李傳芬運用柴胡桂枝湯治療老年性皮膚瘙癢癥經驗

劉建材,葉靈蘭,鄭涵尹,潘卉

自貢市中醫醫院,四川 自貢 643000

老年性皮膚瘙癢癥(senile pruritus,SP)是指發生在60歲以上老年人的無原發性皮膚損害而僅有瘙癢癥狀的一種神經功能障礙性皮膚病[1],以陣發性劇烈瘙癢為特點,瘙癢癥狀局限在一個或幾個部位,之后逐漸擴展至全身,瘙癢癥狀游走性發作,時輕時重,夜間明顯,難以控制,并常因反復發作而持續用力搔抓,致使全身皮膚出現明顯抓痕、結痂、滲水、皮膚增厚,上覆鱗屑,可留有色素沉著[2]。SP患病率高,患者對其知曉率低、就診率低,嚴重影響患者的生活質量[3-5]。其病理機制尚未完全闡明,缺乏特異性強的藥物,目前多采用綜合治療[6-9]。

老年性皮膚瘙癢癥屬中醫學“諸癢”“風瘙癢”“爪風”“癢風”“癢證”等范疇[10-12]。李傳芬教授系四川省名中醫,善于運用經方治療疑難雜病,用柴胡桂枝湯治療SP取得較好療效,筆者有幸跟診,現將其運用柴胡桂枝湯治療SP的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 正氣不足,肌膚失養老年人的基本生理特點是臟腑虛衰,氣血虧損。《丹溪心法》云:“諸癢為虛,血不榮于肌腠,所以癢也。”年老體衰,肝腎不足,精血無以充養肌膚,肌膚不榮,故皮膚增厚而上覆鱗屑;陰血虧虛,血虛生風,內風燥動,肌膚不仁而導致瘙癢[13]。李傳芬教授認為,年老體衰,陰血虧虛,肝腎不足,精血無以充養肌膚,內風燥動,肌膚氣血不和是SP的主要病機。

1.2 外邪侵襲,營衛不和《素問·痹論》言:“營者,水谷之精氣,和調于五臟,灑陳于六腑。衛者,其氣滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于膏膜,散于胸腹。”營行脈中,衛行脈外,二者協同,濡養四肢百骸,護衛肌表腠理。若老年人臟腑虛衰,腎氣不足,使營陰不能守于內,衛陽不能護于外,則營衛失和,運行不暢,衛外失固,腠理不密,外邪乘虛而入。本有內虛,復加外邪,內外合邪,游走于皮膚腠理之間,與衛氣相搏,內不得疏泄,外不得透達,郁于皮膚腠理而致劇烈瘙癢。正如《諸病源候論》所言:“風瘙癢者,是體虛受風,風入腠理,與氣血相搏,而俱往來在于皮膚之間,邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也。” 有醫家將這類但癢不痛,無明顯皮疹的皮膚病稱為“癮疹”,風、寒、熱、燥是常見的致病因素[14-15]。

1.3 情志不暢,樞機不利朱丹溪言:“人生到六十、七十后,精血俱耗,百不如意,怒火易熾。”老年人臟腑功能衰退,精力不足,做事常覺力不從心,故容易出現煩躁不安、失眠、焦慮、抑郁等肝氣不疏、氣機郁滯的癥狀。由于少陽以肝膽生發之氣為源,肝氣不疏,則少陽樞機不利。同時,少陽是營衛氣血出入運行的樞紐,外連太陽,內接陽明,溝通內外表里。少陽樞機不利,外則營衛敷布失常,內則氣血運行郁滯。臟腑氣血運行不暢,功能失司,則心不能行血、肝不能疏泄、脾不能運化、腎不能氣化,從而使血運不暢,停而為瘀,氣機郁滯,化熱化火,津液不行,痰濁內生,二便不利,濁邪內蓄。久之,各種病理產物蓄積,互相影響,互為因果,導致皮膚瘙癢反復發作,日漸加劇,纏綿難愈,出現局部或全身皮膚粗糙增厚,色素沉著、皮色加深,鱗屑脫落剝蝕等。研究顯示,SP患者存在中重度的焦慮抑郁情緒,適當心理干預及抗焦慮抑郁治療可能改善SP患者的癥狀及生活質量[16]。可見情志因素也是SP的重要病因。

