頻率調查問卷仍是評估長期膳食攝入情況的常用工具。此外,基于研究人群招募的限制,仍需進一步開展大規模前瞻性隊列研究驗證哺乳期膳食質量與母乳脂聯素的關聯。

本研究采用膳食平衡指數評價研究人群哺乳期膳食質量,發現哺乳期以畜禽肉類、蛋類為特征的膳食攝入過量與母乳脂聯素濃度升高存在關聯。應通過人群研究與動物實驗繼續探討母乳脂聯素的影響因素,為母乳喂養及生命早期營養的相關研究提供科學依據。