多學科聯(lián)合會診在特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種中的應用

韓英 韋茹 胡丹丹

近年來,在以患者為中心的大趨勢背景下,由于專病化診療模式的局限性,多學科聯(lián)合會診(multidisciplinary team,MDT)已成為當今醫(yī)學界廣泛認可和推廣的診療模式。特殊健康狀態(tài)兒童是指存在基礎疾病或疑似疫苗接種慎用征的兒童。鑒于部分特殊健康狀態(tài)兒童所患基礎疾病的多樣性、復雜性,由此牽涉到多個學科,單獨專科很難全面評估和把握病情。目前,鮮有MDT應用于特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種的報道。本研究通過收集MDT的特殊健康狀態(tài)兒童病種、會診專科、醫(yī)學接種評估建議,并隨訪免疫接種后原發(fā)病轉(zhuǎn)歸及不良反應發(fā)生情況,旨在為特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種的多學科會診管理模式提供參考,將醫(yī)防融合落實于特殊健康狀態(tài)兒童的免疫接種領域。

對象與方法

一、研究對象

以2021年1月至2022年5月,由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心特需人群接種門診醫(yī)學專家發(fā)起組織MDT的34例患兒為研究對象。滿足以下條件:(1)存在基礎疾病或疫苗接種慎用情況的特殊健康狀態(tài)兒童,包括①基礎疾病涉及2個及以上專科的患兒;②病情涉及多系統(tǒng)、多器官需要多個專科聯(lián)合評估的患兒。(2)無法在社區(qū)預防服務中心免疫接種。(3)存在疫苗接種延遲。(4)有免疫接種需求。

二、多學科聯(lián)合會診工作流程

1.組建MDT評估專家組:集兒童保健科、免疫科、遺傳代謝與內(nèi)分泌科、感染科、血液科、心臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科等臨床科室專家,組建中心內(nèi)的免疫接種評估MDT專家隊伍。會診專家要求具有副主任醫(yī)師及以上職稱,通過廣州市預防醫(yī)學會培訓并考試合格,開通MDT權限并具備MDT資質(zhì)。

2.會診前準備:特需人群接種門診專家提出MDT,征求家長意見,填寫“院內(nèi)疑難病例多學科會診知情同意書”。登記醫(yī)生整理相關資料,建立特殊健康狀態(tài)兒童多學科會診登記簿,詳細記錄患兒基本信息、病史、輔助檢查、初步診斷、目前治療等,填寫會診申請單,并通知MDT專家進行聯(lián)合會診,告知家長會診時間。

3.會診時要求:申請會診的醫(yī)生在會診時報告病歷,提出會診目的,家長參與補充患兒相關資料和情況,詳細體格檢查,多學科專家參照傳染性疾病罹患風險和疾病負擔、免疫接種的安全性和有效性集中討論,會診組出具醫(yī)學疫苗接種評估單,并向家長解釋免疫接種具體實施方案。

4.會診后隨訪管理:特需人群接種門診設立安全觀察隨訪表,追蹤隨訪患兒的免疫接種、接種后不良反應發(fā)生情況,以及原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸,并提出醫(yī)學指導建議。

5.統(tǒng)計學處理:數(shù)據(jù)錄入采用EPI data 3.1軟件,使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析。

結(jié) 果

一、一般資料

MDT患兒中男童占52.9%(18/34),女童47.1%(16/34)。主要為1歲以內(nèi)嬰兒和4～6歲兒童,均占32.4%(11/34),其次為1～3歲幼兒,所占比例為29.4%(10/34),7歲及以上所占比例最少,為5.9%(2/34)。

二、病種和疾病診斷分布

MDT會診患兒中11.8%(4/34)有手術干預治療病史,88.2%(30/34)為內(nèi)科疾病。患兒有2種疾病診斷的所占比例最高,為44.1%(15/34),其次是3種、4種疾病診斷,分別為26.5%(9/34)、17.6%(6/34),5種及以上疾病診斷僅占8.8%(3/34)。其中41.2%(14/34)存在染色體異常或基因突變。

