重構本草——甘草

鞏祥賀，何平鴿，吳 輝，2*

（1.湖北中醫藥大學，武漢 430060；2.武漢市第一醫院，武漢 430022）

甘草（Gan cao，Radix Glycyrrhizae）為豆科多年生草本植物甘草Glycyrrhiza uralensis Fisch.脹果甘草Glycyrrhiza inflata Bat.或光果甘草Glycyrrhiza glabra L.的干燥根及根莖，具有補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調和諸藥等功效。本品產于我國華北、西北、東北等地，如內蒙古、甘肅、陜西、山西等地，其中內蒙古產地藥材質量最佳，為“道地藥材”。

1 臨床應用

1.1 癥靶

1.1.1 咳嗽 適用于外感內傷、寒熱虛實、新病久咳之咳嗽。甘草多配伍桔梗、干姜、麻黃、苦杏仁等用于祛痰止咳。如在甘草-桔梗藥對中，兩者配伍共奏宣肺祛痰、消腫排膿、解毒利咽之功；在三拗湯中，麻黃、苦杏仁、甘草配伍治療外感風寒導致的肺氣不宣、咳嗽等；甘草與石膏配伍用于肺熱咳嗽，如麻杏石甘湯；甘草與干姜組成甘草干姜湯，用于治療脾虛肺寒之咳嗽[1]。國醫大師張志遠[2]常取甘草補中益氣之功以養肺止咳，緩解支氣管痙攣，應用于支氣管炎、間質性肺炎等疾病。

1.1.2 咽喉腫痛 適用于熱毒蘊結、上攻咽喉導致的咽喉腫痛。甘草清熱解毒，可單用也可與桔梗相須為用，如《傷寒論·辨少陰病脈證并治》甘草湯、桔梗湯。若熱毒熾盛、咽喉紅腫或生膿者，多與桔梗、玄參、牛蒡子等清熱解毒利咽之品同用，如《張氏醫通》甘桔湯。許占民教授[3]治急慢性咽喉炎、扁桃腺炎等癥，常用生甘草配合桔梗、牛蒡子、蟬蛻、玄參、木蝴蝶等清肺利咽、開音止痛，每獲良效。

1.1.3 脘腹四肢攣痛 適用于治療脘腹四肢攣痛的廣泛證型。如中焦虛寒所致的脘腹隱痛者，常與桂枝、飴糖、生姜、大棗同用，起溫中補虛、緩急止痛之功，如小建中湯、黃芪建中湯；陰血不足所致筋脈、脘腹攣痛，或肢體拘急轉筋，取甘草配芍藥柔筋緩急止痛，如《傷寒論》芍藥甘草湯，仝小林院士臨床發現，芍藥甘草湯對雙下肢不自主攣動有較好的治療作用，并將其活用于“不寧腿綜合征”；治濕熱瀉痢腹痛，常與黃連、大黃、黃芩等藥配伍以益胃和中止痛；治肝郁所致脅痛，配柴胡、白芍、當歸等藥以疏肝緩急止痛，如逍遙散；治療陽虛不溫所致的四肢關節疼痛，取甘草配伍附子組成甘草附子湯以溫陽通脈止痛。

1.2 標靶

1.2.1 口腔及會陰黏膜潰瘍 口腔及會陰黏膜潰瘍為口腔、會陰黏膜局部炎癥的表現，病機多為濕熱內蘊、蟲毒內擾、正氣虧虛、瘀血阻滯等。《金匱要略》提出：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白”，其對“狐惑病”的描述類似現代醫學對白塞病的證候概括。國醫大師路志正[4]仿甘草瀉心湯之義化裁治療白塞病，其中生、炙甘草等量重用，常各予12～15 g，全方補氣調氣和中，辛開苦降、寒溫并用、瀉脾和胃，藥用甘草、姜半夏、黃芩、黃連、干姜、茵陳、炒梔子、太子參、炒薏苡仁等。

1.2.2 心律失常 心律失常表現為患者心臟跳動的頻率和節律異常，常感覺心悸、頭暈等臨床癥狀，中醫稱之為心悸、怔忡。炙甘草對多種原因引起的心律失常具有治療作用，甘草中所含有的甘草總黃酮等是抗心律失常的主要物質，該物質可拮抗烏頭堿引起的心律失常，同時具有保護心肌、抗心肌缺血等作用[5]。《傷寒論》“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，炙甘草湯目前應用于心律失常已經取得了較好的臨床療效，甚至優于部分抗心律失常西藥如美托洛爾、胺碘酮等藥[6]。三甲復脈湯由炙甘草湯化裁而來，方中牡蠣、鱉甲、龜板可育陰潛陽，該方針對陰血虧虛型快速型心律失常具有良好的治療作用[7]，例如發熱型病毒性心肌炎后期退熱后陰液已傷、余熱未去之快速型心律失常[8]。

2 現代藥理研究

2.1 抗炎

甘草抗炎作用顯著，其抗炎的特有成分甘草總黃酮對抑制炎癥反應有良好的作用。有研究表明[9]，甘草總黃酮可以抑制ERK/MAPK 通路并能活化PPAR-γ 通路，進而抑制炎癥因子的表達，通過多靶點發揮抗炎效果。

