植入式靜脈輸液港學習曲線探索和臨床應用

彭云

[摘要]?目的?探索完全植入式靜脈輸液港（totally?implantable?venous-access?port，TIVAP）的技術學習曲線，對比經外周靜脈穿刺的中心靜脈置管（peripherally?inserted?central?venous?catheter，PICC）在乳腺癌新輔助化療中的應用效果。方法?選取2019年7月至2020年12月在贛州市人民醫院甲狀腺乳腺外科住院的217例乳腺癌新輔助化療患者，根據中心靜脈置管方式分為PICC組（n=75）和TIVAP組（n=142）。比較兩組置管成功率和術中、術后并發癥，以及患者帶管生活質量。結果?兩組的置管成功率、術中并發癥比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。TIVAP組術后并發癥高于PICC組，留置時間長于PICC組，生活質量優于PICC組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論?TIVAP經過早期探索達技術穩定后，置管耗時、成功率均與PICC相近，具有留置時間長、并發癥少、滿意度高等優點，值得臨床普及應用。

[關鍵詞]?乳腺腫瘤；新輔助化療；經外周靜脈穿刺的中心靜脈置管；植入式靜脈輸液港

[中圖分類號]?R655??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.009

Investigation?of?the?learning?curve?and?clinical?application?of?implantable?venous?access?port

PENG?Yun

Department?of?Thyroid?and?Breast?Surgery，?Ganzhou?Peoples?Hospital，?Ganzhou?341000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?technical?learning?curve?of?the?totally?implantable?venous?access?port?（TIVAP），?and?to?compare?the?application?effect?of?peripherally?inserted?central?catheter?（PICC）?in?neoadjuvant?chemotherapy?of?breast?cancer.?Methods?A?total?of?217?patients?with?neoadjuvant?chemotherapy?for?breast?cancer?who?were?hospitalized?in?the?department?of?thyroid?and?breast?surgery?of?Ganzhou?Peoples?Hospital?from?July?2019?to?December?2020?were?selected?and?divided?into?PICC?group?（n=75）?and?TIVAP?group?（n=142）?according?to?the?type?of?central?venous?catheter.?The?success?rate?of?catheter?placement，?intraoperative?and?postoperative?complications，?and?quality?of?life?of?patients?with?catheters?were?compared?between?the?two?groups.?Results?Compared?with?the?two?groups，?there?was?no?statistically?significant?difference?in?the?success?rate?of?catheter?placement?and?intraoperative?complications?（P>0.05）.?The?TIVAP?group?had?higher?postoperative?complications?than?the?PICC?group，?stayed?in?place?longer?than?the?PICC?group?and?had?better?quality?of?life?than?the?PICC?group，?all?with?statistically?significant?differences?（P<0.05）.?Conclusion?After?early?exploration?and?technical?stability，?there?is?not?difference?in?catheterization?time?and?success?rate?compared?between?TIVAP?and?PICC.?TIVAP?had?the?advantages?of?longer?indwelling?time，?fewer?complications?and?higher?satisfaction.?Its?worthwhile?to?popularise?its?use?in?the?clinic.

[Key?words]?Breast?cancer;?Neoadjuvant?chemotherapy;?Peripherally?inserted?central?venous?catheter;?Implantable?venous?access?port