三、會診專科情況

特需人群接種門診主任醫(yī)師發(fā)起并主持34次MDT,應邀參與會診的涉及13個臨床專科,會診專家共111人次,參與率為100%。參與會診次數(shù)最多的科室為神經(jīng)內(nèi)科,所占比例為28.6%(22/77),其次為免疫科(26.0%,20/77)、遺傳代謝與內(nèi)分泌科(22.1%,17/77)。

3個臨床專科聯(lián)合會診所占比例最高,為64.7%(22/34),2個、4個臨床專科共同會診的均占14.7%(5/34),5個專科共同參與的占5.9%(2/34)。

四、醫(yī)學接種評估建議

MDT會診后79.4%(27/34)可以實施免疫接種,其中47.1%(16/34)可以按免疫規(guī)劃程序接種疫苗,有1例垂體柄阻斷綜合征患兒應用氫化可的松、左甲狀腺素鈉、生長激素替代治療,MDT會診建議增加:原發(fā)病無免疫接種禁忌證,需注意接種后應激反應不足可能導致腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象,免疫接種后注意患兒應激反應情況,必要時需要增加氫化可的松劑量至替代劑量的2～5倍。32.4%(11/34)接種部分疫苗(見表1),其中72.7%(8/11)按免疫程序種非活疫苗。20.6%(7/34)暫緩免疫接種,5例以發(fā)育落后為主要表現(xiàn),其中3例基因異常,分別為1例廣泛性發(fā)育障礙、頭顱MR見活動性改變,染色體[46,X,inv(Y)(p11.1q11.22)]、基因(SPECC1L)雜合突變患兒;1例腦白質(zhì)病(LAMA2基因雜合變異)患兒,建議完善肌電圖、神經(jīng)傳導速度檢查,動態(tài)復查MRI排除脫髓鞘病變;1例染色體異常[46,XY,der(5)t(5;7)(q35.3;q32)mat]患兒;其中1例多發(fā)性動靜脈瘺介入治療術后(左下肢Park-Weber綜合征)患兒,建議復查顱腦磁共振(既往提示腦室旁腦白質(zhì)軟化,雙側(cè)額葉改變,不排除腦發(fā)育不良),排除神經(jīng)系統(tǒng)無進展性疾病如脫髓鞘、代謝性等病因;其中1例診斷不明,表現(xiàn)為疾病時運動倒退,病后可較快恢復,顱腦磁共振雙側(cè)額頂葉白質(zhì)異常信號,雙側(cè)內(nèi)葉皮質(zhì)下白質(zhì)、側(cè)腦室室管膜下多發(fā)囊腫,建議完善GM1、GM2、Krabb等腦白質(zhì)病變相關酶學檢查。1例視網(wǎng)膜母細胞瘤結(jié)束化療2月患兒,1例異基因造血干細胞移植(幼年型粒—單核細胞白血病)3月患兒。37.04%(10/34)推薦接種滅活流感疫苗和肺炎球菌疫苗,其中6例存在心肺基礎疾病(2例慢性肺部疾病,1例膈疝術后,1例非結(jié)核分支桿菌感染,2例心臟疾患),1例肝臟移植術后,1例脊髓性肌萎縮癥,1例人工耳蝸植入術后,1例慢性腎衰竭透析狀態(tài)。

表1 接種部分疫苗患兒疾病診斷與醫(yī)學評估建議對照表

五、免疫接種和接種后隨訪

34例患兒MDT前累計接種疫苗171劑次,平均5劑次/人,MDT后累計接種255劑次,平均12劑次/人(見表2)。接種后24 h、5 d、15 d、42 d、3 mths由隨訪專員根據(jù)安全觀察隨訪表內(nèi)容(基礎疾病、接種疫苗名稱、接種后是否發(fā)生不良反應、是否按疑似預防接種異常反應上報、不良反應變化情況以及基礎疾病轉(zhuǎn)歸)進行隨訪,累計1 275次,有1例待移植慢性腎衰竭透析狀態(tài)患兒接種麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗當天出現(xiàn)高熱(熱峰39.0℃,為全身不良反應),本例以疑似預防接種異常反應個案上報中國疾病預防控制信息系統(tǒng),經(jīng)降低透析液溫度后患兒熱可退,系一般不良反應,一般不良反應發(fā)生率為0.4%(1/255),無異常反應。100%(27/27)免疫接種后監(jiān)測基礎疾病穩(wěn)定。

