肥胖癥多學科協作診療模式研究進展

伍朝春 黃政德 龐羽 薛麗 劉柏伶

廣西壯族自治區人民醫院1健康管理中心，2針灸科（南寧 530021）

肥胖癥既是一個獨立的慢性疾病，又在2 型糖尿病、心腦血管疾病和多種癌癥的發生發展中擔任重要角色，是我國第六大致死、致殘危險因素［1-2］。由于肥胖癥的病因及發病機制復雜，并發癥諸多，憑單一學科迅速而準確地鑒別肥胖病因并給予針對性治療存在很大困難，在診治過程中往往需要多個專科共同參與。多學科協作（Multi-Disciplinary Team，MDT）模式逐漸成為肥胖癥診療的國際新趨勢［3-4］。但目前肥胖癥MDT 模式尚處于探索階段，對于推行的必要性認識不足，缺乏成熟的運作模式。為此，本文著重對肥胖癥MDT模式的發展概況、推行必要性和運作模式等方面進行綜述，為我國肥胖癥MDT 模式的推廣提供參考。

1 肥胖癥MDT 診療模式的發展概況

MDT 診療模式是由來自不同專科領域的專家組成工作組，針對某一疾病，為患者制定科學、合理、全面的個性化診療方案及提供專業醫療服務的一種衛生服務模式［5］。MDT 模式最早集中應用于腫瘤診療領域。近些年來，MDT 模式已經跨出腫瘤領域，廣泛應用于減重術后、ICU 重癥患者及各類復雜慢病的診治及管理中［6-7］。

相關國際指南均強調了MDT 模式在肥胖癥診治中的重要作用［8-9］。我國肥胖癥MDT 診療模式于2008 年由北京協和醫院率先提出，組建了以胃腸外科、內分泌科、營養科為核心的多學科減重團隊，對接受減重手術的重度肥胖癥進行全程管理［10］。當前，國內許多醫療機構都建立起自己的多學科減重團隊，對肥胖癥及實施減重手術的患者采取MDT 管理模式已成為我國大多數醫院的共識［11］。

2 建立肥胖癥MDT 模式的必要性

2.1 肥胖癥全面評估及綜合診治的需要肥胖癥的發生發展非常復雜，影響因素眾多。根據病因分類，包括原發性、繼發性及單基因缺陷肥胖癥三大類型，其中繼發性肥胖又涉及藥物、庫欣綜合征、下丘腦疾病、性腺功能減退癥、多囊卵巢綜合征等多種病因［12］。而且，肥胖癥患者往往可以造成多個系統靶器官受損。據美國臨床內分泌醫師協會（AACE）2016 年發布的指南顯示，肥胖的合并癥達16 種之多，如代謝綜合征、糖尿病、高血壓病、非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及抑郁癥等［8］。

肥胖癥復雜的病因鏈及諸多并發癥決定了肥胖癥的診治不是單一學科可以解決的事，涉及到多個領域，需要多個學科采取多種手段綜合干預。只有多學科通力協作，才能為不同病因、不同階段、不同合并癥的肥胖患者，提供最佳的診治方案。

2.2 以患者為中心服務理念的要求隨著民眾生活水平及人文素質的提高，對醫療服務的需求也越來越高，不僅體現在診療質量上，也體現在服務流程上。傳統醫療模式對疾病的診治往往局限于單一科室單個醫生的個體經驗，無法提供多方位診療策略，已經不能滿足患者不斷增長的醫療需求。MDT 模式是多個相關學科組成的專家團隊“多對一”為患者提供診療服務，其精髓及核心理念是“以患者為中心”，最大程度地為患者提供合理、有效、便捷的醫療服務，實現患者利益最大化。肥胖患者的體重管理是個連續持久的治療周期，需要高頻次前往醫院就診復診，但在當前疫情防控常態化的環境下，就醫流程較為復雜繁瑣，給肥胖患者帶來了很大的困擾，患者對改善就診體驗有著強烈的需求。肥胖癥MDT 診療模式以患者的需求為導向，多學科團隊在最短時間內提供合理、個性化的診療方案，優化了診療服務流程，減少了患者重復就醫或因不同科室不同意見產生的徘徊，縮短了患者等待時間，降低了醫療費用。而且，MDT 模式充分“授權”肥胖者，培養及發揮其自我管理能力，增強其主動治療的積極性，增加了減重成功率，全方位地促進患者生理-心理-社會健康，更好地踐行“以患者為中心”的醫療服務理念。