2.2 心腦血管系統保護作用

甘草中的多種成分已被證實具有明顯的心腦血管保護作用。甘草苷可以抑制MAPK 和NF-κB 通路，最終延緩高果糖誘導的心肌纖維化過程[10]。甘草酸有一定的抗心肌梗死及抗心肌缺血作用，這可能與激活JAKISTAT 通路、抑制Wnt3a 通路從而緩解心肌梗死造成的心肌炎癥損傷有關[11]。其可抑制炎癥因子對異丙腎上腺素誘導的心肌梗死[12]。

2.3 抗病毒

有研究表明，甘草酸的半數中毒濃度比更昔洛韋的半數中毒濃度高出近8 倍，故甘草酸具有較好的抗人巨細胞病毒作用[13]。有團隊[14]采用分子對接的方法驗證了甘草酸能夠與ACE2 受體有效結合，這表明甘草酸制劑在抗新冠病毒感染上具有潛在的臨床應用價值。

2.4 配伍解毒

甘草中的甘草酸、甘草次酸等成分與其配伍解毒作用關系密切[15]。此外，甘草的配伍解毒作用與其類腎上腺皮質激素樣作用緊密聯系，主要通過提高機體對毒物耐受性以及抗炎而發揮解毒作用[16]。有研究團隊用高效液相色譜法測定附子、甘草單煎及附子與甘草同煎液中甘草苷、甘草酸、烏頭堿的含量，結果顯示，附子甘草配伍后烏頭堿、甘草苷、甘草酸含量均比單煎時低[17]。

2.5 神經保護作用

甘草神經保護作用顯著，可用于治療抑郁癥、阿爾茲海默癥、帕金森等神經系統疾病。甘草水提取物可有效減少在阿爾茨海默病過程中起重要作用的tau 蛋白的折疊錯誤[18]。甘草素能夠通過降低血清和海馬中IL-6 和TNF-α 的水平，增加BDNF 的含量，調控BDNF/TrkB 通路，發揮抗抑郁作用[19]。

2.6 抗腫瘤

甘草多種提取物及成分抗腫瘤作用明顯，甘草乙醇提取物、正己烷提取物及其黃酮類化合物isoangustone A 能抑制細胞周期蛋白依賴性激酶（CDK2、CDK4）活性，從而誘導前列腺癌DU145細胞和乳腺癌4T1 細胞G1 期阻滯[20]。

2.7 其他

甘草中的成分還具有抗消化道潰瘍、免疫調節、調整胃腸運動、抑制子宮平滑肌收縮、抗肺損傷、保肝、抗糖尿病、抗纖維化、抗骨質疏松等藥理作用。

3 毒理研究及安全性評價

甘草有激動鹽皮質激素受體的作用，甘草酸和甘草次酸與鹽皮質激素相關受體耦合發揮鹽皮質激素的作用，促進腎小管重吸收水、鈉鹽，引起水鈉在體內潴留[21]。甘草含有的化學成分可以抑制11β-氫化類固醇脫氫酶的活性以及抑制氫化可的松的分解，通過一系列復雜過程起到升高體內鹽皮質激素的水平，導致水鈉潴留及鉀的排出增多[22]。另外，甘草可以減輕機體對糖皮質激素的拮抗作用，甘草中所含有的甘草酸和18β-甘草次酸通過PI3K 誘導的AP1，CRE 和NFAT 活化來降低機體對糖皮質激素的耐藥性[23]。此外，最常見的是胃腸道反應，如腹脹、腹瀉、嘔吐、惡心等。

4 用藥禁忌

不宜與海藻、京大戟、紅大戟、甘遂、芫花同用。濕盛脹滿、水腫者不宜用。勿大劑量久服，否則易致浮腫。

5 用法與用量

5.1 《藥典》用法與用量

內服2～10 g。

5.2 經驗用法與用量

內服3～60 g。甘草補中益氣，可配伍黨參、黃芪、白術，用量為5～60 g；甘草清熱解毒，可配伍桔梗、黃芩、生地黃，用量為5～30 g；甘草緩急止痛，配伍白芍，用量為6～60 g[24]。使用時應注意：1）巧妙配伍，以除偏弊：由于甘草有類鹽皮質激素樣作用，長期應用較大劑量甘草為防水腫可配伍健脾利濕之茯苓或車前子、澤瀉。此外，應當善于用甘草的合化作用，如配干姜、桂枝辛甘化陽，配芍藥、或五味子、或烏梅酸甘化陰。甘草易礙中焦，多服出現胸腹脹悶，應當配伍枳實、厚樸等行氣除脹藥，或者減量服用。2）精準選擇，增強療效：《本草害利》描述甘草：“甘平，入心肺脾胃。生用氣平，補脾胃不足，而瀉心火；炙用氣溫，補三焦元氣”，清熱解毒為生用，健脾和中為炙用，補益心氣時必用炙甘草。

6 小結

甘草具有健脾益氣、調和諸藥等功效，有“國老”之稱，在臨床應用非常廣泛。從目前的整理來看，其癥靶為咳嗽、咽喉腫痛、脘腹四肢攣痛，標靶為口腔及會陰黏膜潰瘍、心律失常。現代藥理表明，甘草及其有效成分具有抗炎、心腦血管系統保護、抗病毒、配伍解毒、神經保護、抗腫瘤等作用。本品無毒，但不宜與海藻、京大戟、紅大戟、甘遂、芫花同用，濕盛脹滿、水腫者不宜用。臨床使用劑量為3～60 g，勿大量久服，服用時應當準確辨證，清熱解毒為生用，健脾和中為炙用，補益心氣時必用炙甘草，并根據不同疾病、不同階段進行使用，切莫刻意追求不規范的大劑量使用。