達芬奇機器人手術的手術室護理策略

錢瑛，姚文亞，韓靜紅（通信作者）

無錫市人民醫院 （江蘇無錫 214063）

作為目前微創外科的前沿科技，達芬奇手術機器人逐漸被社會接受和認可，在復雜外科手術中發揮著重要作用[1]。達芬奇手術機器人是唯一經美國FDA 認證的用于臨床的外科操作手術系統，是集機器人技術、計算機技術、數字圖像處理技術、微電機系統、數字傳感器技術、生物制造與臨床技術于一體的新興多學科交叉技術[2]。達芬奇手術機器人配備了靈活的帶關節的機械臂，采用了最先進的機器人技術，具有延伸外科醫師眼、手功能的作用，可解決外科手術中存在的精度不足、切口較大、操作疲勞等問題。達芬奇手術機器人擁有可放大10 倍的裸眼3D 高清視野，能使操作更為精準。系統擁有7 個自由度的機械臂，可完全重現并超越人手的活動范圍，在狹窄解剖區域中比人手更靈活，在腫瘤切除和淋巴清掃方面更是表現出無可比擬的優勢。近年來，國內醫療機構中達芬奇手術機器人裝機數量逐漸增多。然而護理人員對機器人手術系統的配合經驗不足及醫護人員理論知識的缺乏，增加了機器人手術的應用難度[3]。目前，手術機器人的培訓主要集中于術者和助手[4-5]，針對手術室護理人員的培訓較少，尤其在空間布局、耗材管理、器械配置等方面基本未涉及。我院于2019 年底引進了第四代達芬奇Xi 手術機器人，針對護理經驗較少的困局，采取邊摸索邊實踐邊改進的方法，經過普外科、泌尿科、婦產科、胸外科兩年的臨床應用，順利完成機器人手術1 000 余臺。我院在臨床實踐中不斷探索總結經驗，改進手術配合流程，制訂相關規章制度，逐漸掌握了機器使用情況，增加了手術安全性[6]。本研究總結我院使用第四代達芬奇手術機器人兩年多的工作經驗，以期為同行提供參考，使微創和精準的當代外科理念得以落實[7]。

1 護理人員籌備

所有參與達芬奇機器人手術的護理人員必須是經過培訓且有3 年以上外科直視手術與腔鏡手術配合經驗的護理人員。由于國內達芬奇機器人培訓基地僅限北京、上海、南京，且名額較少、培訓時間短，隨醫師組參與培訓的手術護理人員根本無法滿足臨床需求。隨著各科陸續開始開展機器人手術，手術護理人員不足與日趨增多的手術量之間的矛盾愈發激烈?？苾仍O立機器人小組，設組長1 名，組員15 名。由各護理專科分別挑選3～4 人組成。組內人員的專項培訓由機器人公司提供技術指導，針對手術室護理人員召開專項培訓班，現場教學。針對護理人員的培訓內容具體如下。（1）機器人認知：認知內容主要包括機器介紹，各控制按鈕的作用，主刀控制臺、床旁機械臂、成像系統3 大組件的移動，各纜線正確連接，開關機，不同顏色電源燈的意義等。（2）熟悉床旁機械臂：針對不同手術及患者體位選擇對應的模式，熟悉機械臂上的按鈕（器械離合、通道離合等按鈕），做到正確、快速移動并調整好機械臂位置，熟練掌握穿刺器與機械臂的對接與松解，器械與機械臂的安裝和取出，器械的更換，掌握無菌臂套的安裝與拆卸。（3）應急情況處理：主要包括術中機器報警處理、術中緊急中轉處理、掌握器械故障時緊急扳手的使用等。（4）熟悉各操作器械的名稱及用途。護理人員經?？评碚撝R與實踐技術操作考核合格后方可上崗。機器人手術小組人員增加后可根據手術量合理安排人員，避免影響科內其他手術開展的同時保證護理人員合理休息。