2.3 肥胖癥關鍵防控技術突破的需要肥胖癥是一類非常復雜的異質性疾病。目前，醫學界對肥胖癥的認識還沒有達到遏制肥胖癥及其伴發疾病發展的程度。尤其是有些重度肥胖癥患者，并發癥多，采用多種干預手段仍無法成功減重，或者即使體重有所下降但復胖率高，對患者的生存質量造成很大的影響。為了更好地解決國人肥胖癥及其相關慢病防控的難題，需要進行更深入廣泛的科學研究，以促進肥胖癥重大理論的創新和關鍵防控技術的突破。

在多學科協作模式下，相關學科專家從多角度、多方位、多層次針對肥胖防控存在的問題展開學術討論及進行科學研究。多學科交叉融合所形成的綜合性、系統性、滲透性知識可以加速基礎理論研究的進程，加速實現肥胖癥關鍵防控技術的突破和診療方案的優化，進而最大程度地解決肥胖防控問題。

2.4 資源整合和利用的需要肥胖癥治療周期長，資源消耗大。肥胖癥MDT 模式以多學科合作團隊為基礎，團隊成員各有所長，分別對肥胖者的生理、心理、社會健康狀況進行評估，并提出切實可行的措施，避免了單科治療導致的治療不足或過度治療，實現了各科資源的有效整合和利用，提高了診療的效率以及減重效果，使患者獲益最大化［13-14］。

3 肥胖癥多學科團隊的架構及成員職責

3.1 肥胖癥多學科團隊的架構對于肥胖多學科協作團隊的組成，目前國際上尚未形成公認的成員架構。醫療體制不同、醫院級別不同，MDT 團隊成員的構成會有所不同。

歐洲肥胖研究學會2014 年發表聲明，強調了肥胖多學科管理團隊應包括內分泌醫師、營養科醫師、運動專家、外科醫師、心理衛生醫師、社區醫師等［3］。LEDOUX 等［15］為擬行減重手術的肥胖患者組建了包括內分泌醫生、護士、心理咨詢師、運動教練等在內的團隊，為患者施行飲食控制、運動鍛煉、行為調適等多項手段以強化術前體重管理。我國在肥胖多學科團隊建設的探索過程中，逐漸形成了以內分泌醫師、胃腸或代謝外科醫師、心理科醫師、營養師、運動康復師為核心的團隊結構［16-17］。另外，各醫院結合自身特色及專科優勢、肥胖者的病情及需求，納入各臨床專科醫師作為支持團隊成員。

MDT 團隊在為患者提供個性化診療的同時，也應考慮團隊協作的效率，避免時間的消耗及人力資源的浪費。如何優化肥胖MDT 團隊的成員架構以達到診療效果最大化是值得進一步探索的課題。

3.2 肥胖癥多學科團隊的成員職責肥胖癥MDT 診療團隊是一個整體，各學科成員在診療過程中相互信任、有效溝通、高效協作，發揮著各自的重要作用［16，18］。內分泌醫生負責肥胖癥患者的診斷與鑒別診斷，為患者制定減重目標，初步擬定減重措施，適時給予藥物配合治療，對適合施行減重手術的患者開展術前宣教。營養師根據患者營養評估結果制定均衡的營養計劃，并根據肥胖者的感受、飲食偏好和體重變化調整飲食方案。運動康復師負責評估運動風險及運動收益，確定安全運動強度和有效運動強度，制訂科學有效的運動處方。心理醫師負責評估、調整肥胖者的心理狀況及社會行為，對于存在心理問題的患者給予積極的引導、干預，糾正其錯誤的認知，提升減重的信心與依從性，提高減重效果［19］。胃腸外科或代謝外科醫生負責評估患者的減重手術指征，告知減重手術的風險-效益比，制定手術方案，預防與處理圍手術期和術后并發癥，參與術后隨訪與監測。中醫師通過針灸、中藥內服等中醫療法，由內而外調理肥胖人群的偏頗體質，從而達到減重的目的。健康管理師或護理團隊常常作為MDT 團隊協調者，負責組織會議，與醫療小組及患者進行溝通，并對患者施行健康教育，開展隨訪工作等。在MDT 診療過程中，由于患者肥胖的原因、程度、整體健康狀況及需求不同，發揮主導作用的學科也不盡不同。但團隊成員的職責目標是一致的，就是為肥胖癥患者提供安全、有效、可持續的減重方案。

