腸造口患者創傷后成長潛在剖面分析及其與生活質量的差異比較*

李倩兒，趙莉，曾豪潔，羅敏，范藝禧，謝垚

（1 川北醫學院附屬醫院；2 川北醫學院護理學院，四川南充，637000）

腸造口是手術切除結直腸癌患者病變部位及其周圍可能被浸潤的組織后，將一段腸管拉出腹腔，并將開口縫合于腹壁切口上形成的人工肛門， 用以排泄糞便[1]。腸造口患者在術后忍受造口帶來不適的同時也承受著巨大的心理應激，極易產生焦慮、抑郁等負性情緒，影響其術后生活質量［2-3］。隨著積極心理學研究的興起和發展，研究發現［4-5］，部分患者在面對心理應激的同時，會產生積極的心理變化，這些積極情緒可以緩解患者的心理壓力，提高他們的社會心理適應能力，促進其在逆境中成長，即創傷后成長（posttraumaticgrowth，PTG）。 創傷后成長是患者在與給其帶來創傷的應激事件和情境斗爭后產生的積極認知、情緒或行為方面的變化［6］。研究結果顯示［7］，創傷后成長可改善患者負性情緒，幫助患者采取積極的應對方式應對疾病，從而達到提高患者生活質量的目的。但以往研究［4，7］僅根據量表得分來評估個體的創傷后成長水平， 忽視了個體間的差異。 潛在剖面分析（latent profile analysis，LPA）［8］是 一 種 以“個 體”為中心的方法，可以根據個體在量表維度或者條目上的得分，將表面具有相似特征的同質個體區分為具有顯著特征的不同類別， 能更好地理解個體間的本質差異。因此， 本研究通過潛在剖面分析腸造口患者創傷后成長潛在類別及其與生活質量的差異，以期為患者創傷后成長的個性化管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2021 年1 月至7 月在南充市兩所三級甲等綜合醫院胃腸外科住院首次行腸造口術患者為研究對象。 納入標準：①年齡≥18 歲；②病理確診為大腸癌并進行了腸造口手術； ③意識清醒，可自主回答提問；④知情同意。排除標準：①合并有其他嚴重疾病（心、腦、腎等疾病）或存在癌癥轉移；②現存或既往有精神疾病和心理障礙者。根據影響因素研究的樣本量至少是變量數的5~10 倍［9］，本研究涉及12 個變量，同時考慮剔除20%無效應答，n=12×10×（1+20%），樣本量為144 例。 本研究實際納入144 例患者。 本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批號2021ER163-1），符合《赫爾辛基宣言》，所有研究對象均知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷 在參考相關文獻［10］基礎上自行設計問卷，內容包括性別、年齡、學歷、性格類型、居住地、病前工作狀態、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、疾病類型、是否發生并發癥。 性格類型采用《淡路向性檢查卡》［11］測量，外向性指數＞115 為外向型， 外向性指數＜95 為內向型， 外向性指數在95~115 為中間型。

1.2.2 中文版創傷后成長評定量表（Chinese posttraumatic growth inventory，C-PTGI） 本 研 究 采 用 由 汪際［11］漢化和調適后的C-PTGI。 量表共20 個條目，包含了人生感悟（6 個條目）、個人力量（3 個條目）、新的可能性（4 個條目）、與他人的關系（3 個條目）和自我轉變（4 個條目）5 個維度。 采用Likert 6 級評分法，0～5 分別表示完全沒有～非常多，量表總分100 分，得分越高表示創傷后成長水平越好。 量表的Cronbach α 系數為0.874。 本研究量表Cronbach α系數為0.892。

1.2.3 中文版癌癥患者生活質量測定量表（functional assessment of cancer therapy，FACT-G） 本研究采用由萬崇華等［12］漢化的FACT-G。 量表包括生理狀況（7 個條目）、社會/家庭狀況（7 個條目）、情感狀況（6 個條目）、功能狀況（7 個條目）4 個維度，共27個條目［12］。 采用Likert 5 級評分法，分別賦0~4 分。逆向條目（生理狀況1～7 條、情感狀況1、3、4、5、6條）則反向計分，其余的條目為正向計分。 總分108 分，得分越高表示生活質量水平越好。 該量表Cronbach α系數為0.91。 本研究量表Cronbach α 為0.878。

