膽紅素與行瓣膜置換術(shù)后老年患者預(yù)后的相關(guān)性

盧沛珊，陳穎，廖游玩，謝銀均

廣東省人民醫(yī)院 （廣東廣州 510000）

瓣膜性心臟病是臨床常見(jiàn)的心臟疾病之一，以心臟瓣膜損傷為主要表現(xiàn)。我國(guó)瓣膜性心臟病發(fā)病率為3.8%，以風(fēng)濕性心臟病、退行性瓣膜病引起的瓣膜損害多見(jiàn)[1]。老年人為瓣膜性心臟病的主要發(fā)病人群。瓣膜性心臟病對(duì)老年人的健康造成威脅的同時(shí)也對(duì)社會(huì)醫(yī)療形成巨大負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，體外循環(huán)下的心臟瓣膜手術(shù)也逐漸被證實(shí)為治療瓣膜性心臟病的有效方法[2]。膽紅素為肝臟代謝的產(chǎn)物，高膽紅素血癥可反映肝臟功能受損程度。有研究報(bào)告了心臟手術(shù)后早期高膽紅素血癥的發(fā)病率為10%～40%[3-4]。盡管體外循環(huán)策略對(duì)患者的狀況有顯著改善作用，但術(shù)后高膽紅素血癥仍然是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題[5]。研究表明，心臟手術(shù)圍手術(shù)期高膽紅素血癥可導(dǎo)致患者發(fā)病率和病死率升高，進(jìn)展至急性肝衰竭后病死率可高達(dá)50%[6]。然而，目前國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)對(duì)于高膽紅素血癥與瓣膜置換術(shù)后老年患者預(yù)后相關(guān)性的報(bào)道。本研究分析行瓣膜置換術(shù)后老年患者膽紅素與其預(yù)后的相關(guān)性，以期為更好地指導(dǎo)臨床管理和改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2022 年6 月我院收治的1 750 例風(fēng)濕性心臟病患者的臨床資料。男576 例，女1 174 例；年齡52～86 歲，平均（67±12）歲。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者家屬均已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：老年瓣膜性心臟病；完成心瓣膜置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；合并惡性腫瘤；合并肝、膽、胰等疾病。

1.2 分組

按照分層研究的方法，以患者直接膽紅素中位數(shù)及四分位數(shù)4.70（3.85，6.10）為界值將患者分為4 組（Q1 組＜3.85 μmol/L、3.85 μmol/L ≤Q2 組≤4.70 μmol/L、4.70 μmol/L＜Q3 組≤6.10 μmol/L、Q4 組＞6.10 μmol/L），每組患者人數(shù)分別為435、437、440、438 例。

1.3 資料收集

收集患者臨床資料[性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史及美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（American New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)、血常規(guī)（血紅蛋白、肌酐、C-反應(yīng)蛋白）、肝功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽固醇、直接膽紅素、總膽紅素）]及超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)（三尖瓣反流、肺動(dòng)脈收縮壓、左室射血分?jǐn)?shù)）。記錄患者手術(shù)類(lèi)型及住院期間不良事件（透析、卒中及病死）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

收集患者1 750 例，其中男576 例，女1 174 例，每組女性占比均高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同組間高血壓、糖尿病情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患者擇期行人工心臟瓣膜置換術(shù)，其中二尖瓣置換術(shù)1 665 例、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)718 例、三尖瓣置換術(shù)1 364 例及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)84 例，見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 不同組間心功能比較

隨直接膽紅素水平升高，不同組間NYHA Ⅲ或Ⅳ級(jí)患者占比逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨直接膽紅素水平升高，超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示患者的三尖瓣反流占比逐漸增大、肺動(dòng)脈收縮壓逐漸升高、左室射血分?jǐn)?shù)逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同組間心功能比較