4 肥胖癥MDT 診療的運作模式

在醫療資源相對發達的歐美國家，MDT 模式已經成為疾病診療的主要組成部分。近年來，我國各大醫院也紛紛利用自身資源及學科優勢，探索開展特色化的MDT 運行模式。目前針對肥胖減重的多學科診療也有多種運行模式。

4.1 多學科聯合減重門診北京大學第一醫院陸迪菲等組建的多學科減重門診團隊，每例首診肥胖患者均由內分泌醫師、營養師、運動師等共同評估，并根據評估結果及患者主觀意愿制定個性化的營養處方、運動處方，必要時加用藥物或由團隊的普外科醫師進行代謝手術的評估及處理，經過2 年的隨訪，提示多學科減重門診干預形式對減輕患者體重和維持瘦體重有顯著效果［20］。中山大學附屬三院也由內分泌科牽頭構建了多學科減重門診，為減重患者提供宣教、評估、中西醫結合干預及階段性隨訪等一系列體重管理措施，經過6 個月的隨訪，患者的體質量、糖脂代謝指標、焦慮狀態均有所改善［21］。

通過多學科聯合減重門診，減重患者只需要掛一個號，就能獲得營養、運動、心理等方面的個性化減重方案，避免了在多科室輾轉就診、反復掛號、反復排隊的弊端，實現了一體化診療，一站式服務，最大限度改善了患者的就診體驗，提高了診療的依從性及減重效果。

4.2 多學科聯合會診多學科聯合會診是指由兩個或兩個以上相關專科醫生對患者病情進行綜合分析、共同討論，從而達到明確診斷或為患者選擇最佳治療方案的目的。多學科聯合會診模式有效避免了普通會診學科討論范圍局限，無法為患者提供全面診療策略的弊端，最大程度提高了診療質量［22］。

對于復雜性肥胖癥，通過多學科聯合會診，可盡早明確肥胖的繼發性病因，并給予針對性干預治療，避免患者走彎路。對于伴有多個合并癥或實施多種干預手段均未實現減重的肥胖患者，可通過多學科會診進行全面評估，制定最合理的減重方案。寧夏醫科大學總醫院對1 例BMI 高達54.27 kg/㎡且合并重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、心肺功能異常的重度肥胖患者，采取了“多學科聯合會診-多學科術前綜合評估一胃腸外科手術干預一術后共同隨訪”的MDT 診治模式，取得了滿意療效［23］。

4.3 多學科聯合隨訪對于肥胖癥患者而言，無論采用何種手段減重，進行隨訪都是關鍵環節。尤其在進行減重手術后，良好的隨訪是減少術后并發癥、保證手術療效、防止復胖的關鍵。國際指南明確指出［24］，減重術后應組建包括外科醫生、內分泌醫師、營養師、心理學家和社會工作者的多學科團隊進行術后隨訪，以確保肥胖病人減重術后的長期醫療照護。

GONTRAND 等［25］對施行不同類型內鏡減重手術的962 例肥胖患者進行了1 年的隨訪，研究結果提示：決定體質量減輕程度的因素更多地是對MDT 隨訪的依從性，而不是手術類型。楊寧琍等［26］研究顯示，MDT 隨訪模式在降低患者減重術后不良反應、增加術后體質量減少率及提高患者滿意度方面，較傳統減重隨訪模式有較明顯的優勢。MDT 隨訪形式，讓單次隨訪的臨床價值得到充分提高，在很大程度上提高了隨訪效率，保證了患者長期診治的持續性和整體性。

4.4 融入互聯網信息化技術的多學科協作體重管理大部分肥胖患者離開醫院脫離醫護人員的管理后自我管理能力及執行力均不足，嚴重影響了減重效果。隨著“互聯網＋”醫療健康概念的提出，其便捷、高效的管理方式突破了醫療資源、時間、空間限制，為肥胖患者的體重管理提供了新思路。互聯網信息化技術為多學科減重團隊和肥胖者提供了實時信息交流和個體化指導的平臺，保證了信息的暢通和及時回應，促進了多學科團隊之間的有效協作及醫患之間的良好溝通。