1.3 調查方法

嚴格按照納入和排除標準篩選調查對象。 研究者使用統一指導語講解問卷填寫要求，在患者出院前1d 進行資料收集。 調查者征得患者及家屬知情同意后發放問卷，患者根據自身情況填寫，對于文化程度較低和無法自行填寫的患者，由研究者逐條復述題目，根據患者回答情況代為填寫。患者疾病相關資料通過查閱病歷獲得。 本次調查共發放問卷149 份，剔除5 份無效問卷（20%問卷條目回答不全），回收有效問卷144 份，有效回收率為96.6%。

1.4 統計學方法

借助Mplus8.3 軟件進行潛在剖面分析。 基于C-PTGI 5 個維度得分作為外顯變量建立模型。 從潛在類別數目為1 的基準模型，逐一增加類別的數目，并依據擬合信息指標檢驗模型的適配性。 依據艾凱克信息準則 （akaike information criteria，AIC）、貝 葉 斯 信 息 準 則 （bayesian in formation criteria，BIC）、校正貝葉斯信息準則（adjusted BIC，aBIC）、信息熵（Entropy）、基于Bootstrap 的似然比檢驗（bootstrap likelihood ratio test，BLRT）、 羅夢代爾魯本校正似然比（lo-mendell-rubin adjusted likelihood ratio test，LMRT） 等擬合信息指標確定最合理的分類［8］。AIC、BIC、aBIC 統計值越小表示擬合得越好，Entropy 越接近1（≥0.8 表明至少90%的個體被正確歸類），LMRT、BLRT 達到顯著性為擬合度較好［8］。運用SPSS26.0 軟件進行數據分析。 計數資料采用頻數、百分比描述； 符合正態分布計量資料采用均數±標準差進行描述。創傷后成長不同潛在類別患者的一般資料比較采用χ2檢驗。 運用方差分析探究創傷后成長量表和生活質量量表得分在不同創傷后成長潛在類別患者間的得分差異。不同組別兩兩比較采用LSD-t 檢驗。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 共同方法偏差檢驗

采用Harman 單因子法［13］進行共同方法偏差檢驗。 結果顯示特征根大于1 的因子共12 個，首個因子方差解釋的變異量為26.87%，小于推薦指標40%［13］，提示本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 腸造口患者創傷后成長的潛在剖面分析

基于PTG 的5 個維度進行潛在剖面分析，從潛在類別數目為1開始逐漸增加類別數目，依次建立1～5個潛在類別，模型擬合指標見表1。從表1 可見，隨著類別數目的增加，AIC 和aBIC 的數值逐漸減小，當保留3個潛在類別時，Entropy 值為0.914，且LMRT 和BLRT 兩個指標的P＜0.05； 當保留4 個和5 個潛在類別時， 雖然Entropy值仍大于0.8， 但是BIC 值卻增大，且LMRT P＞0.05。 因此，本研究選擇3 個類別模型作為最優模型。 腸造口患者創傷后成長的3 個潛在類別在5 個維度上得分不同， 類別1 各維度得分均低，因此命名為低水平創傷后成長組（C1），共95 例（65.35%）；類別2 各維度得分位于中間水平，故命名為中水平創傷后成長組（C2），共38 例（25.89%）；類別3各維度得分最高， 將其命名為高水平創傷后成長組（C3），共11 例（8.76%）。 具體結果見圖1。3 個潛在類別在創傷后成長各維度得分比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01），結果見表2。