表2 MDT患兒免疫接種率與不良反應發(fā)生率

討 論

特殊健康狀態(tài)兒童較普通兒童更易遭受感染[1],通常這類兒童在疫苗接種中屬于慎種人群。國內(nèi)對于特殊健康狀態(tài)兒童的免疫接種尚處于探索階段,研究表明特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種率低,疫苗接種延遲明顯[2]。不同的健康狀態(tài)不能簡單地用單一體征或?qū)挿盒悦枋鲆桓哦?應該針對不同的情況進行具體分析并及時采取免疫接種措施進行保護。

MDT形成于20世紀60年代,其核心理念是以患者為中心[3],涉及多系統(tǒng)多器官疾病時,由不同學科專家共同參與,為患者提供最佳的綜合診療方案,有利于集中優(yōu)勢資源,保障醫(yī)療安全,同時促進學科間的交流與協(xié)作[4]。MDT多用于臨床疾病的診治,鮮有應用于免疫接種的文獻報道。針對特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種,近年來,國內(nèi)專家制定了一些共識,包括2014年免疫異常兒童疫苗接種(上海)專家共識[5]、中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組聯(lián)合《中華兒科雜志》編輯委員會2015年提出的“免疫功能異常患兒的預防接種專家共識(試行稿)”[6]、2018年特殊健康狀態(tài)兒童預防接種(上海、蘇州、杭州)專家共識[7]以及2020年特殊狀態(tài)兒童預防接種(廣東)專家共識[8]。這些共識是在既有原則下,從循證醫(yī)學角度出發(fā),匯總專家們的意見,對特殊健康狀態(tài)兒童的疫苗接種問題進行分析、利弊評價,并提出解決方案或建議。然而,往往是針對一類特殊健康狀態(tài),對于基礎疾病同時涉及多個專科的復雜情況,可以通過多學科平臺,采用“多對一”的診查模式,顯著縮短轉(zhuǎn)診至各個專科評估的時間,避免了醫(yī)師個人的主觀片面性,經(jīng)相關領域?qū)＜矣懻?增加了評估的準確性,結(jié)合各專家意見制定個體化的免疫接種方案,使及時免疫接種/補種成為可能。通過專家介紹免疫接種計劃,從專業(yè)角度解釋該患兒對疫苗可預防疾病的易感性、罹患疫苗可預防疾病的健康危害,從專科角度分析免疫接種后基礎疾病可能的轉(zhuǎn)歸方向、接種后不良反應發(fā)生情況等,實現(xiàn)同家長信息共享,有助于增強他們對于特殊群體免疫接種的信心。本研究通過對34例復雜疾病的特殊健康狀態(tài)兒童組織MDT,為79.4%(27/34)患兒提供免疫接種方案,100%(27/27)按MDT醫(yī)學評估接種建議執(zhí)行,免疫接種依從性好。

MDT模式管理要求建立嚴密的隨訪制度,實現(xiàn)全流程的閉環(huán)管理。對于特殊健康狀態(tài)兒童,疫苗接種的安全性尤為重要,通過主動及被動監(jiān)測不良反應和基礎疾病的轉(zhuǎn)歸,實現(xiàn)對這類兒童的精細化管理和指導。本研究通過對27例特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種后隨訪管理,所有患兒基礎疾病均穩(wěn)定,一般不良反應發(fā)生率為0.4%(1/255),提示這類兒童免疫接種有較好的安全性。

通過MDT在特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種中的應用,整合了多學科會診的醫(yī)學專家,提出了科學的醫(yī)學接種評估建議,制定了最合適特殊健康狀態(tài)兒童的個性化接種方案,提高了疫苗接種率及對可預防疾病的防控水平。