2 空間布局

合理的空間布局和各線路的妥善管理可減輕護理工作量，提高工作效率，同時能夠提升手術醫師、麻醉醫師和護理人員之間的配合水平[8-9]。達芬奇第四代Xi 手術機器人體積龐大，由醫師操作臺、床旁機械手、影像處理系統3 部分組成，與達芬奇第三代Si 手術機器人比較，其床旁機械手為懸吊式手臂，結構更簡單，動作更靈活[10-11]。根據我院手術間內空間布局，將手術機器人定點放置，即影像處理系統固定放置于手術床尾側，手術醫師操作平臺置于無菌區以外的手術床左前方，床旁機械操作平臺置于手術床左側。手術室入口位于床右側，定位放置后不影響手術推車移動。同時患者及主要設備均位于主刀醫師右前方區域，便于其觀察手術室環境，有利于人員之間交流[12]。

醫師操作臺、床旁機械手、影像處理系統3 部分之間依靠兩根光纜傳輸數據，反復拔插會影響其使用壽命[13]。定點放置后，用埋線槽將2 根光纜線包裹固定于手術床左側的地面上，避免手術室人員踩踏。當手術醫師助手站位于床旁機械手同側時，巡回護理人員可啟動機械手吊臂的微調功能，將操作吊臂向外延長30 cm，使床旁機械手的基座盡量遠離助手，以免干擾助手術中操作。為了保證助手獲取清晰的手術視野，定制了可移動分屏器，通過數據線與影像車連接，可圍繞手術床360°移動?？臻g布局見圖1。

圖1 空間布局

3 器械管理

3.1 手術器械整合

起初我院根據各專科特點配置手術器械，所有機器人操作鉗（10 余種）均采取單獨紙塑包裝，成本高、占用空間大，洗手護理人員準備器械過程復雜。經過一段時間運行，我們發現各?？乒灿妙l率最高的機器人操作鉗是單極電剪、有孔雙極鑷、CADIERE 鑷。對此，我們優化了手術器械配置，購買了超長硬質容器盒，將3 種常用機器人操作器械和腹腔鏡常規用器械（如腸鉗、威克結扎鎖鉗、單雙極電凝線、氣腹管、吸引頭、腔鏡剪刀、腔鏡腸鉗、腔鏡血管鉗等）整合為機器人專用器械包，見圖2。將4 個8 mm 機器人專用金屬曲羅卡、鈍頭閉孔器、氣腹針、鋼尺、7 號刀柄整合為機器人曲羅卡包，見圖3。將機器人手術器械合理放置，避免了損壞。其余特殊的機器人操作器械采用單獨紙塑包裝，根據手術需要拆取。整合后每臺機器人手術只需準備開腹基本包、機器人專用器械包和曲羅卡包即可完成手術器械準備，簡化了護理人員工作流程，大大縮短了物品準備時間，提高了工作效率。

圖2 機器人專用器械包

圖3 機器人曲羅卡包

3.2 手術器械使用

在機器人手術中，部分手術無需同時使用4 個機械臂，例如腎部分切除、腎盂輸尿管成型、腎上腺腫瘤切除、卵巢手術等。機械臂的臂套配件價格昂貴且不能復用。將不用的1 個機械臂收起，以1 只120 cm×100 cm 無菌顯微鏡套代替專用臂套，套起機械臂收口在最頂端保持表面無菌，在保證無菌原則的同時節約時間和經濟成本。由于機器人占用了手術間較大空間，手術間人員走動易污染無菌臂套。洗手護理人員提前上臺遵循無菌原則從一側開始裝無菌臂套，安裝完成后將機械臂收攏，以1 條無菌中單橫向包裹無菌臂套。在與機器對接前去除無菌中單，避免人員走動時污染臂套，減少不必要的浪費。臨床腹腔鏡手術采用傳統手術鋪巾系統，由于術者特殊站位及手術床位置調節，鋪巾后的手術無菌區域易被破壞和污染。手術鋪巾樣式單一，無法滿足臨床需要[14]。全身麻醉手術中麻醉醫師應定期掀開無菌單觀察手術患者頭面部及氣管導管的狀況，易污染無菌臂和手術敷料。使用傳統的麻醉頭架進行分隔，開展上腹部手術時，機械臂易與頭架碰撞，因達芬奇手術機器人無壓力報警，所以存在損壞機械臂或頭架的可能，甚至存在損傷患者頭面部的潛在風險。因此，我們在手術鋪單后于患者頸部上方使用中單鋪設1 個無菌圍簾代替麻醉頭架，布巾鉗勿夾住管道或患者皮膚，固定于患者頸部位置，進行麻醉區域與手術區域的間隔，保證手術區域的無菌，降低上述風險，見圖4。

