創傷團隊護理流程在多發傷患者救治中的應用

錢宏梅，左 霞，陳月莉

江蘇省蘇北人民醫院急診科（江蘇揚州 225001）

創傷是45 歲以下人群的首位死亡原因。我國每年因創傷死亡的人數約70～80 萬人，居世界首位，創傷已成為現代社會迫切需要解決的健康問題[1-2]。多發傷指單一致傷因素造成的兩個或兩個以上解剖部位的損傷，是創傷最常見的類型[3-4]。該病發展迅速、病情危重且復雜，其高死亡率、高致殘率給我國造成了嚴重社會經濟負擔[5]。多發傷患者的急救護理依然是全球公共衛生研究的一個重要課題，如何提高搶救成功率、維持和改善患者的生存質量是其中的首要問題[6]。創傷專科護士是創傷團隊的必要成員，在創傷患者從入院到出院各環節中發揮了重要作用。歐美等發達國家研究表明專職創傷護士的設立和創傷團隊護理模式在多發傷患者救治中取得一定成效[7-9]。我國創傷護士的培養發展較為緩慢，創傷護士的職責也未進一步劃分，缺乏在組織層面發揮影響力和引領創傷護理專業發展的專科護士角色。本研究對創傷團隊護理流程在多發傷患者救治中的應用效果進行探討，以期為多發性創傷患者救治實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據入院先后順序選取江蘇省蘇北人民醫院2022 年7 月至2022 年12 月收治的51 例多發傷患者為試驗組，2022 年1 月至2022 年6 月收治的51 例患者為對照組，進行非同期對照研究。納入標準：①年齡≥18 歲；②符合多發傷的診斷標準且創傷嚴重度評分（injury severity score,ISS）＞16 分[10]；③無重要臟器功能缺陷；④由創傷地點直接送往本院。排除標準：①未到本院已死亡；②到達本院時，距離創傷發生時間超過12 h；③合并凝血功能障礙或腫瘤；④患者家屬主動放棄治療；⑤具有精神疾病或無法進行正常交流。本研究經江蘇省蘇北人民醫院醫學倫理委員會批準通過（2022ky098）。

1.2 方法

1.2.1 常規護理

對照組患者給予常規護理，經預檢分診護士進行分診后送入搶救室，由急診科醫生先行接診，當班護士對患者進行生命體征評估、處理、監測。具體護理措施包括：①保護氣道，使患者保持呼吸道通暢，視情況進行吸氧、吸痰、氣管插管等設備輔助呼吸。②監測循環，快速補液維持血容量并抽取血標本送檢。③控制出血，對患者傷口進行清創、壓迫止血等處理，遵醫囑給予止血藥。④術前準備，配合醫生進行各項檢查，聯系相關科室做好安全轉運，在啟動創傷救治時搶救人員隨機從當班護士中抽調組隊。

1.2.2 創傷團隊護理

第一，設立專職創傷護士崗位，制定專職創傷護士培訓方案和考核辦法。專職創傷護士培訓包括科級、院級和院外培訓[11]。科級培訓主要為理論知識培訓，如搶救儀器的使用、創傷評分與分級、創面的分類與處理、創傷患者的骨骼肌肉評估、創傷救治流程及護理配合。院級培訓主要是設置各種救治場景，進行涵蓋創傷復蘇各方面的護理操作培訓，在創傷場景中實踐角色功能。院外培訓包括創傷數據庫的錄入和維護，參加相關護理學術會議，著重培養創傷護士的批判性思維和科研能力；定期赴外院交流，學習先進理論知識與管理策略。專職創傷護士考核分創傷理論知識和模擬操作演練考核，考試成績均≥90 分為合格，頒發創傷護士證書，持證上崗。

第二，成立專職創傷護士為主導的創傷團隊。參考國內外文獻[12-14]并結合科室人員具體情況，成立3 個以專職創傷護士為主導的創傷團隊。團隊包括專職創傷護士1名、循環護士1名、氣道護士1名、記錄護士1名、預檢分診護士1名、急診科醫生1名，各團隊相對固定。團隊成員準入資格參考美國創傷護士準入資質[15]，專職創傷護士應具備本科及以上學歷，主管護師以上職稱，在急診科從事相關臨床工作10 年以上，接受創傷專業課程培訓并通過考核，具有較好的英語水平及科研能力。分診護士應具備本科及以上學歷，5 年以上專科工作經驗，并接受過相關急診分診培訓，熟練掌握創傷患者評估程序[16]。循環護士、氣道護士和記錄護士均應具備本科及以上學歷，在急診科從事相關臨床工作3 年以上。醫生具備碩士及以上學歷，主治醫師以上職稱，在急診科從事相關臨床工作10 年以上。

