程序性死亡受體1/ 程序性死亡配體1 免疫抑制劑聯合化療治療晚期轉移性三陰性乳腺癌的療效

錢鈺婷，夏俊賢（通信作者），李夢君

1 暨南大學 （廣東廣州 510632）；2 暨南大學第二臨床醫學院 （廣東深圳 518020）

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）發病率占全部乳腺癌的15%～20%，因極具侵襲性且缺乏有效的靶向治療方案，其預后不良[1]，因此，亟需更有效的治療方法。TNBC 具有高腫瘤浸潤淋巴細胞和細胞程序性死亡-配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1）水平表達，因此，程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）/PD-L1 抑制劑的免疫治療成為TNBC 患者的治療方法[2-3]。有研究表明，PD-1 抑制劑（帕博利珠單抗）和PD-L1 抑制劑（阿特珠單抗）在轉移性三陰乳腺癌（metastatic triplenegative breast cancer，mTNBC）中顯示出較好效果[4]。然 而，IMPassion 131 試 驗 在mTNBC 中 得出陰性結果[5]。所以，本研究主要分析PD-1/PDL1 免疫抑制劑在mTNBC 中的總體療效并進行亞組分析。

1 對象與方法

本研究依據系統回顧和薈萃分析的首選報告項目（PRISMA）的2020 年更新版指南[6]進行。

研究對象：具有病理確診的mTNBC 患者，年齡≥18 歲。

干預措施：免疫聯合化療組采用免疫聯合化療；對照組采用單純化療。

研究結局：首要研究終點為無進展生存期（progression-free survival，PFS）和 客 觀 緩 解 率（objective response rate，ORR）[ORR= 完全緩解+部分緩解]；次要研究終點為總生存（overall survival，OS）和安全性。

研究設計：Ⅲ期隨機對照臨床試驗（randomized controlled trial，RCT）。

文獻檢索策略：檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library 數據庫，時間限制于2022年3月前，由兩位研究者（YQ 及JX）制定檢索策略并檢索。

文獻篩選與資料提?。禾崛〉臄祿{入研究的一般特征、患者的基本信息和主要結果。納入研究的一般特征包括第一作者、發表年份、試驗名稱、國家臨床試驗注冊號、試驗設計、參與者數量和類型、治療方案、中位隨訪持續時間?；颊叩男畔挲g、種族、絕經狀態、美國東部腫瘤協作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）評分、PD-L1 表達水平和既往化療的使用情況。此外，PFS、ORR、OS 和安全性結果也進行了提取。

納入研究的質量評價：納入的RCT 用Cochrane 評估工具進行質量評估[7]。

統計學方法：數據采用風險比（hazard ratio，HR）和優勢比（odds ratio，OR）統計。使用Review Manager version 5.4 軟件進行分析。使用Chi2 檢驗和I2值評估異質性。顯著性水平設置為P＜0.05。

2 結果分析

共檢索出1 814 項研究。通過研究篩選流程（圖1），最終納入3 項Ⅲ期RCT[5，8-9]，納入2 400 例mTNBC 患者，其中免疫聯合化療組1 448 例，對照組952 例。根據ECOG 評分，大多數（70%）患者ECOG 評分為0 分。在免疫聯合化療組中46%（801 例）的患者PD-L1 水平陽性，單純化療組中65%（496 例）的患者PD-L1 水平陽性。兩組約30%患者出現肝轉移[5，8-9]。

圖1 研究篩選流程

2.1 文獻質量評估

文獻質量評估人員使用Cochrane 評估工具進行評估。所有納入的RCT 均為雙盲試驗[5，8-9]。

2.2 PFS

3 項研究（2400 例mTNBC 患者）均報告了PFS[5，8-9]。本薈萃分析表明，免疫聯合化療可以顯著延長意向性分析（intention-to-treat，ITT）人群（將所有受試者納入分析、評估和比較的范圍內）的PFS {HR：0.82 [0.74，0.90]，P＜0.0001}（圖2）。

圖2 在mTNBC 中免疫聯合化療組較單純化療組的PFS分析：ITT 人群和PD-L1（+）人群

PD-L1（+）的亞組中也得到類似結果{HR：0.73 [0.64，0.85]，P＜0.0001}（圖2）。

2.3 ORR

在ITT 人群中（2 400 例），免疫聯合化療組的ORR 顯著高于單純化療組{OR：1.38[1.16，1.63]，P=0.0002}（圖3）。PD-L1(+)的亞組中，免疫聯合化療組中的ORR 也顯著提高{OR：1.58[1.25，1.99]，P=0.0001}（圖3）。

圖3 在TNBC 中免疫聯合化療組與單純化療組ORR 值分析：ITT 人群和PD-L1（+）人群

2.4 OS

僅2 項研究報道了OS[5，9]。本薈萃分析表明，在mTNBC 患者中免疫治療沒有顯著改善OS{HR：0.97 [0.75，1.25]，P=0.80}（圖4）。PD-L1（+）亞組也未改善OS {HR：0.87 [0.56，1.34]，P=0.53}（圖4）。