圖4 無菌圍簾布置

3.3 手術器械術后清洗

機器人手術中操作鉗的更換頻率不高，常規手術通常使用3～4 把操作鉗。操作鉗管腔狹長，做工精細，軸節多。手術結束后操作鉗齒縫內附著焦痂較多。達芬奇機器人及其手術使用的器械清洗步驟復雜且成本高昂[15-16]。我院的清洗經驗是：（1）機器人操作器械取下后，先擦去明顯的焦痂和血跡，隨后使用濕紗布包裹操作鉗頭部，防止血液干涸增加清洗難度；（2）手術結束后，于處置室專用水池用高壓水槍分別沖洗操作鉗基座口1、2，直至流出的水清澈無血跡，張開鉗口使用流動水沖洗，輔以軟毛刷刷洗，將齒縫里的血液、焦痂、肉眼可見的污物全部清洗干凈，然后使用注射器抽取15 ml 酶洗液注入沖洗基座，最后放入專用器械盒下送供應室由專人進一步精洗；（3）除超聲刀外，機器人操作器械均為計命器械，只能用10 次；（4）陽性患者的手術器械需使用酸化水浸泡消毒處理，對器械內部的金屬有一定腐蝕作用；（5）將剩余1 次使用命數的器械單獨包裝消毒供陽性患者使用。陽性手術結束后，機器人操作器械直接銷毀處理，縮短陽性患者器械處理時間，避免交叉感染的可能。

4 手術管理技巧

良好的手術配合是手術成功的有效保障，機器人手術中常發生機械臂運作互相干擾，這與手術醫師動作幅度大、機械臂未擺好位置有關。當機械臂對接曲羅卡后提示進入“targeting”階段時，調整大臂的縱軸與十字星定向激光器縱軸方向平行，其余3 個臂與鏡頭臂保持一拳距離[17]。如此，機械臂得以舒展，術中不易發生碰撞。建立每日巡視登記本，記錄床旁機械手的鋰電池是否處于充電狀態，機械臂防塵套是否在位，床旁機械手是否在指定機位。操作器械上臂之前與手術醫師反復確認，無誤后安裝，避免無效激發。手術結束時，洗手護理人員、巡回護理人員共同檢查操作器械的完整性，將鉗口張開，正反方向活動軸節，檢查纜線有無斷裂，鉗口有無破裂，小螺釘是否在位。操作器械出現紅點并非其達到壽命的唯一指示，應以成像系統顯示器上參考信息為準。每件機器人操作器械都有唯一編碼，建立使用登記表，詳細記錄每個患者基本信息、使用器械、器械編碼、剩余次數，做到登記與實際使用相符，與手術收費相符，可追蹤溯源，有據可查。與上一班人員認真核對每次登記使用情況，保證不漏記。建立操作鉗入庫出庫登記表，專人負責，每周清點。根據手術量合理制定庫存基數，做月計劃，按計劃申領，不壓庫存也不影響臨床使用。

5 小結

達芬奇手術機器人顛覆了傳統的手術方式，高清三維視野配合高自由度可轉腕器械，自動濾除人手顫抖的功能跨越更多的手術禁區，是外科未來的發展方向[18-20]。機器人手術使醫護合作模式發生了全新改變，從執行醫囑的參與型，到主動加入的合作型，醫護團隊密切配合，通力協作。因機器人手術器械造價昂貴，操作模式有別于傳統腔鏡手術，為醫護人員帶來了新視野、新角度、新技術，也增加了護理人員學習新技能的壓力。壓力源為護理工作內容增加，現有知識不能滿足手術需要。開展機器人手術需掌握器械準備、空間布局及耗材管理方法。快速更新的外科設備要求?？谱o理人員不斷學習以滿足臨床工作需要。我院使用達芬奇第四代Xi 手術機器人兩年多以來，經過手術團隊建設，醫護互相扶持，手術默契配合，各專科機器人手術都得以順利開展，希望這些配合經驗可以為新開展機器人手術的同行提供借鑒，對工作有所裨益。