維持性血液透析患者體力活動影響因素及路徑分析*

趙宜娜，符霞，3，，陳迎歸，宋利，周麗芳，孫春艷，黃惠根，

（1 汕頭大學醫學院護理系，廣東汕頭，515063；2 南方醫科大學附屬廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院），廣東廣州，510080；3 南方醫科大學護理學院，廣東廣州，510515；4 中山大學附屬第八醫院，廣東深圳，518033）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是一個全球性公共衛生問題，其患病率高達14.3%［1］，而維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者的主要替代療法。由于治療的局限性，患者仍然存在很多不適和并發癥， 其中體力活動水平下降尤為明顯［2］。 研究表明［3］，CKD 患者體力活動不足的發生率達6%~34%，其中MHD 患者發生率最高。 一項針對6 147 例MHD 患者的前瞻性研究顯示［4］，48%的患者不運動，只有20%的患者每周運動兩次以上。 體力活動不足會影響MHD 患者的身心狀況， 導致其生活質量降低［5］，增加死亡率［4］。 而良好的體力活動在減少MHD 患者軀體化癥狀［6］，改善認知［7］和心理健康［8］等方面起著重要作用。 因此，了解影響MHD患者體力活動的影響因素具有重要意義。目前，相關學者［6，9-10］對MHD 患者體力活動的影響因素進行了相關研究，但側重點不同，其具體內在作用路徑尚不明確。 為此，本研究旨在調查MHD 患者體力活動現況，進而了解其影響因素及其作用路徑，為MHD 患者體力活動干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選擇2021 年10 月至12 月在某三級甲等綜合醫院治療的MHD 患者為研究對象。 納入標準：①年齡≥18 周歲，接受MHD≥3 個月；②應用動靜脈內瘺作為透析通路；③每周規律透析2~3 次；④意識清楚，知情同意。 排除標準：①3 個月內發生急性心力衰竭、 嚴重腦血管后遺癥或其他急危重癥；②無法進行體力活動。 根據計算公式N＝［Max（維度數）］×（15~20）×（1+15%~20%)［11］對樣本量進行估算。 本研究中所用量表的最大維度數為5，計算出最大樣本量為120 例，考慮10%的退出或失訪率， 最終估算樣本量為132 例。 本研究共納入295例患者，符合樣本量需求。 本研究經廣東省人民醫院倫理委員會審批通過 （批號為KY-Q-2021-196-01）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 調查表在參考相關研究

［6，9］基礎上自行設計，內容包括人口學資料和疾病相關資料，其中人口學資料包括性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、文化程度、婚姻狀態、工作狀態、 家庭人均月收入； 疾病相關資料包含活動知識、查爾森合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI）、透析齡、尿素清除指數、實驗室指標等。活動知識以患者對于活動目的、方式、強度、頻率、時間和注意事項的了解程度進行綜合評估，將大約35%的了解程度定義為了解一小部分，大約70%的了解程度定義為大部分了解。 CCI 由CHARLSON 等［12］于1987年提出， 是用積分評價實現系統化研究合并癥的一個工具，分值越高，表示合并癥程度越重。

1.2.2 體力活動問卷 本研究采用屈寧寧等［13］翻譯的國際體力活動問卷來評估研究對象的體力活動狀況。 問卷包括5 個部分，分別為工作、家務、交通、休閑體力活動和靜坐時間，共有28 個問題，根據國際體力活動專家委員會擬定的計分細則［14］以及個體體力活動水平分級標準把總體力活動能量消耗劃分為體力活動活躍（≥3 000MET-min/week）、體力活動適中（≥6 00MET-min/week）和體力活動不足（＜6 00 MET-min/week）3 個等級。 患者每周進行5 次，每次至少30min 進行中等強度體力活動［15］為體力活動達標。

1.2.3 FRAIL 衰弱量表 采用FRAIL 衰弱量表［16］對患者衰弱狀況進行評估。 量表包含疲勞感、耐力、步行能力、疾病數量和體質量減輕5 個條目，第1、4、5 條目回答“是”為1 分，第2、3 條目回答“否”為1 分，總分為0~5 分。0 分表示無衰弱，1~2 分表示衰弱前期，3 分及以上表示衰弱。該量表的Cronbach α 系數為0.826。 本研究量表的Cronbach α 系數為0.709。

1.2.4 Herth 希望量表 采用趙海平等［17］漢化的中文版Herth 希望量表對患者進行評估， 該量表有3個維度組成，即現實和未來的積極態度（4 個條目）、采取積極行動的態度（4 個條目）、與他人保持親密關系的態度（4 個條目），共12 個條目，采取1~4 級進行評分， 總分12~48 分， 得分越高則表明希望程度越高。 量表Cronbach α 系數為0.85。 本研究中該量表的Cronbach α 系數為0.794。

