探討電子病案的應用對病案質量的影響

李雪梅 侯毅翰

在醫院管理工作中，應用信息系統開展數字化的醫療服務，可以讓患者更加便捷的就診，各項臨床診療、護理工作可以高效地進行開展[1]。患者在接受醫療服務期間，需要為其建立病案，完整記錄其醫療活動的全過程。醫護人員通過對病案的分析，可以具體了解患者的病情發生、發展、轉歸情況，對于各項治療、護理措施的實施效果進行評價[2]。在總結疾病規律、特點時，可以將病案作為重要的研究資料。在處理醫療糾紛時，病案能夠作為法律依據。醫院開展醫療服務工作的過程中，應該加強病案管理，要求醫護人員規范書寫病案，完整記錄患者的檢查、診斷、治療、護理過程[3]。在醫院的信息化建設過程中，電子病案開始逐漸替代傳統的紙質病案，應用于臨床醫療服務中，以數字化的方式進行醫療服務各環節的記錄。相比于紙質病案，電子病案具有記錄簡單、傳輸方便、可重復使用等優勢，減輕了醫護人員的工作負擔，同時解決了紙質病案難以查找、容易丟失的問題[4]。另外，電子病案的應用，可以保障文本內容的長期保存，減少遺漏和差錯。為了提高病案的質量，在應用電子病案的同時，應該加強質量管理，針對電子病案系統功能進行完善，進而全面提升醫院的數字化醫療服務水平，給予廣大患者良好的服務體驗[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽檢廈門大學附屬第一醫院2020年1月—2022年6月的病案中，選取耳鼻喉科、眼科、康復科、婦科、產科1 333 份單否病歷進行分析。同時回顧性分析3 500 份電子病案進行調查研究，其中，加強質量管理前的病案1 731 份，加強質量管理后的病案1 769 份，進行病案質量的評價。

1.2 方法

基于醫院信息管理系統，應用電子病案對于就診患者的醫療過程進行詳細記錄。患者入院就診時，醫師在接診后，需要進行病案創建。登錄數字化醫院業務平臺，新建病案文檔，將患者的個人信息（姓名、性別、出生日期、科別、就診日期等）、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查結果、輔助檢查結果以及治療意見詳細錄入。在患者接受治療、護理的過程中，將具體的操作方法、步驟以及觀察和分析結果詳細地錄入電子病案。在患者出院后，針對患者的病案進行審核，并進行歸檔。定期對病案進行整理，針對項目遺漏、記錄不全、填寫錯誤等缺陷問題進行登記。將無缺陷問題的病案入庫，儲存于醫院信息系統。根據臨床診療的實際需要，醫生可登錄電子病案系統，對于相關患者的病案進行檢索、調閱。

針對電子病案的缺陷問題進行分析，了解其發生原因和影響因素，進而加強質量管理，有效防控缺陷問題的發生，完善電子病案的功能，提高電子病案在醫療服務工作中的應用價值，具體表格內容見表1。

表1 廈門大學附屬第一醫院住院病歷質量評定記錄表

1.3 觀察指標

在電子病案的質量評價中，主要針對入院記錄（一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷等項目，共計28 分）、病程記錄（首次病程記錄、上級醫師首次查房記錄、日常上級醫師查房記錄、日常病程記錄、圍手術期記錄，共計42 分）、出院記錄（10分）、病案首頁（5 分）、知情同意書（5 分）、醫囑單及輔助檢查單（5 分）、書寫基本原則（5 分）進行評價，針對缺項、記錄錯誤、不規范書寫、未審核簽字等情況進行扣分，得出運行病案評價總分（85 分）、終末病案評價總分（100分），可以按照甲級（運行病案＞77 分，終末病案＞90 分）、乙級（運行病案65～77 分，終末病案76～90 分）、丙級（運行病案＜65 分，終末病案＜76 分）進行評價。

1.4 統計學方法

以SPSS 19.0 統計學軟件進行數據的處理和分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單項否決類型

在1 333 份單否病歷中，存在1 789 個單否問題，具體的單項否決類型見表2。

表2 單項否決類型

2.2 單項否決問題

單項否決問題主要包括《手術記錄單》未在患者術后24 h 內完成17 個，病程記錄不完整145 個，病歷中記錄內容互相矛盾276 個，會診單無會診意見101 個，普通會診未在會診打出申請24 h 或點名會診未在48 h 內完成287 個，缺《麻醉記錄單》23 個，缺《手術記錄單》35 個，缺《術后首次病程記錄》273 個，缺《術前討論記錄》74 個、缺病程記錄132 個，缺出院記錄54 個，缺電子胃鏡檢查報告單23 個，缺化療觀察表83 個，缺化療觀察表、缺化療同意書28 個，缺麻醉知情同意書3 個，缺內鏡檢查知情同意書5 個，缺入院記錄45 個，缺手術、操作同意書95 個，缺血液制品同意書4 個，缺疑難病例討論記錄2 個，入院記錄未在入院24 h 內完成2 個，上級醫師首次查房未在入院后48 h 內完成1 個，首次未在入院后8 h 內完成44 個，無會診單5 個，醫療記錄與護理記錄不一致17 個，轉科無會診單15 個。

2.3 加強質量管理前后的電子病案質量缺陷率比較

加強質量管理后，電子病案的質量缺陷率較于加強質量管理前顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 加強質量管理前后的電子病案質量缺陷率比較[個（%）]

