三甲醫院高血壓住院費用的灰色關聯分析

楊川 邵金霞

高血壓是最常見的慢性病之一，診療費用較高，且呈現出逐年高發勢態，直接成為我國廣大人民群眾身心健康的主要病癥之一[1]。2018年高血壓患病人數達2.45 億，城市60 歲及以上居民中高血壓患者已經超過50%[2]。高血壓也給人民群眾帶來巨大的經濟負擔，高血壓和心血管疾病是我國居民死亡和疾病負擔的首要病因。高血壓及心血管疾病的治療費用也在快速增長，增速甚至超過了國民生產總值（gross domestic product，GDP）。高血壓需要長期的檢測和規范的治療，終身性疾病且一般伴有各種并發癥。高血壓及其并發癥嚴重消耗醫療和社會資源，降低患者的生活質量，使醫療衛生費用快速增長，給患者的家庭和社會帶來較為沉重的經濟負擔。灰色關聯分析是一種常見的分析方法，可針對指標的變化進行比較分析，考察基準序列與其他指標間的關聯程度[3]。在醫療衛生領域，許多客觀和主觀因素影響著醫療衛生支出的增長，其中一些因素是已知的，但大多數因素是未知的，因此被稱為“灰色指征”。因此，灰色關聯分析法可以用來分析和全面評估影響衛生支出的因素。本研究利用灰色關聯分析法評價某三甲醫院2015—2019年高血壓住院費用各因素間的關聯程度，找出高血壓患者住院的主要費用項目，探尋費用內部影響因素，為合理控制醫藥費用和提高醫療衛生資源利用效率提供科學依據和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于某三甲醫院2015—2019年醫院管理信息系統（hospital information system，HIS），對出院第一診斷為高血壓的2 871 例住院患者平均費用進行分析。研究對象的排除標準為診斷不明確及主要信息漏填者。高血壓住院總費用由藥物費用、檢驗費用、各項檢查費用、治療服務、手術費用、診察服務、床位費用、護理服務、材料損耗和其他等多項組合而成。見表1。

表1 2015—2019年高血壓住院患者費用原始數據（元）

1.2 方法

灰色關聯分析是動態過程分析的一種方法，它通過比較各因素間發展趨勢的相似或不相似程度來衡量它們之間的關聯程度。如果對比序列和參考序列間的相關性高，說明發展速度和方向與參考序列接近，它們之間的關系就越密切。在分析衛生支出時，灰色關聯分析是非常重要的。在這個領域，灰色關聯分析可以應用于分析衛生支出的影響因素，評估不同因素對衛生支出的影響程度，并制訂更有效的管理策略。灰色關聯分析的主要步驟是：（1）定義參考序列{X0（j）}。（2）定義比較序列{Xi（j）}。（3）初始化參考序列{X0（j）}和比較序列{Xi（j）}。（4）確定差值序列Δi（j）。（5）確定相關系數γi（j）。（6）找出第i 個估計對象的灰度等級γi 的相關程度。（7）進行排序。通過對上述步驟的分析，可以得出影響醫療費用的因素，并確定這些因素的相對權重，以便更好地指導實際應用。

1.3 觀察指標

以某三甲醫院2015—2019年住院信息系統出院第一診斷為高血壓的2 871 例住院患者總費用和藥費、檢驗費、檢查費、治療費、手術費、診察費、床位費、護理費、材料費及其他費用為觀察指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件和Excel 2010 進行灰色關聯分析。

2 結果

2.1 確定參考數列和比較數列

本研究以2015—2019年住院平均總費用作為參考數列{X0（j）}，以藥費{X1（j）}、檢驗費{X2（j）}、檢查費{X3（j）}、治療費{X4（j）}、手術費{X5（j）}、診察費{X6（j）}、床位費{X7（j）}、護理費{X8（j）}、材料費{X9（j）}、其他費用{X10（j）}為比較數列{Xi（j），i=1，2，…，10；j=1，2，3，4，5}，Xi（j）分別對應2015—2019年。

2.2 參考數列和比較數列初值化處理

由于數列當中不同費用的性質及意義差異明顯，因而難以得出準確、直接的結論。因此需針對數列實施初值化處理，也就是對同一數列的所有數據分別除以本數列的第一個數值，如X’1（1）=7 925.57/7 925.57=1，X’2（1）=8 156.99/7 925.57=1.029 2，以此類推。見表2。

表2 2015—2019年高血壓各項住院費用的標準化數列

2.3 求差數列Δi（j）

求差數列即參考數列和比較數列的絕對差值，根據公式Δi（j）=|X’0（j）-X’i（j）|，Δ1（1）=|X’0（1）-X’1（1）|=|1.000 0-1.000 0|=0；Δ1（2）=|X’0（2）-X’1（2）|=|1.029 2-0.861 1|=0.168 1，以此類推。見表3。

表3 參考數列與比較數列的絕對差值

2.4 計算關聯系數γi（j）

根據公式γi（j）=（a+pb）/（Δi（j）+pb）計算關聯系數。a 為各評價指標差數列中最小值，b 為各評價指標差數列中最大值（a=0，b=4.873 5）。其中，p（分辨系數）需結合實際情況適當調整其參數大小，本研究取p=0.5。見表4。