1.3 資料收集方法

本研究采用資料回顧法和問卷調查法進行調查。通過資料回顧法對疾病相關資料包含活動知識、CCI、跌倒次數、透析齡、尿素清除指數、實驗室指標等進行收集。問卷直接由研究者發放和收集，采用統一指導語解釋研究的目的與意義， 征得患者知情同意，并簽訂知情同意書，告知填寫辦法與注意事項，無法獨立完成者由研究者本人就調查內容與其進行提問和填寫。問卷當場收回并依次檢查問卷質量，及時修正。本次研究共發放問卷300 份，撤除存在信息不完善的問卷5 份，回收有效問卷295 份，有效回收率98.3%。

1.4 統計學方法

應用SPSS26.0、AMOS24.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差進行描述，多組間比較采用方差分析；對非正態分布數據采用中位數與四分位數間距表示， 組間比較采用秩和檢驗。 計數資料用頻數、百分比（%）描述，組間比較采用卡方檢驗。 采用Logistic 回歸分析探索影響患者體力活動的因素，采用AMOS 24.0 軟件對相關因素進行路徑分析，以修正指數、模型擬合優度指數作為評價指標，多次修正擬合初始模型使其滿足適配標準，建立最終模型，采用Bootstrap 法驗證模型。 以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同特征MHD 患者體力活動水平比較

295 例MHD 患者中，95 例（32.2%）患者體力活動不足，123 例（41.7%）患者體力活動適中，77例（26.1%）患者體力活動活躍。 有118 例（40.0%）患者體力活動達標，活動形式主要以家務為主。不同特征MHD 患者體力活動水平比較見表1。 從表1 可見，不同性別、年齡、婚姻狀態、活動知識、尿素清除指數、白蛋白的MHD 患者，其體力活動水平比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 不同特征維持性血液透析患者體力活動水平比較[n/%；Xˉ±S；M（P25，P75)]

2.2 不同體力活動的MHD 患者希望水平、 衰弱得分比較

不同體力活動的MHD 患者希望水平、 衰弱得分比較見表2。 從表2 可見，不同體力活動的MHD希望水平、衰弱得分比較，差異有統計學意義（均P＜0.001）。

表2 不同體力活動的MHD 患者希望水平、衰弱得分比較［n=295；分，M（P25，P75)］

2.3 MHD 患者體力活動影響因素的多因素分析

以體力活動水平分組為因變量（體力活動不足=1，體力活動適中=2，體力活動活躍=3），以單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量（自變量賦值方式見表3）進行Logistic 回歸分析，模型似然比檢驗P＜0.01，平行線檢驗P＞0.05，結果表明模型擬合良好。Logistic 回歸分析結果顯示，婚姻狀態、活動知識、衰弱程度、希望水平是影響MHD 患者體力活動的主要因素（均P＜0.05），具體見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 維持性血液透析患者體力活動影響因素的Logistic 回歸分析結果 （n=295）

2.4 MHD 患者體力活動影響因素的路徑分析

根據相關文獻［17］及臨床觀察，分別將活動知識作為外因變量，希望水平、衰弱程度作為中介變量，體力活動作為內因變量；將婚姻狀態作為外因變量，希望水平作為中介變量，體力活動作為內因變量，導入預設模型（見圖1）、經檢驗本研究變量不服從多元常態，因此本文采用Bollen-Stine Bootstrap 方法進行修正，重復抽樣5000 次，并依據修正指數修正初始模型，最終模型擬合良好，可認為預設模型與實際數據相符，具體見表5。 維持性血液透析患者體力活動影響因素效應分析見表6。 路徑分析結果顯示，希望水平正向預測體力活動水平，標準化路徑系數為0.124（P=0.013），也可通過衰弱程度間接影響體力活動，效應值為0.077，占總效應38.3%（0.077/0.201）；衰弱負向預測體力活動水平，標準化路徑系數為-0.287（P=0.001）?；顒又R對體力活動的直接效應不顯著（P=0.187），可通過希望水平、衰弱程度間接影響體力活動，標準化路徑系數分別為0.132、-0.118，均P ＜0.05。婚姻狀況可正向預測體力活動水平， 標準化路徑系數為0.097（P=0.024），但間接效應不顯著（P=0.793）。從表7 可見，衰弱程度、希望水平和活動知識是總效應前3 位的影響因素。

圖1 維持性血液透析患者體力活動影響因素路徑圖

表5 預設模型的適配度指標

表6 維持性血液透析患者體力活動影響因素效應分析

表7 維持性血液透析患者體力活動影響因素效應分解

3 討論

3.1 MHD 患者的體力活動相對不足

本研究結果顯示，295 例MHD 患者中，95 例（32.2%）患者體力活動不足，與WILKINSON 等［3］研究相似；40.0%的患者體力活動達標，且活動形式以家務為主，與FUKUSHIMA 等［7］研究結果一致。 結果表明，MHD 患者體力活動水平相對不足。 究其原因可能與本研究患者年齡偏高， 大多處于退休或者無業的狀態有關； 并與疾病導致患者身體狀況差無法進行高強度的體力活動有關［18-19］，也可能與患者不了解體力活動相關知識，未意識到體力活動的重要性，缺乏運動意識有關。 提示醫護人員應對患者加強運動形式、運動強度等運動知識的宣教，以提高患者的體力活動水平。