2.4 加強質量管理前后的電子病案質量比較

與加強質量管理前相比，加強質量管理后的電子病案的運行病案評價總分、終末病案評價總分相對更高（P＜0.05）。見表4。

表4 加強質量管理前后的電子病案質量比較（分，±s）

表4 加強質量管理前后的電子病案質量比較（分，±s）

時間運行病案評價總分終末病案評價總分加強質量管理前（n=1 731）77．25±5．7190．43±3．09加強質量管理后（n=1 769）81．61±4．2096．18±2．12 t 值25．77264．312 P 值＜0．05＜0．05

3 討論

為了持續提高醫院的醫療服務品質，需要在醫院管理方面積極推動改革創新，應用現代化的管理手段，將智慧醫院作為主要的發展方向。新時期的醫院管理工作中，信息管理系統發揮著重要的功能和作用。醫院管理的改革創新，應該持續改進和完善信息管理系統的功能，為患者提供便捷的醫療服務，全面提升醫療服務的效率和質量，讓患者獲得舒適、安心的就醫體驗[6]。電子病案是醫院信息管理系統的核心，已經成為記錄、匯總醫療數據的新型載體，可以有效彌補傳統紙質病案的缺陷和不足。傳統的紙質病案主要通過人工手寫的方式對患者的診療信息進行記錄，工作效率較低，容易出現字跡模糊、錯寫、漏寫等情況[7]。紙質病案的保存分散，難以進行管理，存在丟失、損壞的風險。醫生調閱病案的過程較為煩瑣，查找難度大[8]。電子病案的應用則是在信息系統中錄入患者的診療信息，可以減少記錄的時間，進而提高醫療服務工作的效率。電子病案的字跡清晰、內容完整，方便進行審核，減少錯誤、疏漏的產生。電子病案在信息管理系統中歸檔、儲存，醫生可以根據臨床診療的實際需要，快速檢索所需的病案，隨時進行調閱，能夠為醫療決策提供重要參考。醫生針對電子病案進行分析時，無需進行轉抄，減少錯誤的產生[9]。電子病案的應用，憑借其記錄簡單、傳輸方便的優勢，能夠顯著提升醫療服務工作的效率。電子病歷的應用能夠實現對病案的環節質控，起到事前提醒與事中監督的作用。在電子病案系統中，具有流程監控、在線預警、智能判別、信息反饋等功能，可以針對病案內容進行自動鑒別審查，便于發現錯誤，及時予以糾正，可以有效保障病案質量[10]。提高病案的質量，能夠更加完整、詳細、準確地記錄患者的診療信息，能夠為醫生的醫療決策提供可靠的參考，進而為患者提供更為優質的診療服務。但是在應用電子病案的過程中，由于相關管理工作不到位，導致病案質量的下降。本研究中，選取1 333 份單否病歷進行研究分析，其中存在病程問題、會診單問題、記錄不一致問題、時限問題、同意書問題，需要重點予以關注，應該深入聯系信息科與臨床，了解其原因和影響因素，尋找電子病案管理工作中的薄弱環節。加強環節質控，同時做好臨床病歷書寫規范的培訓，提出改進意見，做好各項質量監測指標的收集和分析，做好人工與信息化手段的緊密結合，可以有效降低病案的終末修改率，實現對病案的持續質量改進。在此基礎上，仍需要嚴格進行終末質控，針對終末病案進行全面檢查，避免出現漏填、不規范填寫等相關問題，充分保障病案質量，確認無誤后，將病案進行歸檔。發現終末病案存在質量問題時，快速了解其原因，及時予以整改，從中總結經驗，為電子病案的質量管理提供參考，才能不斷促進病案質量的提升。

在應用電子病案的過程中，需要認識安全隱患問題。醫院的電子病案系統的功能仍需持續改進、完善，尤其是在安全管理方面。電子病案信息存在被盜用、更改、泄漏的風險，需要做好安全管理工作，加強風險防控[11]。另外，在電子病案系統的操作、運維工作中，缺乏專業的管理人員，相關工作人員操作不熟練，容易出現不規范、錯誤的操作，往往會增加電子病案管理中的錯誤[12]。在電子病案實施中，應當注意對于整改反饋的落實情況，確保病案室工作人員跟臨床醫生存在較為良好的互動關系，在獲得電子病歷的智能化更為優質的服務下，增加人工審核內容提醒。而考慮電子記錄中的絕大部分具有一定的時限性及缺單情況的出現率相對較高。因此在對電子病歷內容中存在較為顯著的矛盾分析下，往往需要人工進行2 次審核。在應用電子病案的過程中，將人工與智能有機結合，對于提高病案質量有著積極的影響。醫院在持續推進智慧醫院建設和開展數字化醫療的過程中，應該增加在信息化建設方面的投入，引進更為先進的技術和設備，對于電子病案系統進行改進、升級，進一步完善電子病案的功能。構建智能化的病案質控系統，在病案書寫寫前、書寫中以及書寫后，能夠自動化進行審核，對于病案內容的完整性、準確性進行評價，能夠為醫生做出提示，方便進行自查，避免出現錯誤和疏漏。加強信息安全管理，保護患者的病案信息。聘請專業的管理人員，負責對醫院的信息管理系統地進行管理和維護。加強對醫護人員的培訓，使其熟練掌握電子病案的應用方法。加強對電子病案的質量管理，能夠讓電子病案在醫療服務中發揮更大的價值。

綜上所述，醫院管理工作的開展過程中，將信息化建設作為重點，電子病案的應用可以有效提高病案質量，能夠為臨床診療工作安全、高效、順利地開展提供支持。