機器人輔助腹腔鏡右腎切除及Ⅳ級下腔靜脈瘤栓取出術的護理配合

章樺莉,杜立挺,朱世斌,褚葉遠,徐 欣,祁海鷗

1.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310016;2.浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州 310009

腎癌是一類起源于腎實質的惡性腫瘤,占泌尿系統腫瘤的20.3%[1]。腎癌合并下腔靜脈瘤栓(inferior vena cava tumor thrombus,IVCTT)臨床較少見,在腎癌患者中的發生率為4%～10%,其中1%的患者下腔靜脈瘤栓發展到右心房[2-3]。美國梅奧醫學中心(Mayo Clinic)根據靜脈瘤栓頂部的解剖位置將其分為5級,Mayo Ⅳ級瘤栓是指瘤栓延伸至膈肌以上的下腔靜脈內或到達心房[4]。對于Mayo Ⅳ級瘤栓,手術需要更大的血管控制范圍,常需要體外循環輔助及多學科協作完成[5],是泌尿外科腫瘤領域最具有挑戰性的課題之一。文獻[6]報道腎癌合并Ⅳ級下腔靜脈瘤栓圍手術期死亡率為10%～20%,手術具有高難度和高風險,因此國內開展此類手術的醫院不多,且多以開放手術為主[7-8]。達芬奇機器人系統(Da Vinci robotic surgery system,DVSS)使用高清晰度的3D成像技術、靈活的帶關節的器械臂,提高了瘤栓手術時分離重要臟器和血管時的精確性和靈敏度,具備在狹小空間進行精細操作及精準縫合的優勢[9]。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院于2022年1月收治1例右腎癌伴Ⅳ級下腔靜脈癌栓的患者,行機器人輔助腹腔鏡手術,經過多學科的救治及護理,患者術后恢復良好,于術后第10天出院,現將護理配合報告如下。

1 臨床資料

患者,男,59歲,因“右腰痛伴消瘦2月余”于2022年1月6日至當地醫院檢查,提示“右腎腫物伴下腔靜脈瘤栓”。患者遂轉浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院查PET-CT示“右腎混雜密度腫塊,考慮腎癌侵及腎周及右后腹壁,右腎靜脈、下腔靜脈瘤栓,不除外累及右心房”。腹部大血管磁共振成像提示“右腎癌,侵及右肝緣及右后腹壁,伴右腎靜脈至下腔靜脈瘤栓達右心房入面”。心臟超聲檢查提示“瘤栓大小約57 mm×18 mm,活動幅度大,向上延伸至三尖瓣環水平,與右心房壁及下腔靜脈近心端靜脈壁分界清,邊緣脫落風險較大”。術前經多學科討論后擬實施備體外循環下機器人輔助腹腔鏡右腎切除及下腔靜脈瘤栓取出術。手術過程順利,瘤栓完整取出,放置腹腔引流管1根、右側胸腔引流管1根。術中輸紅細胞3.5 U、血漿370 mL。術中阻斷下腔靜脈、左腎靜脈、第一肝門時間8 min。術中出血1 000 mL,手術時間5.9 h。患者送ICU監護治療至病情平穩,于術后第2天轉普通病房,術后第10天康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1多學科協作診療團隊的建立

本例中多學科協作診療團隊由3名泌尿外科醫生、2名心臟外科醫生、2名體外循環師、2名普外科醫生、1名影像科醫生、3名麻醉科醫生、1名心臟專科手術室護士、1名機器人專科手術室護士和1名手術室責任護士共同組成,術前共同制定手術方案。手術護理人員術前除熟悉患者信息外,還了解各項檢驗結果,熟悉腫瘤在下腔靜脈內生長位置及累及心臟部位,充分知曉手術流程和物品準備要求,并制定突發情況預案。

