經尿道輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術對2.0～2.5 cm 腎結石患者結石清除率及應激反應的影響

賴慶權，莊海南，曾貽彬，何杰彬

泉州東南醫院 （福建泉州 362000）

腎結石為泌尿系統常見病、多發病，好發于男性青壯年人群。結石大小不同，臨床表現亦不同。直徑＜2.0 cm 的結石落入輸尿管引起梗阻后可出現劇烈絞痛感；直徑≥2.5 cm 的結石可引發腰部酸脹，并伴隱痛或鈍痛，嚴重影響患者日常生活[1]。手術是臨床治療腎結石患者的有效方法，以經尿道輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）及經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）最為常見[2-3]。目前，臨床對上述兩種術式的研究大多集中于療效。鑒于此，本研究探討FURL 與PCNL 對2.0～2.5 cm 腎結石患者結石清除率及應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月至2022 年9 月我院收治的82 例腎結石患者作為研究對象，根據術式不同分為FURL 組與PCNL 組，每組41 例。FURL 組男25 例，女16 例；年齡24～58 歲，平均（42.15±4.62）歲；結石直徑2.0～2.5 cm，平均（1.85±0.42）cm。PCNL 組男27 例，女14 例；年齡25～60 歲，平均（43.02±4.68）歲；結石直徑2.0～2.5 cm，平均（1.88±0.46）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審批，患者均已簽署知情同意書。

納入標準：符合腎結石[4]相關診斷標準；均為單發結石，結石直徑2.0～2.5 cm；均符合相關手術適應證。排除標準：伴腎功能障礙及解剖結構異常；術前合并急慢性感染；合并泌尿系統腫瘤疾病；合并輸尿管結石及膀胱結石；合并嚴重臟器功能障礙。

1.2 方法

FURL 組：患者取膀胱截石位，實施硬膜外麻醉或全身麻醉；在直視下將輸尿管硬鏡插入膀胱，在輸尿管內放置斑馬導絲后，退出硬鏡，在導絲引導下將軟鏡置入患側輸尿管，探及腎盂（若術中發現輸尿管或開口狹窄，可先預留F5-6 雙J 管，于1～2 周后行FURL）后留置0.032 英寸斑馬導絲，沿導絲置入F12-14輸尿管軟鏡負壓吸引鞘至腎盂，在探查到結石后使用200 μm 鈥激光光纖碎石，隨后用套石網籃取出較大的碎石；術畢，經導絲放置F5-7 雙J 導管進行內引流，留置導尿管。

PCNL 組：實施全身麻醉，取截石位，建立人工腎積水后患者取俯臥位，墊高腰部，在B 超引導下明確腎結石位置，經皮腎穿刺入腎盞內，將穿刺通道擴張至F16-18，經皮腎鏡碎石通道置入腎鏡，使用瑞士第五代氣壓彈道聯合超聲碎石系統或鈥激光碎石，擊碎后吸出碎石，常規留置雙J 導管和腎造瘺管。

術后2～4 周，兩組均行腹部影像檢查，在明確結石清除后可拔除雙J 導管。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間。（2）應激反應指標：分別于術前及術后24、48 h 抽取患者空腹靜脈血3 ml，離心（轉速為3 000 r/min，時間為10 min，離心半徑為10 cm）后取血清，檢測血清皮質醇（采用放射免疫法）及去甲腎上腺素（采用化學發光法）水平。（3）結石清除率：術后CT、B 超等影像檢查未見明顯殘留結石，或殘留結石直徑≤2 mm則為結石清除成功。（4）術后并發癥：記錄兩組腎絞痛、嚴重血尿、發熱等術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

FURL 組手術時間長于PCNL 組，術中出血量少于PCNL 組，術后住院時間短于PCNL 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標（±s）

表1 兩組手術相關指標（±s）

注：FURL 為經尿道輸尿管軟鏡碎石術，PCNL 為經皮腎鏡碎石術

術后住院時間（d）FURL 組 41 68.48±8.46 9.25±4.62 3.16±1.25 PCNL 組 41 57.74±7.28 43.65±8.75 5.86±1.68 t 6.162 22.261 8.256 P 0.000 0.000 0.000組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）