2 柴胡桂枝湯解析

2.1 主治病證《傷寒論》第146條言:“傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。”可以看出,柴胡桂枝湯原本用于治療太陽病表邪不解,又犯少陽的太陽少陽并病。太陽主一身之表,表氣郁滯則營衛失調,少陽為表里之樞,樞機不利則表里失和,太陽少陽并病,則邪氣留戀于表里之間,汗吐下皆所不宜,此時唯以柴胡桂枝湯和解少陽,調和營衛,雙解太陽少陽之邪氣。隨著臨床實踐的深入,后世醫家從六經、臟腑、氣血、經絡辨證等多個角度對柴胡桂枝湯進行解讀與探索,拓展其主治病證范疇。目前,柴胡桂枝湯已經廣泛應用于呼吸系統疾病、精神情志病、經絡骨節病、婦科病以及其他各種疑難雜病的治療中[17-22]。

2.2 組方特點柴胡桂枝湯藥物組成有柴胡、黃芩、桂枝、芍藥、半夏、生姜、人參、大棗、炙甘草。《神農本草經》言柴胡:“去寒熱邪氣,主心腹腸胃結氣,推陳致新”,善治少陽半表半里之邪,調達肝膽脾胃郁滯之氣。黃芩清瀉肝膽郁熱。《長沙藥解》言:“桂枝,入肝家而行血分”,辛溫散邪,通陽化氣。芍藥,《神農本草經》言其:“除血痹,破堅積”,《別錄》謂其:“通順血脈,散惡血。”半夏、生姜降陽明之氣,化痰散結。人參“補五臟,除邪氣”,大棗益氣養血,甘草和中補虛。李教授認為,柴胡桂枝湯的藥物組合有三個特點。第一,祛邪扶正,顧護正氣。方中柴胡與黃芩配伍,透少陽之邪于外,清肝膽郁熱于內;桂枝與芍藥配伍,一陰一陽,散收結合,散邪不傷陰,斂陰不留邪。兩組祛邪藥物以透邪、散邪為主,并非峻烈之品,并且配合人參、大棗、甘草共同調攝中焦脾胃,化生氣血,充實營衛,扶助正氣。可見,柴胡桂枝湯祛邪的同時重視顧護氣血津液,祛邪不傷正。第二,調和氣血,兼治痰飲。方中柴胡疏肝理氣,善治郁氣,為調暢氣機之要藥。桂枝、芍藥皆入血分,斂陰和陽,活血通脈,曹穎甫言:“桂枝能活動脈血者也,芍藥能活靜脈血者也。”半夏、生姜為小半夏湯,二者配合化痰散飲,降氣和胃。諸藥合用,氣血同調,痰飲兼治。第三,暢達樞機,內外兼顧。柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯復合而成,兼俱兩方的功效。其中,小柴胡湯和解少陽,通利樞機,溝通表里內外,暢達三焦氣機。桂枝湯解肌和營衛以治表,化氣調陰陽以治里。二者合用可調動少陽樞機運轉而使太陽之氣暢達于外,截斷邪氣傳變之路,既解三焦氣機之郁,又和肌膚營衛腠理之虛。

2.3 加減運用由上可知,柴胡桂枝湯既作用于肌膚腠理,調和營衛,祛邪扶正,又作用于半表半里,和解少陽之樞機,暢達情志,并且氣血同調,痰飲兼治,契合SP“體虛受風”“樞機不利”的病機。另外,柴胡桂枝湯用于皮膚疾病已有相關報道[23-24]。因此,李教授提出以柴胡桂枝湯為主方,隨癥加減治療SP。氣虛者,加黃芪、白術益氣固表;陰血虧虛者,重用芍藥,加當歸、熟地黃、何首烏、雞血藤等滋陰養血;陽虛者,加附子、肉桂、補骨脂、蛇床子等;兼風寒者,去黃芩,加麻黃、桂枝、防風,或合用桂枝麻黃各半湯;兼風熱者,加金銀花、菊花、連翹、牛蒡子;兼風濕者,加薏苡仁、地膚子、白鮮皮祛風除濕;風邪入絡、瘙癢劇烈者,加全蝎、烏梢蛇熄風通絡。