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，化學治療是綜合治療的重要組成部分。保護血管是新輔助化療可持續進行并為根治手術做好準備的重要基礎。傳統經外周靜脈穿刺的中心靜脈置管（peripherally?inserted?central?venous?catheter，PICC）輸液時限制患者活動且需要頻繁往返醫院進行導管維護，為患者帶來諸多不便。隨著完全置入式靜脈輸液港（totally?implantable?venous-access?port，TIVAP）在臨床的逐步應用，TIVAP已經得到醫生和護理人員的認可[1-2]。與PICC相比，其并發癥發生率更低[3-5]。本研究通過對比乳腺癌新輔助化療患者經PICC和TIVAP兩種途徑的中心靜脈置管，探討其學習曲線探索和臨床應用，以期指導臨床。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年7月至2020年12月在贛州市人民醫院甲狀腺乳腺外科住院的217例乳腺癌新輔助化療患者，根據中心靜脈置管方式分為PICC組（n=75）和TIVAP組（n=142）。納入標準：①經空心針穿刺活檢確診為HER2過表達型乳腺癌；②符合乳腺癌新輔助化療適應證并選擇TCbHP化療方案（多西他賽75mg/m2第1天；卡鉑AUC6第1天；曲妥珠單抗首劑8mg/kg，之后6mg/kg第1天；帕妥珠單抗首劑840mg，之后420mg第1天；21天為1個周期，共6個周期）。排除標準：①既往有血栓病史；②頸部、鎖骨下區域皮膚軟組織感染、手術史或放射治療史；③合并嚴重性系統性疾?。虎芑颊呒凹覍倬芙^接受PICC和TIVAP。PICC組年齡為26～73歲，平均（48.2±10.1）歲；TIVAP組年齡為27～78歲，平均（50.4±10.1）歲。兩組年齡、體質量指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經贛州市人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：TY-ZKY2022-022-01），患者及家屬簽署知情同意書。

1.2??方法

1.2.1??TIVAP組手術方法??選擇乳腺癌病灶對側頸內靜脈穿刺并植入輸液港，部分患者因對側頸內靜脈穿刺困難或失敗而選擇同側；雙側乳腺癌患者根據超聲下頸內靜脈情況，選擇左右側。操作要點：置管由醫師在科室超聲手術室進行。采用高分辨超聲（深圳開立生物醫療科技股份有限公司，型號：S-Maso）探查頸內靜脈位置，嚴格無菌操作。局部麻醉后，中路經皮穿刺頸內靜脈，沿導絲置入靜脈留置導管（法國貝魯斯公司，型號：5-7Fr）至上腔靜脈。經腔內心電圖定位技術確定導管位置滿意后，于鎖骨下2cm處切開、分離皮下組織，建立囊袋，使用隧道針將導管由頸部穿刺點引入囊袋內，并與注射底座連接?；爻檠杭懊}沖式推注肝素鹽水（每毫升生理鹽水中含肝素鈉10U）確定管道通暢。固定注射底座，縫合切口。術后行胸部X線片確定導管末端位置。

1.2.2??PICC組手術方法??選擇乳腺癌病灶對側貴要靜脈為穿刺點。用高分辨超聲探查血管位置及走向，常規消毒鋪巾后進行局部麻醉，應用經皮靜脈穿刺術將導管經貴要靜脈插至上腔靜脈，一般約40～50cm。通過腔內心電圖定位技術確認導管位置?；爻檠翰⑹褂蒙睇}水20ml脈沖式沖管后，用2～3ml肝素鹽水正壓封管，PICC體外部分用無菌貼膜固定。術后行胸部X線檢查確定導管末端位置。

1.2.3??導管維護及取出??使用TIVAP前，需回抽血液及注射生理鹽水檢查導管通暢情況，輸液結束用生理鹽水沖管并充滿港體及導管。PICC需每周維護1次，分別用0.5%碘伏棉球消毒3次，脫脂穿刺點周圍皮膚，消毒直徑10cm×10cm，回抽血液后以鹽水沖管并用2～3ml肝素鹽水正壓封管，PICC體外部分需無菌貼膜固定。

1.3??觀察指標

針對TIVAP繪制探索發展曲線，根據探索發展曲線的趨勢區分技術探索期和技術穩定期，將技術穩定期的左側TIVAP與右側TIVAP的手術效率及并發癥進行評估。①比較技術穩定期的TIVAP與PICC的手術效率（置管手術時間、置管成功率）、術中并發癥（動脈損傷、血腫形成、氣胸/血胸、胸導管損傷、導管位置異常）及術后并發癥（附壁血栓、導管夾閉、切口皮膚紅腫、肢體腫脹、靜脈炎、局部紅腫、導管堵塞、導管不完全脫出）情況。②采用Karnofsky評分法，評估患者生活質量。排除疾病本身因素，主要關注置管側上肢活動自理能力。A級：生活自理能力基本正常（80～100分）；B級：生活自理能力呈輕度依賴（≥60分且<80分）；C級：生活自理能力呈中、重度依賴（<60分）。A、B級為生活質量較好，C級為生活質量較差。