2.2 應激反應指標

術后24、48 h，兩組血清皮質醇及去甲腎上腺素水平均高于術前，但FURL 組均低于PCNL 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應激反應指標比較（±s）

表2 兩組應激反應指標比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；FURL 為經尿道輸尿管軟鏡碎石術，PCNL 為經皮腎鏡碎石術

組別 例數 皮質醇（nmol/L）術前 術后24 h 術后48 h FURL 組 41 93.65±10.25 125.64±14.58a 108.65±12.85a PCNL 組 41 94.25±10.34 152.71±17.58a 124.58±15.43a t 0.264 7.859 5.080 P 0.793 0.000 0.000組別 例數 去甲腎上腺素（ng/ml）術前 術后24 h 術后48 h FURL 組 41 197.58±18.64 257.58±21.25a 225.68±19.46a PCNL 組 41 201.86±19.43 276.45±28.97a 243.58±24.35a t 1.018 3.363 3.677 P 0.312 0.000 0.000

2.3 結石清除率及術后并發癥

FURL 組結石清除率為75.61%，低于PCNL 組的92.68%，差異有統計學意義（χ2=4.479，P＜0.05）。FURL 組術后并發癥發生率低于PCNL 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

目前，手術是治療腎結石患者的主要方法。傳統碎石術結石清除率高，但創傷大，造成的應激損傷嚴重，術后并發癥風險較高，影響術后康復[5]。近年來，微創技術因具有創傷小、易恢復的優點逐漸被應用于腎結石治療中[6]。

FURL 與PCNL 是治療腎結石常用的兩種微創術式，在臨床應用中均具有良好效果，但各有利弊。FURL 使用的軟鏡具有較高分辨力，術中可獲得清晰的手術視野；同時，還可輔助及主動彎曲，使刀光纖維彎曲度達到280°。因此，該方法可充分探查到結石位置，配以鈥激光光纖的高柔軟性及較強的碎石能力，可精準定位結石部位，均勻粉碎結石，提高碎石效果[7-8]。PCNL 則是在超聲引導下進行定位穿刺，明確結石位置及大小，設計穿刺路線，利用激光碎石并取出，具有較高的結石清除率，常用于治療直徑較大的腎結石[9]。

本研究結果顯示，FURL 組手術時間長于PCNL 組，術中出血量少于PCNL 組，術后住院時間短于PCNL 組，術后并發癥發生率及結石清除率均低于PCNL 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其原因為，FURL 術中無需經腎穿刺，而是利用人體自然通道進入腎臟各部位取石，對組織造成的損傷小，故術中出血量較少，術后恢復更快，住院時間短，但該術式碎石經尿道排出，針對較大的碎石排石難度較大，可能存在結石殘留情況[10]。而PCNL 經腎穿刺后取石，雖創傷較大，術中出血量多，術后機體功能恢復緩慢，但該術式利用B 超提前定位結石，且取石不受泌尿系統的影響，可取出較大結石，故對直徑2.0 ～2.5 cm 結石的清除率更高[11]。

微創手術具有一定創傷性，術中易造成應激損傷，而應激激素是臨床評估機體應激狀況的重要指標。去甲腎上腺素從化學結構上可歸屬為兒茶酚胺，是腎上腺素去掉N-甲基后形成的一種神經遞質，主要由腎上腺髓質合成及分泌而來[12]。皮質醇是一種腎上腺皮質激素，主要在腎上腺皮質中提取，其對機體應激狀況尤其敏感，外部或內部刺激均可促進皮質醇釋放，刺激強度越大，時間越長，皮質醇分泌越多[13]。本研究結果還顯示，術后24、48 h，FURL 組血清皮質醇、去甲腎上腺素水平均低于PCNL 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。考慮可能因FURL 是經輸尿管自然通道進入實施碎石、取石，對機體造成的創傷較小，而PCNL 在超聲引導下穿刺至腎盂取石，對機體造成的創傷更大，應激反應更強烈[3]。

綜上所述，與PCNL比較，FURL對2.0～2.5 cm腎結石的清除率略低，但其應激反應小，術中出血量少，更利于患者術后恢復，縮短住院時間。