3.2 婚姻狀態對MHD 患者體力活動有正向預測作用

本研究結果表明， 婚姻狀態會影響患者的體力活動水平，與未婚患者相比，已婚患者有更高的體力活動水平。路徑分析結果顯示，婚姻狀態對體力活動水平產生直接正性效應， 標準化路徑系數為0.097。這可能與已婚患者有更穩定的家庭關系和更好的社會支持有關， 好的社會支持可以增加患者對體力活動的參與度，從而提高體力活動水平［20］。 DOMINICK等［21］研究顯示，由于缺乏家庭的支持和鼓勵，患者在康復訓練后的體力活動幾乎沒有變化。由此可見，家庭支持在患者體力活動中發揮重要作用， 醫護人員應給予患者尤其是缺乏家庭關懷患者更多的支持，在患者透析期間或透析間期多與患者溝通，了解其活動現狀，激勵患者增加體力活動，同時指導患者照顧者給予其更多的關注，可在空閑時間多陪同患者，與患者一起散步或慢跑等， 以增加患者參與活動的信心和動力。

3.3 希望水平和衰弱在MHD 患者體力活動中的雙重中介作用

希望是對美好未來的期望， 會對個體的行為和態度會產生積極的影響。本研究結果顯示，患者的希望水平可以正向預測體力活動， 同時介導活動知識對患者體力活動的影響。 其原因可能是因為希望水平高的患者更有信心管理好自己的疾?。?2-24］，而運動康復是CKD 患者疾病管理的重要部分［15,25］。 此外，有研究顯示［26］，體力活動還可以改善患者的積極情緒（包括希望），而積極情緒反過來也會增加體力活動的行為，兩者相互影響，相促進。因此，醫護人員應關注MHD 患者的心理狀態，在透析過程中多與患者溝通，了解其心理狀態，對于焦慮、抑郁的患者進行疾病知識的相關宣教，鼓勵患者正確認識疾病，激發其內心的積極情緒，從而采取積極行動，主動參與疾病管理之中。本研究表明，衰弱是活動知識與體力活動的中介因素，并且越衰弱的患者，體力活動不足的風險越高。 衰弱是指一組由于機體的生理儲備下降或多系統失調，導致機體的易損性增加、抗應激能力減弱的綜合征［27］。衰弱患者常常合并營養不良，引起肌肉組織萎縮、肌肉功能減退、日?；顒幽芰ο陆?，從而導致其記憶力障礙和活動知識不佳， 最終造成體力活動的衰退［28］，而低體力活動又是導致衰弱的直接因素［29］，兩者相互影響。 有研究指出［30］，MHD 患者的衰弱程度受心理因素的影響， 長期疾病困擾及經濟負擔，使患者容易產生焦慮、抑郁等負性情緒，而希望作為一種積極情緒能夠增加患者對生活的信念，積極參與到疾病管理當中，從而改善衰弱，為體力活動提供前提條件。因此，護理人員在關注患者身體健康的同時，還要注重患者的心理健康，加強心理支持，做好心理疏導，使患者以更加積極的心態進行疾病管理。

3.4 活動知識通過衰弱和希望水平間接影響維持性血液透析患者體力活動

戴祺潔等［31］研究發現，35.81%的MHD 患者表示對運動康復知識沒有了解。 由此可見，MHD 患者體力活動水平與活動知識相關。本研究發現，活動知識可以通過希望水平和衰弱程度間接影響患者體力活動水平?；顒又R掌握的越多，越有利于樹立積極應對運動康復治療的信心，從而改善衰弱狀態，為體力活動創造前提條件。MHD 患者活動知識主要來源于醫護人員的宣教， 醫護人員對體力活動的態度直接影響患者對活動知識的獲?。?2］。因此，醫護人員應重視體力活動對患者的積極影響， 采取有效的措施提高患者活動知識水平。 在患者透析過程中加強疾病相關知識的宣教，與患者進行交流和溝通，增加患者對生活的信念， 促進其參與到體力活動中去；從不同方面降低衰弱水平，如通過飲食指導改善其營養狀況，指導其規律透析，減少毒素積累等，為患者體力活動提供前提條件，也可根據患者的衰弱程度，制定個性化的活動方案，循序漸進地提高其體力活動水平。

4 結論

綜上所述，MHD 患者體力活動水平相對不足，婚姻狀態、活動知識、希望水平、衰弱程度是MHD患者體力活動的主要影響因素， 它們可通過直接和間接路徑影響患者的體力活動。在臨床護理工作中，應重視對患者的家庭支持，指導其尋求幫助；詳細介紹體力活動的相關知識并提供有針對性的心理指導，鼓勵他們樹立良好的生活信念，改善衰弱狀態，提升體力活動水平。 但本研究使用了自我報告問卷條目來評估患者的體力活動水平，存在回憶偏移。另外，本研究為橫斷面調查，今后將開展前瞻性研究，納入更多相關變量， 探索各變量間的路徑關系及變量之間關系隨時間變化的趨勢。