表4 關聯系數值

2.5 計算灰色關聯度和排序

表5 各費用項目的關聯度和排序

3 討論

3.1 高血壓患者住院費用影響因素分析

通過灰色關聯分析，可以找出高血壓住院患者各項醫療費用對住院總費用的影響程度大小。以住院總費用作為參考數列，藥費、檢驗費等為比較數列進行分析后，可以得到高血壓的費用結構情況，具體按照對住院總費用的影響程度從大到小排序如下所示：檢驗費、檢查費、床位費、治療費、藥費、材料費、手術費、其他費用、護理費和診察費。這個排序的結果為醫療機構和患者提供了合理分配和控制醫療費用的依據。檢驗費、檢查費等費用所占總費用比值較高，可能與近年來對檢驗、檢查項目要求全面性、多樣化和高標準有關，所需要接受的臨床檢驗、檢查種類較多，也與檢查設備比較高級有關[4]。醫院2016年6月取消藥品加成，實行藥品零差率銷售，更加合理規范用藥，有效降低了藥費對高血壓住院總費用的影響。手術費可能與高血壓病的多種并發癥及治療過程較復雜有關，治療費、護理費和診查費等真正體現醫務人員勞動價值的費用信息未能有效體現出來。2017年11月，國家發改委等部門發布《關于全面深化價格機制改革的意見》[5]，意見要求進一步取消醫用耗材加成。醫院也要繼續加強對醫用耗材的監管，合理使用耗材，減少資源浪費。

醫院應建立健全醫務人員激勵制度和以公益性為導向的考評機制，把醫療服務的質量和效率納入績效考核，進一步提升技術性收入占總收入的比重[6]。在保障醫療質量的前提下，理順醫療服務價格，應適當提高醫療服務性收費的比例，采取合理的激勵機制，才能更好地體現醫務人員的勞動價值[7]。為了減少過度檢查、過度檢驗的需求，應加強醫生臨床專業技能的培訓力度，提升其臨床應用能力，降低醫生對檢查檢驗的依賴，避免醫生將藥品費用轉化為過度檢查、過度檢驗費用的情況。通過以上分析，對影響高血壓住院費用的因素進行綜合性的評價，并對各個因素的重要程度進行量化比較，使各個因素間的比較變得更加直接和清晰。這種對不同因素的綜合評價可以為醫療機構和患者提供更好的決策依據，幫助制訂更加合理的醫療方案，優化醫療資源，提高整體醫療服務質量。

3.2 高血壓患者住院費用綜合評價

多數相關研究采用灰色關聯分析方法基本分析了單項費用對總住院費用造成的影響。本研究對高血壓住院費用進一步進行綜合評價，2015年1月—2019年12月高血壓住院總費用有所減少，藥費逐年下降。患者的住院天數、有無手術及合并其他疾病、年齡和醫療保險方式等因素都是高血壓住院費用的影響因素。應加快推進臨床路徑管理，減少患者等候檢查或手術前期天數，提高床位周轉率，進一步縮短住院天數[8]。高血壓住院患者的臨床路徑管理不會導致住院天數或費用的巨大差異，可以規范醫療行為，減少醫療資源的浪費，從而降低住院費用[9]。疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）付費要考慮疾病的急危重癥程度和并發癥等因素，會把醫療保險機構和醫療服務機構緊密聯系在一起，形成費用風險共擔的機制[10]。建立以病種付費為主的支付方式可提高醫療資源利用效率，充分發揮醫保支付對醫療機構服務和費用的調節、控制和監管作用。

高血壓患者自我管理水平受文化程度、月收入、醫療費用支付方式和高血壓程度等多種因素影響[11-12]。該三級綜合醫院作為區域內醫療中心，醫療技術水平較高，收治重癥患者較多。目前，高血壓住院患者選擇更多的是二級醫院，這可能與三級綜合醫院住院實際報銷比例較小有關[13]。基層醫療衛生機構在高血壓住院患者診治過程中還可以發揮更大的作用[12]。各級醫療機構積極開展針對高血壓老年患者的健康知識宣講可有效降低高血壓住院患者的醫療費用[14]。完善社區衛生服務體系建設，加強高血壓的健康宣教，做好高血壓的預防和早期治療，有助于降低高血壓的發病率，減輕高血壓等慢性疾病的經濟負擔。

3.3 灰色關聯分析方法應用

抓住影響住院費用的主要因素和根本原因，才能對癥下藥[15]。灰色關聯分析既可以對評價對象進行綜合評價，也可以分析影響因素，差異主要體現為對不同參考數列的選取。在使用灰色關聯分析時，對同一數據信息選擇不同的參考序列可能會導致不同的分析結論。因此，在應用灰色關聯分析法時，應根據現有的標準和研究的目標來選擇參考序列，以減少主觀因素對分析結果的影響。此外，灰色關聯分析方法的原理比較簡單，不需要特別考慮原始數據的分布類型和樣本量。具有復雜效應和可擴展性的數據，如衛生支出信息，由于數據信息往往是灰色的，所以適合用灰色關聯分析法進行處理和分析。灰色關聯分析可以幫助醫院管理者了解影響住院費用的主要因素，找到主要矛盾，發現數據背后隱藏的信息，為政府及衛生行政部門決策提供依據，也為醫院的高質量發展提供數據支撐[16]。

綜上所述，灰色關聯分析方法對于住院費用的影響因素分析及綜合評價使用起來方便、簡單、可靠，優勢明顯，切實可行。