南京鼓樓醫院申請的專利“多學科干預肥胖的健康管理方法”于2018 年正式公布，該專利的核心是依托信息化手段及網絡云平臺，整合了由內分泌科、健康管理中心、心理科、普外科醫護人員組成的多學科資源，實現了從院內到院外、科室與科室之間、醫護人員與肥胖者之間的溝通以及信息的對接，為肥胖者提供高效的減重方案。筆者所在的醫院也在致力為超重/肥胖及伴有合并癥的體檢人群搭建集篩查、治療、隨訪為一體的“一站式”多學科協作健康管理平臺，多學科專家團隊為肥胖者提供線上線下、院內院外全流程高效便捷的體重管理服務，目前已管理、診治肥胖人群1 000余人次，獲得了良好的社會效益和經濟效益。

融入互聯網信息化技術的多學科協作體重管理模式，通過“三師共管”（臨床醫師、營養師、運動指導師），線上線下相結合的形式，更有效地提高肥胖者的參與度，提升患者歸屬感，增加依從性，同時也讓肥胖癥的診療及管理在高效、高質量的軌道上良性運行，從而達到持續減重及有效改善身體狀況的效果。

5 肥胖癥MDT 診療模式存在的問題

針對肥胖癥實施MDT 診療及管理這一理念已被國內諸多醫療機構廣泛接受，但由于受缺少收費標準、缺乏專職人員管理、欠缺評價體系及激勵機制等多種因素的影響，目前在實踐過程中仍存在不少障礙［17］。

5.1 缺乏收費標準有學者研究發現，阻礙MDT診療的首要原因是收費標準的缺乏［27］。目前我國尚未將MDT 診療項目納入國家基本醫療保險，肥胖MDT 診療項目沒有明確的收費標準。由于缺乏統一的收費標準，導致各大醫院收費不一致。定價過高會對患者造成一定的經濟負擔，消減了患者及家屬主動參與MDT 診療的積極性；定價過低難以體現多學科專家的服務與技術付出，這也在一定程度上限制了團隊成員的主觀能動性。只有制定了合理的收費標準，才能體現MDT 診療服務的價值，保證協作團隊高效優質的診療質量，促進肥胖MDT 診療模式的健康發展。

5.2 缺乏專職人員管理肥胖MDT 團隊大多未設立專職崗位，MDT 成員除了承擔團隊工作，還要承擔專科本身工作，工作任務較為繁重，跨時間和空間的工作使得成員無論從精力、時間還是個人意愿上，都無法給予MDT 診療更多的關注，最終導致協作不足，影響整個團隊的工作效率。如何建立完善的機制，加強和協調MDT 成員間的協作，是下一步研究的方向。

5.3 欠缺評價標準及激勵機制現階段國內外對肥胖MDT 評價體系的研究比較匱乏。由于MDT實施效果的評價標準未達成共識，有效的激勵機制也尚未形成，導致肥胖MDT 診療的開展流于形式，得不到實質性的推進。醫院應制訂MDT 診療模式的評價標準及完善考核激勵機制，合理評估MDT 團隊中各學科以及每個成員的團隊貢獻度，以利益激勵、目標激勵、信任激勵等為一體提高團隊成員參與MDT 診療的積極性，減少因利益分配不均、激勵不充分帶來的負面影響。

綜上所述，肥胖癥的多學科協作診療模式可以最大限度地發揮各學科優勢，在提高肥胖癥及其伴發疾病的診治效果、改善患者就醫體驗、整合醫療資源、提升醫療綜合水平等方面優勢突出，是值得在肥胖癥診治中進行推廣的服務模式。但我國肥胖癥MDT 診療模式目前尚處于探索階段，在實施過程中仍存在一些問題和阻力，有待在實踐中不斷發展完善，以期讓肥胖癥多學科協作真正取得1 + 1＞2 的效果，造福肥胖者，降低我國肥胖癥及相關慢病的防控成本，最終實現“多方共贏”。