2.1.2手術設備和用物準備

手術安排在百級層流凈化手術間,于術前30 min開啟層流凈化,并減少人員流動。搶救設備和儀器設備的準備:達芬奇機器人設備、高頻電刀(2臺)、除顫儀及體外除顫板、起搏器、食道超聲機、B超機、無菌超聲探頭、自體血液回收機、體外循環機、體外變溫水箱、二氧化碳吹霧系統、輸液加溫儀、血氣分析儀、氣腹機、冰帽、心臟專用放大眼鏡和頭燈等,保證儀器設備完整并處于正常待機狀態。手術器械和耗材的準備:手術器械包括機器人攝像頭、機器人器械、心臟器械、心臟微創器械、剖腹器械、腔靜脈阻斷鉗;耗材包括股動靜脈插管、上腔靜脈插管、4-0和5-0單股聚丙烯縫線、血管專用縫合線、起搏導線、止血夾、血管阻斷帶及止血材料等。

2.2 術中護理

2.2.1小切口胸腔鏡下建立體外循環插管的護理配合

體外循環技術不僅用于心臟外科,還可用于非心臟手術,如某些特殊復雜手術、急診搶救、心肺復蘇等[10]。巡回護士配合:患者進入手術室后,注意保溫及皮膚保護。麻醉后留置導尿,置入肛門溫度和鼻咽溫度導線,分別于患者右側肩胛骨和左腋中線貼體外除顫電極片,協助外科醫生、麻醉科醫生共同擺放患者手術體位,將右側胸背部墊高30°,并在膝上5 cm處約束防止墜床。手術中關注手術進程,密切監測患者生命體征,定時查看患者的肢端皮膚顏色。洗手護士配合:需提前20 min上臺整理器械,由于手術主要操作區域在右胸第4助間和右側腹股溝,在顯露過程中需根據手術進程傳遞不同長度的手術器械。因主刀醫生和助手佩戴專用放大眼鏡和頭燈,關注視野有限,所以洗手護士在手術配合時注意力與手術醫生同步,思路敏捷。當手術醫生經右側股動脈置入主動脈引流管及右側股靜脈引流管時,及時遞上小圓刀片,遞上乳突牽開器,撐開暴露股動脈、股靜脈,遞上5-0單股聚丙烯縫線縫合荷包,線引子固定;遞上18號動脈穿刺針依次穿刺股動、靜脈,退出穿刺針,送入導絲,退出穿刺針鞘,送入主動脈管和下腔靜脈管,退出導絲,退出內鞘,收緊荷包,連接體外循環管,手術操作配合快速準確,避免管道尾端污染,置管后及時妥善固定,防止拔出。本例患者由于瘤栓與右心房壁及下腔靜脈近心端靜脈壁分界清,活動性大,在食道超聲的監測下,瘤栓可周期性隨血流離開右心房,因此,手術開始時并未立即進行體外循環下心臟切開取栓。最終在近心端阻斷下腔靜脈后切開下腔靜脈完整取出瘤栓,并未進行體外循環。同時減少了肝素的使用以及深低體溫帶來的術后并發癥[11]。

2.2.2達芬奇機器人系統輔助手術的護理配合

巡回護士:手術開始前將達芬奇機器人開機自檢,確保各功能處于待機狀態。為患者建立體外循環插管準備后,將其從平臥位轉換成左側臥位,再次消毒鋪巾,建立手術通道,將手術平臺推至患者右側,裝機定位,適當調整高度,檢查患者和患者手術平臺臂件之間是否存在間隙,防止患者受壓。手術結束后將患者手術平臺移至空曠位置進行收攏并拆除無菌套,及時將鏡頭妥善放置于鏡頭專用框內。檢查器械的使用次數,及時更換剩余次數為0的器械。洗手護士:提前洗手上臺安裝中心立柱套及機械臂護套,協助醫生助手安裝鏡頭、單極電剪刀及雙極電刀,器械安裝應將鉗口閉合并捋直,待自檢通過后在鏡頭直視下推入手術區域并鎖定。術中隨時關注手術進程,協助更換器械并及時進行清潔。手術期間,確保臂件有足夠的空間移動,避免碰撞患者以及發生臂件之間的碰撞。手術結束后檢查器械的完整性,特別是電剪刀套及套管帽的完整性。熟知緊急撤除機器人的預案,如遇瘤栓脫落引發肺栓塞、心搏驟停需要緊急撤機搶救時,主刀醫生將全部器械頭端張開,快速洗手上臺,巡回護士將備在手術間內的開放器械拆開上臺,與洗手護士共同清點。待臂件從患者身上移除完畢,將患者手術平臺撤離至一旁;如遇大出血中轉開腹時,主刀醫生使用抓鉗抓住出血點或壓迫出血點暫時止血,洗手護士和助手醫生快速連同套管一起拔除其余器械,此時不能拔除鏡頭臂,若拔出鏡頭,將無法控制臂件。器械拔除后助手立即開腹探查,找到出血點后,主刀醫生控制臂件松開止血器械再洗手上臺[12]。該患者術中護理配合順利,并未出現器械碰撞和緊急撤機情況。