3 驗案舉隅

陳某,女,75歲,2021年6月29日初診。主訴:全身皮膚瘙癢2年,加重1周。現病史:近2年來患者常覺皮膚瘙癢,反復服用抗過敏藥、維生素等,并外用激素類藥膏,癥狀緩解不明顯。近1周瘙癢明顯加重,難以入睡,故來診。現癥見:全身皮膚游走性劇烈瘙癢,時而頭部,時而腹部,時而肩背部,發作處初覺皮膚下輕微刺痛,無皮疹,之后覺瘙癢難忍,搔抓后此處緩解,它處又發,此起彼伏,無片刻安寧,夜間無法入睡,白天煩躁不安。惡風,稍吹涼風就覺冰冷刺骨,汗出,疲乏,納差,口苦惡心,小便正常,小腹和肛門墜脹,大便不暢。平素性情急躁。查體:面容焦慮,神情倦怠,患者仍著外衣(外界氣溫高達 37 ℃)。皮膚濕冷,未見皮疹,有明顯抓痕,部分結痂,部分皮膚增厚、脫屑,呈糠秕樣。舌淡紅,苔薄白膩,脈弦細。西醫診斷:老年性皮膚瘙癢癥。中醫診斷:風瘙癢。辨證:正虛邪戀,樞機不利,營衛不和。治法:扶正祛邪、和解少陽、調和營衛。處方:柴胡桂枝湯合補中益氣湯加減,藥物組成:柴胡15 g,黃芩 10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,法半夏10 g,當歸10 g,黃芪20 g,黨參15 g,白術15 g,雞血藤 20 g,蜈蚣3 g,全蝎5 g,生姜10 g,大棗10 g,炙甘草10 g。7劑,每日1劑,水煎取藥汁600 mL,每次 200 mL,每日3次溫服。

2021年7月8日二診,訴服上藥后,皮膚瘙癢緩解,已能入睡,抓痕減少,仍覺全身骨節冷痛,汗出,小腹墜脹,大便不暢,余癥減輕。查體:小腹稍膨隆,按之柔軟,舌淡紅,苔薄白,脈細。辨證:衛陽不固,營衛不和,樞機不利。治法:扶陽固表、調和營衛、通利樞機。處方:柴胡桂枝湯加味,藥物組成:柴胡10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,炮附子(先煎)10 g,當歸10 g,黃芪30 g,黨參15 g,枳實10 g,火麻仁20 g,雞血藤20 g,蜈蚣3 g,全蝎5 g,生姜 10 g,大棗10 g,炙甘草10 g。7劑,每日1劑,水煎取藥汁600 mL,每次200 mL,每日3次溫服。

2021年7月18日三診,患者服藥后,惡風,汗出,骨節冷痛明顯緩解,服藥期間,大便每日1次,腹脹緩解。后堅持服用本方加減月余,諸癥漸愈。

按語:患者老年女性,因全身皮膚游走性劇烈瘙癢2年,反復用藥無效來診。患者年老體衰,神疲納少,小腹墜脹,汗出惡風,提示正氣虧虛,中氣不足。性情急躁,口苦惡心,脈弦細表明樞機不利、氣機不暢。《金匱要略·水氣病脈證并治》言:“風強則為癮疹,身體為癢,癢為泄風,久為痂癩。”可知皮膚瘙癢與風邪停于肌表,與衛氣相搏,不得疏泄有關,惡風,畏寒,汗出為營衛不和的表現。因此辨證為正虛邪戀,樞機不利,營衛不和,治以扶正祛邪,和解少陽,調和營衛,方選柴胡桂枝湯合補中益氣湯加減。因其脈細、皮膚干燥,故加當歸、雞血藤養血和血,皮膚瘙癢劇烈,病程纏綿,時有刺痛,考慮久病入絡,故加蜈蚣、全蝎搜風通絡止癢。

二診時,患者皮膚瘙癢緩解,但仍然汗出,畏寒,全身骨節冷痛,大便情況無明顯改善。考慮為邪氣已衰,陽氣虛損,衛陽不固,故在使用柴胡桂枝湯時,減少柴胡用量,去黃芩,防止其疏泄透邪,過度耗散正氣,加重黃芪用量并加附子溫補陽氣,益衛固表,加枳實、火麻仁潤腸通便。經月余調治,患者諸癥漸愈。

4 小結

SP屬中醫學“風瘙癢”“癢風”“血風瘡”范疇。諸多學者從肝腎不足、血虛風燥、心神失養等論治取得了不錯療效[25-26]。李教授在長期臨床實踐中發現,該病的發生與正氣不足、外邪侵襲、情志不暢密切相關。正氣不足則肌膚失于濡潤滋養,外邪襲邪,與衛氣相搏于肌膚腠理,內外合邪,故雖不見明顯皮損,但瘙癢劇烈。又因情志不暢,樞機不利,邪氣留戀不解,故皮膚瘙癢反復發作,纏綿難愈,兼夾癥狀復雜多變。柴胡桂枝湯和解少陽,調和營衛,祛邪扶正,內外合治,使里氣和,表氣順,正氣復,表里氣血調和通暢,用于正氣虧虛不重,邪氣留戀,且有樞機不利癥狀的SP,療效頗佳。