個案管理模式對糖尿病腎病患者飲食管理的效果觀察

何麗云 林霞 王芹玉 石偉榮 李惠 黃淑萍 劉瑤

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的微血管并發癥，病情進展迅速且病程較長，最后發展為腎衰竭，嚴重危害患者生命健康[1]。糖尿病腎病飲食管理是指在規范的藥物治療前提下，對糖尿病腎病患者采取包括個性化的飲食評估及診斷、方案制訂與實施、監測及隨訪的管理，特別是強調膳食模式、飲食結構及健康教育的適用性以及可行性[2]。《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》指出糖尿病腎病飲食管理的原則是在控制攝入總熱量基礎上，調整患者的飲食結構，規范飲食行為及預防營養不良，促進康復[1，3]。因為糖尿病腎病患者的飲食需要平衡與腎臟生理負荷，需要在合理控制總熱量的基礎上均衡各營養素含量，因此在臨床上飲食管理有一定專業難度。大量的研究證明，良好的飲食管理對延緩糖尿病腎病的發展進程有益，尤其是糖尿病腎病早期患者[4-6]。而個案管理是以患者為中心，由個案管理師主導的，在控制成本的前提下，整合與協調多學科醫療照護資源，提供整體性、連續性優質醫療服務的方法[7-8]。本研究基于互聯網醫院個案管理模式對糖尿病腎病患者進行飲食管理，通過線下+線上實施糖尿病腎病患者的飲食管理服務，為基于互聯網醫院的各種慢病管理提供借鑒的方法[9-13]。文章中體現了《互聯網醫院糖尿病線上管理中國專家共識》[13]的臨床參考或執行標準。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年7月1 日—2022年6月30 日就診于福建中醫藥大學附屬第二人民醫院腎病科的60例糖尿病腎病患者。納入標準：（1）其病情符合《中國糖尿病防治指南》的糖尿病腎病的臨床診斷標準[7]。（2）意識清楚，無認知障礙，在調查員協助下能夠完成相關問卷。（3）知情同意，自愿參加。（4）理解互聯網醫院遠程干預方法并有正確操作手機的能力。排除標準：（1）腎功能終末期患者。（2）無合并嚴重并發癥（如視網膜病變、腦血管疾病后遺癥、惡性腫瘤以及嚴重心、肝、肺等器官障礙）。（3）合并認知功能或精神障礙患者。本研究已得到醫院倫理委員會批準。

1.2 分組方法

回顧性分析60 例糖尿病腎病患者的臨床資料，按管理模式的不同分為對照組以及試驗組，每組各30 例。兩組年齡、性別、文化程度方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組研究對象的一般資料比較（例）

1.3 方法

1.3.1 對照組

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院腎病科進行常規糖尿病腎病飲食管理，即入院后責任護士進行飲食健康宣教，住院期間發放飲食指導手冊、每周1 次飲食主題患教會，出院后關注互聯網醫院，定期門診復查。

1.3.2 試驗組

在對照組基礎上，采用基于互聯網醫院個案管理模式。（1）成立互聯網醫院個案管理團隊：成立個案管理小組，1 名專科醫生、2 名專科護士、3 名互聯網醫院個案管理師組成。（2）執行“評估- 計劃- 實施- 評價”過程。①建檔評估：醫生評估患者是否合適互聯網醫院管理，簽署知情同意書；個案管理師建立患者的互聯網健康檔案。②計劃方案：專科醫師在患者出院前制訂患者的出院計劃與糖尿病腎病臨床康復目標；專科護士完成院內常規糖尿病飲食護理管理，在患者出院前轉介個案管理師。③實施方案：a.飲食打卡管理，個案管理師對患者進行膳食指導，計算患者標準體質量、每日總熱量、總蛋白質量，制訂患者食譜；全天飲食拍照打卡，拍照應符合要求，如單獨一份飲食拍照（能看清食物種類和量，如有條件，用秤明確食物重量）。b.飲食指導，根據患者的疾病分級以及一般情況，在營養素合理配比基礎上，推薦患者易接受、易獲得的食物種類、禁忌食物種類以及烹調方法，指導患者計算總熱量和食物推薦攝入量，確定每餐食物重量；建議三餐按時進食，不可少餐或飲食不規律；推薦蒸、煮、燉、拌等方式，少用煎、炸、烤等方式；指導油、鹽、糖等調味料應限量等；適當根據患者體質情況指導相應藥膳食療。c. 飲食健康宣教，根據對患者的動態評估結果，向患者推送適合患者的個性化糖尿飲食知識講座，主要包括飲食管理的重要性、熱卡計算、食物交換份、配餐原則、烹調方法以及如何結合運動與用藥等患者缺失的相關知識。④評價結果：a.血糖、血壓、消耗熱卡等數據，通過把患者的智能化血糖儀、血壓計、體脂秤跟互聯網醫院對接，或者患者自己輸入日常監測數據，通過互聯網醫院管理平臺收集患者的血糖、血壓、消耗熱卡等監測數據作為參考，動態評價與調整患者的飲食方案。b.互聯網線上線下轉診復查，個案管理師每個月將患者管理情況反饋至專科醫生進行病情評估，依管理情況將患者轉診到線下專科醫生門診對患者進行相關檢查，動態調整患者的診療方案。