2.2.3下腔靜脈切開取栓及腎切除的護理配合

下腔靜脈切開取栓是該手術至關重要的一步,手術室護士快速敏捷的手術配合可縮短下腔靜脈、門靜脈、左腎靜脈阻斷的時間,減少手術并發癥的發生。洗手護士:血管阻斷時,準備腔鏡阻斷鉗及多根血管阻斷帶;靜脈切開時,準備腔鏡取石鉗,保證瘤栓無接觸式完整取出,同時準備止血夾、止血材料及腔鏡紗布,以備阻斷不全發生大出血時緊急處理;瘤栓取出后,手術器械臺建立“腫瘤隔離區域”,使用專用的隔離盤和隔離鉗放置標本,協助外科醫生測量瘤栓的大小,仔細檢查瘤栓的兩端,保證瘤栓完整取出。快速協助助手醫生更換機器人持針器,根據醫生要求準備血管外科專用縫針縫合下腔靜脈壁。縫合完畢后取出縫針,及時檢查縫針完整性。巡回護士:術中隨時關注患者生命體征及術中所需器械和耗材,協助記錄腔靜脈阻斷時間,外科醫生由遠心端向近心端依次開放并取出血管阻斷帶后與洗手護士共同清點血管阻斷帶數量,檢查血管阻斷帶完整性。

2.2.4瘤栓脫落的觀察及處理方法

瘤栓脫落導致的大面積心肺栓塞是腎切除及伴下腔靜脈瘤栓切開取栓術最嚴重的并發癥之一。本例患者瘤栓活動性大,手術時間長,又有體位轉變,術中的任何操作都極有可能引發瘤栓的脫落。術中協助醫生正確快速識別瘤栓脫落,嚴密觀察患者的生命體征、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓,術中經食道超聲實時嚴密監測[13]。若患者在手術過程中出現呼氣末二氧化碳分壓曲線消失,血壓、血氧飽和度進行性下降,同時出現顏面部發紺,需要考慮肺栓塞可能,及時配合手術醫生和麻醉科醫生進行搶救。若瘤栓脫落進入右心房,需立即停止手術相關操作,體外循環師立即轉機,配合心外科醫生緊急打開右心房進行取栓,同時手術間降溫,準備冰水和冰屑。本例患者最終在近心端阻斷下腔靜脈后切開下腔靜脈完整取出瘤栓,并未出現瘤栓脫落。

3 小結

機器人輔助腹腔鏡右腎切除及Ⅳ級下腔靜脈瘤栓取出術是機器人手術方面新的突破,其手術時間長,難度大,為確保手術順利進行,高質量的手術室護理配合至關重要。護士在手術前需要參加多學科協作討論會,明確手術方式和手術步驟,做好充分的術前準備。術中護士不僅需要熟悉機器人的相關操作,同時還要配合心外科醫生建立小切口及體外插管,配合泌尿外科醫生切開取栓和腎切除,更需要具有一定的應急和快速反應能力,能在短時間內應對大出血以及癌栓脫落等緊急搶救情況。加強手術室護士的專業培訓能夠在很大程度上提升手術配合度,同時對護理實踐工作的不斷總結和分享有益于縮短手術時間,降低患者并發癥,促進患者康復。