圖4 免疫聯合化療在TNBC 中的總生存分析：ITT 人群和PD-L1（+）人群

2.5 亞組分析

評估患者不同亞組（年齡、種族、ECOG 表現狀態、PD-Ll 表達、是否有肝轉移和既往是否接受過化療）對免疫聯合化療療效的影響（圖5）。年齡＜65 歲{HR：0.83[0.73，0.94]，P=0.004}、≥65 歲{HR：0.71 [0.57，0.89]，P=0.003}和ECOG 表現狀態0{HR：0.80 [0.70，0.91]，P=0.001}和1{HR：0.81[0.72，0.92]，P=0.001}對療效沒有影響，因為所有納入的亞組研究結果都表明，免疫聯合化療顯著延長了PFS。免疫聯合化療在白種人{HR：0.80[0.70，0.91]，P=0.0007}及亞裔患者{HR：0.73[0.58，0.93]，P=0.01}中均顯著延長了PFS。免疫聯合化療在無肝轉移{HR：0.80 [0.68，0.94]，P=0.001}和既往 無 接 觸 過NACT/ACT {HR：0.68 [0.56，0.81]，P＜0.00001}的患者中同樣有PFS 獲益。在PD-L1（-）組{HR：0.98 [0.83，1.15]，P=0.80}、非洲裔美國人{HR：0.72 [0.42，1.24]，P=0.24}、既往接觸過NACT/ACT {HR：0.88 [0.77，1.01]，P=0.07}及有肝轉移{HR：0.82 [0.65，1.04]，P=0.10}的患者中免疫聯合化療未達到PFS 優勢（圖5）。

圖5 亞組分析免疫治療聯合化療對無進展生存的影響

2.6 毒性數據

毒性數據主要包括任何不良事件、治療相關不良事件、嚴重不良事件、≥3 級不良事件和免疫治療相關不良事件，免疫相關不良事件也稱為特別關注的不良事件[5，8-9]、致命不良事件。

有2 項RCT 報告了任何不良事件，薈萃分析表明，兩組比較差異無統計學意義{OR：1.87 [0.76，4.58]，P=0.17}[5，9]。免疫聯合化療組較單純化療組更易出現嚴重不良事件{OR：1.40[1.08，1.80]，P=0.01}[5，9]。3 項RCT 均報告免疫聯合化療組≥3 級不良事件的發生率較單純化療組顯著升高{OR：1.32[1.11，1.57]，P=0.002}[5，8-9]。此外，兩組致命不良事件發生率相似{OR：1.01 [0.38，2.67]，P=0.98}[5，8-9]。其中在≥3 級免疫治療相關不良事件中，免疫聯合化療組較單純化療組有更高的免疫性肺炎（P=0.09）和免疫性肝炎（P=0.09）發生率。

3 發表偏倚

本研究因納入文獻較少（＜10 篇），所以對PFS和≥3級不良事件的結果未進行發表偏倚檢測。

4 討論

PD-1 抑制劑和PD-Ll 抑制劑作為單一療法或與化療聯合治療mTNBC 有一定的療效[4]。對OS 來說，與化療相比，免疫治療沒有改善OS[10]。與既往研究[11]相似，免疫聯合化療在ITT 人群和PDL1（+）人群中均無OS 獲益。IMPassion131 試驗得到類似結果[5，9]。相反的是，在IMPassion130 試驗中，不管是在ITT 人群還是在PD-Ll（+）人群中免疫聯合化療均顯著提高了OS（ITT：HR：0.86 [0.72，1.02]，P=0.078；PD-L1(+)：HR：0.71 [0.54，0.94]）[5，9]。

對于PFS 來說，本研究與既往研究[10]相似，免疫聯合化療在mTNBC 患者中可以延長PFS，在PD-L1（+）患者中，免疫治療降低了20%的進展風險。IMPassion131 試驗也得到類似結果。亞組分析顯示亞裔、PD-Ll（+）、0-3 個轉移部位、既往未接觸過化療、無肝轉移的基線特征的患者有更好的PFS。1 項納入19 項臨床試驗的薈萃分析[12]顯示，亞裔和非亞裔在免疫治療中均顯著提高了PFS和OS。PD-L1 表達水平越高，免疫治療對PFS 改善更顯著。1 項薈萃分析表明，PD-L1（+）TNBC患者的1 年PFS 高于PD-L1（-）患者{1 年PFS：OR：1.55[1.02，2.36]，P=0.04}[13]。

對于ORR 來說，既往薈萃分析[10]表明，免疫聯合化療在mTNBC 患者中可以提高ORR。在PDL1（+）患者中，免疫治療提高了10% ORR。該結果也在另一薈萃分析[13]中得到驗證{ORR：OR：1.44[1.09，1.91]，P=0.0l}。

IMPassion130 與IMPassion131 試驗之間的明顯差異包括化療藥物不同（白蛋白紫杉醇對紫杉醇）、亞裔與非亞裔比例不同（18%、29%）、新發轉移性患者比例不同（37%、31%）[5，9]。IMPassion131 試驗有爭議的論點是試驗中允許同時使用類固醇類藥物[5，14]，因此類藥物的免疫抑制活性可能與免疫治療的抗腫瘤活性有關[11，15]。另外，既往的治療方案線數對免疫治療有負面影響[16-18]。

與預期一樣，免疫治療增加不良反應事件，主要表現為免疫治療相關不良事件。免疫治療相關不良事件需要特殊考慮和管理[15]。本研究表明，免疫治療相關不良事件包括甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、肺炎、皮疹、結腸炎、腎炎和胰腺炎等。

本研究的不足包括納入的研究較少，且在藥物類型（PD-1 或PD-Ll 抑制劑）、化療藥物、PDLl 檢測方法和種族方面存在差異。這些差異都可能導致薈萃分析中的異質性。

5 結論

免疫聯合化療可顯著延長mTNBC 患者的PFS，并提高mTBNC 患者的ORR，僅中度增加免疫相關不良反應。就OS 而言，需要更多的隨訪及臨床研究確定其長期療效。