延期支架植入在高血栓負荷急性ST 段抬高型心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療中的效果分析

蔡華鵬 張克連 王兒郎 林文燦 胡彬 卓明峰

冠狀動脈不穩定粥樣斑塊破裂或糜爛繼發血栓形成是STEMI 的主要病理基礎［1］。在STEMI 治療中, 首要目標為打通梗死相應動脈, 早期實現此目標對于改善預后具有重要意義。目前臨床可通過PCI 治療恢復患者心肌再灌注。另外, 患者梗死動脈內血栓負荷大,高血栓負荷是動脈遠端無復流的主要預測因子［2］。在PCI 治療中, 對于即刻支架置入與延期支架植入治療方式存在一定爭論。為此, 本次研究中對80 例行PCI 治療的高血栓負荷急性STEMI 患者開展分組調查, 探究PCI 治療中延期支架植入的應用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2021 年1 月在本院行PCI 治療的高血栓負荷急性STEMI 患者80 例作為研究對象, 以隨機數字表法分為對照組和觀察組, 各40 例。對照組男23 例, 女17 例；年齡39～79 歲, 平均年齡(65.15±9.28)歲；發病時間30 min～24 h, 平均發病時間(4.35±7.04)h；其中合并高血壓17 例, 合并糖尿病5 例。觀察組男24 例, 女16 例；年齡40～79 歲,平均年齡(66.27±9.75)歲；發病時間35 min～24 h, 平均發病時間(4.68±7.12)h；其中合并高血壓16 例, 合并糖尿病6 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①確診為急性STEMI；②癥狀發作<12 h；③符合急診PCI 的適應證；④簽署知情同意書。排除標準：①3 個月內缺血性腦卒中發作；②顱內出血史；③活動性出血或有出血因素；④3 周內嚴重的外傷、大手術、無法壓迫的血管出血；⑤對溶栓劑、造影劑過敏者或有禁忌證者。

1.3 方法 所有患者PCI 根據中華醫學會心血管病學分會制定的PCI 指南進行。患者行PCI 治療前進行肝素化, 即70～100 U/kg 普通肝素, 結合心電圖判斷閉塞血管(罪犯血管)送入指引導管于冠狀動脈口, 隨后應用中等硬度導絲或軟導絲經該閉塞血管直至遠端。若患者血流恢復, 可將鹽酸替羅非班注射液注射于冠狀動脈內, 以10 μg/kg 為初始劑量, 3 min 內完成冠狀動脈推注, 結合梗死相關動脈(IRA)遠端血流恢復情況,必要時可于冠狀動脈內追加1 次替羅非班半量；隨后微泵持續泵注36 h, 速度為0.1 μg/(kg·min)；沿導絲送入血栓抽吸導管直至病變部位遠端2～3 位置進行抽吸,外接30 ml 套裝負壓吸引管, 抽吸時對導管反復后撤或前送, 如果出現抽吸不暢通或受阻時, 需與引導管負壓下一同撤出。對照組根據術中情況采用即刻支架植入治療。觀察組采用延期支架植入治療, 強化抗血栓, 給予拜阿司匹靈(通用名：阿司匹林腸溶片)0.1 g、q.d.+氯吡格雷75 mg、q.d.或替格瑞洛90 mg、b.i.d., 1 周后復查根據病情植入支架。

1.4 觀察指標 比較兩組患者血栓抽吸前后血栓積分與TIMI 血流分級, 支架植入后TIMI 血流分級與MBG,住院1 周內與術后3 個月LVEDD 與LVEF, 不良心血管事件發生率。①采用冠狀動脈造影方法, 評估血栓抽吸前后血栓積分與TIMI 血流分級。②住院1 周內與術后3 個月進行彩色超聲心動圖, 檢測LVEDD 與LVEF。③住院時與術后隨訪3 個月, 統計不良心血管事件, 包括心源性休克、心絞痛、心力衰竭。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 (±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血栓抽吸前后血栓積分與TIMI 血流分級 抽吸前后, 兩組患者血栓積分與TIMI 血流分級組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；抽吸后, 兩組患者血栓積分與TIMI 血流分級均優于抽吸前, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血栓抽吸前后血栓積分與TIMI 血流分級比較( ±s)

表1 兩組患者血栓抽吸前后血栓積分與TIMI 血流分級比較( ±s)

注：與本組抽吸前比較, aP<0.05

組別 例數 血栓積分(分) TIMI 血流分級(級)抽吸前 抽吸后 抽吸前 抽吸后觀察組 40 3.22±0.28 2.43±0.35a 0.52±0.11 2.65±0.35a對照組 40 3.23±0.34 2.50±0.41a 0.53±0.12 2.68±0.41a t 0.144 0.821 0.389 0.352 P 0.886 0.414 0.699 0.726