第三，專職創傷護士為主導的團隊護理流程的實施。①識別多發傷危重患者：患者入院時，由預檢分診護士先對患者病情和生命體征進行快速評估分類，若滿足多發傷患者診斷標準且ISS ≥16 分，立即通知專職創傷護士，啟動創傷團隊；若不滿足則按照醫院救治流程處理。②啟動創傷團隊：團隊成員到達后迅速對患者進行評估。創傷護士評估患者傷口面積和出血情況、有無脊柱損傷和神經反應；呼吸護士評估氣道；循環護士評估膚色、脈搏、尿量、血管充盈度等體征。評估后，創傷護士負責處理患者傷口，并全程指揮護理團隊搶救工作；循環護士為患者快速補液，動態監測血容量并抽取血標本；氣道護士及時清除患者口腔異物，保持氣道通暢，視情況進行設備輔助呼吸，盡早使用頸托，防止頸椎二次損傷；記錄護士負責急救物品的準備與管理，記錄并完善護理記錄。③啟動治療程序：醫生到場后，專職創傷護士匯報患者傷情評估結果和已采取的急救措施，遵醫囑給予止血藥和止痛藥并監測用藥效果，聯系輸血，安排患者CT 檢查及協調多學科會診等。④轉運和數據庫的維護：患者病情穩定后，創傷護士聯系手術或住院并陪同患者轉運；統計前一日17∶ 00 至當日17∶ 00 間多發傷患者就診及預檢信息，若符合多發傷數據庫入庫標準，收集相關信息并登記入庫。

第四，質量控制。在專職創傷護士為主導的團隊護理流程實施過程中，對患者搶救中出現的問題進行記錄并及時反饋。每月召開一次會議，邀請創傷中心醫療、護理領域專家及醫院質量管理者等，查擺問題、分析原因，不斷完善專職創傷護士崗位職責和工作流程。

1.3 觀察指標

①搶救效率，包括預檢分診時間、團隊啟動時間、氣道管理時間、靜脈通路建立時間、標本送檢時間、首次CT 檢查時間、急救藥物使用時間、急診滯留時間、轉運時間。②救治效果和預后效果，救治效果包括搶救成功率、不良事件發生率，預后效果包括患者28 天后痊愈出院率、死亡率。③搶救滿意度評分[17]，采用自制問卷請患者或家屬分別對創傷團隊醫生和護士服務的滿意度進行評分，包括醫護配合主動性、病情評估處理準確性、搶救配合有序性、輔助檢查標本采集送檢及時性4 個項目，滿意度評分范圍為0～10 分，取二者之和為最終得分，該量表Cronbach's α 系數為0.86。

1.4 統計分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數和標準差（±s）表示，兩組間比較行t檢驗，不符合正態分布用中位數表示，行Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用頻數和百分比（n，%）表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

研究共納入多發傷患者102 例，試驗組和對照組平均年齡（P=0.334）、性別比例（P=0.863）、創傷嚴重度評分（P=0.097）等方面的差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組多發傷患者的相關資料比較Table 1.Comparison of the relevant data between two groups of patients with multiple injuries

2.2 患者搶救環節時間節點比較

與對照組相比，試驗組預檢分診時間（P＜0.001）、團隊啟動時間（P＜0.001）、氣道管理時間（P=0.004）等各搶救環節時間均顯著縮短，見表2。

表2 兩組多發傷患者各搶救環節時間節點比較（±s）Table 2.Comparison of rescue time nodes between two groups of patients with multiple injuries (±s)

表2 兩組多發傷患者各搶救環節時間節點比較（±s）Table 2.Comparison of rescue time nodes between two groups of patients with multiple injuries (±s)

時間節點試驗組（n=51）對照組（n=51）t值P值預檢分診時間2.53±0.874.11±0.562.163＜0.001團隊啟動時間4.35±0.178.86±0.233.236＜0.001氣道管理時間6.26±1.3110.81±2.432.4350.004靜脈通路建立時間2.12±0.254.23±0.422.0040.027標本送檢時間9.48±1.5312.32±2.863.657＜0.001首次CT檢查時間27.31±12.2634.77±14.262.872＜0.001急救藥物使用時間2.21±0.233.51±0.623.057＜0.001急診滯留時間92.38±38.91105.34±43.673.404＜0.001轉運時間 36.22±21.66 43.94±26.842.872＜0.001

2.3 患者生存率比較

試驗組搶救成功率（P=0.036）、痊愈出院率（P=0.004）均高于對照組；不良事件發生率（P=0.019）、死亡率（P=0.043）顯著低于對照組，見表3。

表3 兩組多發傷患者生存指標的比較（n，%）Table 3.Comparison of survival indicators between two groups of patients with multiple injuries (n,%)