1.4 觀察指標

1.4.1 代謝指標

觀察記錄干預前、干預3 個月后空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 hPG）、 糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、身體質量指數（body mass index，BMI）。

1.4.2 腎功能指標

觀察記錄干預前、干預3 個月后腎功能變化[血肌酐（serum creatinine，Scr）、 尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）]。

1.5 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前、干預3 個月后糖尿病代謝水平比較

干預3 個月后，試驗組患者FPG、2 hPG、HbA1c 水平優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組BMI 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前、干預3 個月后糖尿病代謝水平比較（±s）

表2 兩組患者干預前、干預3 個月后糖尿病代謝水平比較（±s）

注：a 干預3 個月后與對照組比較，t=2．144、1．941、2．709、2．098，P=0．036、0．047、0．009、0．040。

組別例數時間BMI（kg/m2）FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L）HbA1c（%）對照組30干預前24．45±1．118．91±1．0312．68±2．147．69±0．69干預3 個月后24．05±1．148．33±0．9411．65±2．057．31±0．66 t 值9．14814．03514．69711．560 P 值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001試驗組30干預前24．40±1．179．05±1．1712．74±2．227．67±0．80干預3 個月后23．46±1．02a7．88±0．91a10．44±1．40a6．95±0．72a t 值14．70615．51612．88710．146 P 值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

2.2 兩組患者干預前、干預3 個月后腎功能水平比較

干預3 個月后，試驗組Scr、BUN 水平明顯優于對照組（P＜0.05），但兩組eGFR 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前、干預3 個月后腎功能水平比較（±s）

表3 兩組患者干預前、干預3 個月后腎功能水平比較（±s）

注：a 干預3 個月后與對照組比較，t=-2．223、-2．184、0．602，P=0．030、0．033、0．550。

組別例數時間Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）eGFR[mL/（min·1．73 m2]對照組30干預前158．700±27．1159．417±1．99156．630±16．699干預3 個月后141．733±19．1568．040±1．44359．848±15．648 t 值8．3497．775-7．505 P 值＜0．001＜0．001＜0．001試驗組30干預前167．253±29．48710．299±2．83656．847±16．672干預3 個月后134．072±16．476a7．535±1．669a62．260±15．558a t 值134．23729．967-15．580 P 值＜0．001＜0．001＜0．001

3 討論

個案管理模式其實施步驟包括評估-計劃-實施-評價。個案管理師運用溝通協調、鏈接資源、評價反饋等方式跟進、督促、評價各項照護任務的完成，并依據計劃中制訂的管理目標，監測病程向預定目標的發展情況；這個過程正符合糖尿病腎病飲食管理的流程與原則。公立互聯網醫院作為補充、整合、延續線下實體機構診療服務的線上平臺的存在，在國家政策支持與先進技術支撐下發展迅速，已發展成為我國醫療服務體系的重要組成部分[14-15]。此文的研究結果為《中國糖尿病腎臟病防治指南》[3]后期標準制定提供了借鑒內容。

3.1 干預3 個月后糖尿病腎病患者的血糖代謝指標得到明顯改善

本研究結果顯示，試驗組患者干預3 個月后的BMI、血糖代謝指標（FPG、2 hPG、HbA1c）較對照組顯著降低。提示基于互聯網醫院個案管理模式對糖尿病腎病患者飲食管理可有效地改善患者血糖水平。基于互聯網醫院個案管理模式對糖尿病腎病患者飲食管理不僅可以促進患者與醫務人員雙方的持續評估與動態的交流，增加醫患人員對疾病存在問題的了解度以及患者對醫護人員的信任度，也提高患者配合性、依從性，增強對疾病方面管理的意識。

3.2 干預3 個月后糖尿病腎病患者的腎功能水平得到明顯改善

本研究結果顯示，試驗組患者干預3 個月后的腎功能指標（Scr、Bun）較對照組顯著降低。提示良好的血糖控制可以延緩患者腎病的進展，且依托互聯網醫院可更好地對患者進行飲食及生活方面的指導，避免飲食不當對腎功能造成進一步損傷。提示基于互聯網醫院個案管理模式對糖尿病腎病患者飲食管理可有效改善糖尿病患者的血糖水平和腎功能情況，體現更高效的管理模式，能更好地滿足糖尿病腎病患者的需求，控制疾病進展。

綜上所述，個案管理模式作為傳統診療護理模式上的一種進階形態，其以患者為中心，強調個體化照護，能有效補充醫生、護士在臨床中偏向于流水性作業的不足。互聯網醫院作為信息技術平臺，尤其需要個案管理模式作為內涵支撐。個案管理模式借助互聯網醫院平臺，能破解傳統臨床診療護理工作實施個體化服務的局限性，提高患者對醫院-居家延續性照護的可及性。基于互聯網醫院個案管理模式對糖尿病腎病患者飲食管理可有效緩解患者來線下醫院就診人滿為患的局面，提高就醫效率，通過互聯網個案管理師將醫院的特色管理資源通過平臺與患者緊密聯系在一起，醫護人員對糖尿病腎病患者飲食管理通過遠程技術貫穿患者疾病周期整個過程，專業管理團隊接受同質化的診療與護理指南教育，降低患者得到的診療與護理存在技術與水平上的差異，可提高患者預后效果。促使醫院構建中西醫慢病綜合防治的工作體系更加成熟、運行更加完善，具有可行性以及可持續發展性。