2.2 兩組患者支架植入后TIMI 血流分級與MBG 比較支架植入后, 觀察組患者TIMI 血流分級與MBG 均高于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者支架植入后TIMI 血流分級與MBG 比較( ±s, 級)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數 TIMI 血流分級 MBG觀察組 40 2.83±0.52a 2.74±0.25a對照組 40 2.43±0.34 2.02±0.14 t 4.072 15.892 P 0.000 0.000

2.3 兩組患者住院1 周內與術后3 個月LVEDD 與LVEF 比較 住院1 周內, 兩組患者LVEDD 與LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 個月, 觀察組患者LVEDD 小于對照組, LVEF 高于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院1 周內與術后3 個月LVEDD 與LVEF 比較( ±s)

表3 兩組患者住院1 周內與術后3 個月LVEDD 與LVEF 比較( ±s)

注：與對照組術后3 個月比較, aP<0.05

組別 例數 LVEDD(mm) LVEF(%)住院1 周內 術后3 個月 住院1 周內 術后3 個月觀察組 40 48.26±2.35 49.25±2.04a 59.53±2.18 62.15±2.38a對照組 40 48.62±2.18 53.26±2.38 60.05±2.32 54.26±2.87 t 0.710 8.091 1.033 13.384 P 0.480 0.000 0.305 0.000

2.4 兩組患者不良心血管事件發生率比較 隨訪3 個月, 觀察組患者不良心血管事件發生率2.50%低于對照組的15.00%, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良心血管事件發生率比較［n(%)］

3 討論

對于急診收治的高血栓負荷急性STEMI 患者, 治療中關鍵為快速開通梗死相關動脈, 改善心肌灌注［3］。PCI 是高血栓負荷急性STEMI 患者常用的手術治療方案, 在明確病變血管后, 可用導絲通過閉塞病變到達遠端, 能夠有效解除阻塞與狹窄, 逐漸恢復前向血流［4］。對高血栓負荷急性STEMI 患者采用PCI 治療主要目的為短時間內且持續恢復梗死相關動脈血流。高血栓負荷急性STEMI 患者急診PCI 治療時, 慢血流或無復流發生率最高可達到30%［5］。未達到預期心肌灌注原因可能為心肌梗死急性期, 冠狀動脈內有大量血栓或粥樣物質, 行PCI 治療時血栓片形成微血管栓塞, 也是影響心肌灌注不良的主要因素［6］。血栓抽吸術治療對血管損傷較小, 且操作方便, 還可實現反復抽吸, 對于降低高血栓負荷及控制無復流現象具有重要意義［7］。在急診PCI 治療中, 應用血栓抽吸技術對于常規急性心肌梗死患者療效顯著。但對于高血栓負荷STEMI 患者的治療, 容易發生慢血流與無復流情況。本次研究發現,抽吸前后, 兩組患者血栓積分與TIMI 血流分級組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；抽吸后, 兩組患者血栓積分與TIMI 血流分級均優于抽吸前, 差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因可能為, 梗死相關動脈通過血栓抽吸治療后即刻開展置入支架治療, 可導致不穩定斑塊破裂與小血栓脫落, 脫落碎片致使梗死相關動脈遠端小血管出現栓塞情況［8-10］。在復查時發現延期支架植入治療患者心功能改善效果更理想, 且心力衰竭等心血管不良事件發生風險較小。另外研究結果顯示,住院1 周內, 兩組患者LVEDD 與LVEF 比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 個月, 觀察組患者LVEDD小于對照組, LVEF 高于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。延期支架植入治療患者給予抗栓與血管內皮功能恢復, 可促使心肌細胞獲取到有效再灌注, 保護心肌功能［11-13］。臨床實踐中, 少數患者復查造影時發現靶血管管腔狹窄<70%, TIMI 血流與MBG 為3 級, 未給予植入支架［11］。代表急性心肌梗死的基礎為冠狀動脈不穩定粥樣斑塊破裂, 導致管腔閉塞。部分患者冠狀動脈狹窄程度并不嚴重, 若即刻植入支架則存在發生慢血流與無復流風險, 可影響預后［14-17］。基于此情況, 需通過冠狀動脈狹窄程度檢測, 對不適合即刻植入支架患者行延期支架植入治療。

綜上所述, 延期支架植入應用于高血栓負荷急性STEMI 患者PCI 治療中, 可提升TIMI 血流分級, 在心功能改善中優勢顯著, 且不容易發生心力衰竭等心血管不良事件。