圖1 腸造口患者創傷后成長潛在剖面分析圖

表1 腸造口患者創作后成長的潛在剖面模型擬合指標 （n＝144）

表2 不同潛在類別腸造口患者創傷后成長得分情況比較 （分，Xˉ±S）

2.3 腸造口患者創傷后成長不同潛在類別的一般資料比較

腸造口患者創傷后成長不同潛在類別的一般資料比較見表3。 從表3 可見，腸造口患者創傷后成的3 個潛在類別在年齡、學歷、性格類型、居住地、家庭人均月收入及醫療費用支付方式方面比較， 差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 腸造口患者創傷后成長不同潛在類別的一般資料比較 n/%

2.4 不同創傷后成長潛在類別的患者生活質量比較

3 種不同創傷后成長潛在類別的患者生活質量總分及各維度得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），結果見表4。

表4 不同創傷后成長潛在類別的腸造口患者生活質量總分及各維度比較 （分，Xˉ±S）

3 討論

3.1 腸造口患者創傷后成長的潛在類別與特征

本研究基于潛在剖面分析對腸造口患者創傷后成長進行特征分類，結果顯示，腸造口患者創傷后成長可分為3 個類別：低水平創傷后成長組、中水平創傷后成長組和高水平創傷后成長組。其中，高水平創傷后成長組患者人數僅占8.76%，這一結果表明，腸造口患者的創傷后成長水平不容樂觀，與以往研究結果一致［14-15］。 這一類別患者的特點是創傷后成長總分及各維度得分均高于低水平創傷后成長組和中水平創傷后成長組。 中水平創傷后成長組患者占25.89%，這一類別患者的特點是創傷后成長總分及各維度得分介于低水平創傷后成長組和高水平創傷后成長組之間。 65.35%的腸造口患者屬于低水平創傷后成長組， 這一類別患者的共同特點是在創傷后成長總分及各維度得分均低于中水平創傷后成長組和高水平創傷后成長組，可能是因為這一類別的患者在造口存在初期難以接受造口帶來的一系列變化，會出現自我厭惡和病恥感等負性情緒［3］，影響其社會心理適應導致創傷后成長得分較低。 臨床護士可針對腸造口患者創傷后成長各類別的特點，通過改變患者對負性生活事件的原有看法、鼓勵其積極采取各種措施應對創傷，以全面提升腸造口患者的創傷后成長水平。

3.2 不同類別創傷后成長的腸造口患者生活質量水平存在差異

本研究結果， 高水平創傷后成長患者生活質量得分最高，中水平創傷后成長患者生活質量得分次之，低水平創傷后成長患者生活質量患者得分較低，3類患者生活質量得分存在差異。 高水平的創傷后成長能有效調動患者的樂觀心態，幫助患者積極進行情緒調節，能夠提高其應對疾病的信心，促進其努力從創傷事件中做出積極改變，生活質量由此提高［16-18］。相反， 較低的創傷后成長水平不利于患者對疾病和造口產生積極的認知， 在面對應激和壓力時也缺少堅定、樂觀、掌控感和積極應對等韌性品質［19］，患者易出現焦慮、抑郁等負性情緒，不利于提高術后的生活質量。 需重點對低水平創傷后成長的患者實施干預，如鼓勵患者說出困惑、指導其進行情緒調節的技巧、提供同伴支持平臺［20-21］等心理干預，幫助低水平創傷后成長患者的創傷后成長水平向高類別轉化，重視其主訴和生存感受［22］提高其應對能力，從而提高他們的生活質量。 而對于中水平創傷后成長和高水平創傷后成長的患者， 應繼續鼓勵患者保持對造口、疾病的良好適應狀態，以進一步提高患者積極應對造口和疾病的自信心。

4 結論

本研究采用潛在類別分析法， 識別出腸造口患者3 個創傷后成長潛在類別， 分別是低水平創傷后成長組、 中水平創傷后成長組、 高水平創傷后成長組。 不同創傷后成長類別的腸造口患者生活質量水平存在差異， 建議基于腸造口患者創傷后成長同質群體， 有針對性地進行干預， 以提高其生活質量水平。本研究只調查了本市兩所醫院的患者，樣本量缺乏代表性，今后將開展多地區、大樣本調查，以進一步驗證及完善本研究結論。