2.3 不同組間血常規(guī)及肝功能指標(biāo)比較

不同組間患者血常規(guī)（血紅蛋白、肌酐、C-反應(yīng)蛋白）及肝功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽固醇、直接膽紅素、總膽紅素）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中總膽固醇水平隨直接膽紅素水平升高而降低，總膽紅素水平隨直接膽紅素水平升高而升高，見(jiàn)表3。

表3 不同組間血常規(guī)及肝功能指標(biāo)比較

2.4 不同組間住院期間不良事件發(fā)生情況比較

Q1、Q2、Q3、Q4 組透析患者數(shù)分別為8、10、9、20 例，卒中患者數(shù)分別為4、6、3、11 例，病死患者數(shù)分別為11、11、16、33 例；患者直接膽紅素水平升高與卒中的發(fā)生并無(wú)關(guān)系，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；當(dāng)患者的直接膽紅素水平超過(guò)6.10 μmol/L 時(shí)患者發(fā)生透析及病死的比例明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同組間住院期間不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

瓣膜性心臟病是臨床常見(jiàn)的心臟病，多種因素均可引起心臟瓣膜出現(xiàn)病變，導(dǎo)致心臟瓣膜的永久性損傷，影響心臟正常血流，進(jìn)一步造成心臟功能指標(biāo)的異常[7]。老年瓣膜性心臟病患者一般具有較長(zhǎng)的臨床病史，大多合并心血管事件相關(guān)危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重時(shí)可造成較重心肌損害，進(jìn)而繼發(fā)多個(gè)臟器功能受損，導(dǎo)致全身免疫系統(tǒng)功能及營(yíng)養(yǎng)狀況低下，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并嚴(yán)重影響術(shù)后預(yù)后狀況[8]。研究表明，術(shù)后高膽紅素血癥可使行心臟瓣膜置換術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高，嚴(yán)重的術(shù)后高膽紅素血癥患者的病死率高達(dá)25%[9-11]。

體內(nèi)紅細(xì)胞經(jīng)過(guò)肝臟代謝和轉(zhuǎn)化后最終產(chǎn)生血清膽紅素，因此，血清膽紅素水平可在一定程度上反映肝臟功能變化[12-14]。術(shù)后高膽紅素血癥可能與患者肝功能受損相關(guān)，衰老紅細(xì)胞代謝速度變緩，從而導(dǎo)致高膽紅素血癥發(fā)生。而高膽紅素血癥的持續(xù)時(shí)間也可間接反應(yīng)患者肝功能受損的嚴(yán)重程度，其水平持續(xù)上升可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果一致[12-14]。術(shù)后膽紅素水平的速升速降可反映術(shù)中體外循環(huán)的短暫損害，而膽紅素水平延遲升高或持續(xù)性升高可能是由于持續(xù)性心力衰竭或敗血癥引起的肝功能障礙的結(jié)果[15]。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)直接膽紅素水平＞6.10 μmol/L 時(shí)，患者透析及病死率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，首先，肝臟分泌并排泄膽紅素，圍手術(shù)期高膽紅素血癥反映了肝功能損傷的情況[16]；其次，膽紅素屬于抗氧化劑，可抑制體內(nèi)多種氧化反應(yīng)，體內(nèi)代謝由此發(fā)生異常改變，導(dǎo)致身體免疫力低下等情況發(fā)生。作為一種人體代謝產(chǎn)物，膽紅素具有一定神經(jīng)毒性，其水平持續(xù)性升高可對(duì)大腦神經(jīng)造成不可逆損傷。目前，肝功能損害是心臟手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為圍手術(shù)期高膽紅素血癥的發(fā)生。因此，心臟手術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的膽紅素具有重要意義。對(duì)于持續(xù)性高膽紅素血癥患者可在必要時(shí)進(jìn)行血液透析，以減輕臨床癥狀。臨床實(shí)踐中有效降低膽紅素水平，有助于降低心臟手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，膽紅素水平升高影響行瓣膜置換術(shù)后老年患者預(yù)后，直接膽紅素水平過(guò)高是相關(guān)危險(xiǎn)因素。