2.4 搶救滿意度比較

比較兩組患者或家屬的搶救滿意度，試驗組搶救主動性、準確性、有序性、及時性評分均高于對照組（P＜0.001），見表4。

表4 兩組多發傷患者搶救滿意度評分比較（±s）Table 4.Comparison of resuscitation satisfaction scores between two groups of patients with multiple injuries (±s)

表4 兩組多發傷患者搶救滿意度評分比較（±s）Table 4.Comparison of resuscitation satisfaction scores between two groups of patients with multiple injuries (±s)

項目試驗組（n=51）對照組（n=51）χ2值P值主動性13.24±2.3418.23±3.124.536＜0.001準確性12.45±1.5617.24±2.243.458＜0.001有序性14.26±1.8718.42±3.334.746＜0.001及時性12.56±2.7618.26±2.383.131＜0.001

3 討論

現代創傷多以嚴重創傷和多發傷為主，特別是多發傷患者常傷及多個器官，因此，對其治療需要連續性和時效性[18]。我國創傷救治體系存在缺乏專業化的創傷團隊、創傷救治流程不完整、銜接連貫性差、時效性差等問題，使我國創傷整體救治水平仍較落后，無法達到多發傷患者的實際救治需求[19]。創傷護士的角色為實現多發傷患者全方位救治服務提供了新思路。創傷護士作為創傷團隊的協調者，可以在救治過程中加強團隊成員合作的緊密性及與醫院的銜接，為多發傷患者在搶救－住院－康復過程中的連續專業服務提供保障[20]。本研究擴大了專職創傷護士的工作范圍，涉及創傷服務質量改進、數據管理、專業決策及專業促進等更高層次，體現了護理專業的價值。

據統計，絕大多數多發傷患者死亡發生在受傷后的前60 分鐘內，臨床上被稱為黃金一刻，若在1 小時內進行搶救，可以大幅度提升患者的生存機會[21]。創傷團隊護理模式是一種新型和有效的急救模式，已在國內外研究中廣泛應用[22-23]。本院在救治多發傷患者的長期過程中，逐漸確立了創傷團隊護理流程。當接到急救任務后，該模式可以使團隊成員準確找到自己的位置，確保急救工作有條不紊地進行。本研究表明，試驗組預檢分診時間、團隊啟動時間、氣道管理時間、靜脈通路建立時間、標本送檢時間、首次CT 檢查時間、急救藥物使用時間、急診滯留時間、轉運時間較對照組顯著縮短，與其他研究結果相一致[24-25]，提示在本次護理流程中，專職創傷護士能夠協調并監控創傷團隊的運行，促進了多發傷患者搶救的快速開展，為患者爭取了寶貴的救治時間。

研究顯示，改進創傷團隊護理模式、豐富專職創傷護士崗位職責可以提升多發傷患者的救治水平[26-27]。王颯等[26]的創傷團隊將創傷護士應用到多發傷患者的創傷評估中，通過創傷護士的初步評估和進一步評估確立了患者的優先等級和安全情況，為后序的搶救工作提供便利。Atkinson等[27]確立了創傷護士在創傷團隊的總指揮角色，增進了創傷團隊成員之間的配合度，降低了搶救過程中不良事件的發生率，提高了多發傷患者的生存率。在本研究中，試驗組采用專職創傷護士為主導的創傷團隊護理模式后，搶救成功率、痊愈出院率高于對照組，不良事件發生率、死亡率低于對照組。其原因可能為創傷護理團隊成員均接受過創傷相關護理培訓，專業素質及水平較高，創傷護士還可以在創傷數據庫的錄入和維護中不斷監測多發傷患者的救治問題并及時反饋，協助管理者改進創傷救治質量計劃，從而對多發傷患者的健康結局產生積極的影響[28]。

患者滿意度是當今醫院管理的重要指標，是醫療機構服務質量核心評價指標之一[29]。在本研究中，試驗組的搶救主動性、準確性、有序性、及時性評分高于對照組，說明創傷團隊護理模式能夠高效地組織醫護人員對患者進行搶救，專職創傷護士可以對搶救現場的秩序進行維護，使患者及家屬的不安情緒得到安撫，有利于構建良好的醫患關系。

創傷團隊護理流程在多發傷患者救治中取得了顯著的效果，特別是各搶救環節上所需時間明顯縮短，有效改善了患者預后、提升了患者及家屬的滿意度。未來的研究還需借鑒最新國內外研究成果，進一步探索專職創傷護士的職能，并通過持續質量改進和不斷完善信息化手段，進一步優化護理流程。