1.4??統計學方法

采用SPSS?26.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Willcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??臨床資料比較

兩組年齡、體質量指數、既往史、診斷側別及分子分型比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組置管方位比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2??TIVAP手術探索發展曲線

根據TIVAP組手術例數和手術時間繪制探索發展曲線，樣本計算趨勢對數曲線：y=?–0.1626n（x）+?50.497，該方程顯示手術例數（x）與置管手術時間（y）的變化趨勢。對此樣本進行獨立樣本t檢驗，結果顯示第13例為技術探索階段終點，因此將第1～13例作為技術探索期（n=13），第14～142例為技術穩定期（n=129）。

按手術側別，將技術穩定期TIVAP組患者分為左側組（n=23）和右側組（n=106）。兩組手術時間、置管成功率及并發癥比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3??技術穩定期兩組患者術后不同評估項目比較

兩組的置管成功率、術中并發癥（導管位置異常）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。TIVAP組術后并發癥（附壁血栓、靜脈炎等）高于PICC組，留置時間長于PICC組，生活質量優于PICC組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3??討論

臨床應用TIVAP可能會導致危及生命的并發癥，但大多出現于技術學習探索時期，因此分析繪制探索發展曲線從而減少并發癥的發生具有重要的臨床意義。本研究結果顯示，經過早期探索（靜脈引導超聲裝置后和手術器械的熟悉）達到技術穩定的手術數量為13例。對技術穩定期的左、右側入路TIVAP進行比較，兩者在手術安全性、有效性上具有一致性。所以，本研究認為TIVAP經過經驗積累后可以達到兩側入路的等效性。

本研究結果顯示，技術穩定期TIVAP組的129例患者均經頸內靜脈置入導管，由同1位中級職稱外科醫師操作，術前經高分辨超聲定位，術中利用腔內心電圖定位技術判斷導管管端位置，術后進一步行胸部X線檢查確認導管位置。TIVAP組的一次穿刺成功率與PICC組基本相近，且頸內靜脈穿刺比鎖骨下靜脈有更高的成功率，超聲下手眼配合熟練后穿刺成功率接近100%，與以往研究結果一致[6-8]。

在技術穩定期，TIVAP仍有可能在術中、術后出現并發癥，導管相關性血流感染和附壁血栓屬于輸液港置入術后最常見的并發癥[9-10]。本研究結果顯示，TIVAP組術后并發癥（附壁血栓、靜脈炎等）顯著高于PICC組。研究顯示，年齡、新輔助化療前D-二聚體、新輔助化療時間長短均是附壁血栓發生的危險因素[11]。而在導管維護方面，TIVAP的留置時間和生活質量均顯著優于PICC。因為PICC需每周至醫院進行維護，而輸液港一般為非治療期間每月沖管1次，患者離院期間無需頻繁往返醫院，Becker等[12]研究結果提示TIVAP不影響長期靜脈新輔助化療患者的生活質量。

綜上所述，TIVAP雖然操作相比PICC復雜，但進入技術穩定期后一次穿刺成功率、置管時間與PICC無明顯差異，比PICC具有維護方便、并發癥少、生活質量高等優點。所以TIVAP是安全、有效的靜脈輸液通路，適合在臨床進一步普及應用。

[參考文獻]

[1] 田玲玲，?田玉策，?張雪，?等.?經外周靜脈穿刺中心靜脈置管與植入式靜脈輸液港在老年危重癥患者中的應用效果比較[J].?老年醫學與保健，?2021，?27（4）：?826–829.

[2] 李菲，?張玲，?楊雪.?植入式輸液港與經外周靜脈穿刺中心靜脈置管臨床應用效果比較[J].?廣西醫學，?2019，?41（4）：?530–532.

[3] NIEDERHUBER?J?E，?ENSMINGER?W，?GYVES?J?W，?et?al.?Totally?implanted?venous?and?arterial?access?system?to?replace?external?catheters?in?cancer?treatment[J].?Surgery，?1982，?92（4）：?706–712.

[42] 王東林，?楊艷，?邱純，?等.?可視化超聲用于輸液港植入全流程醫護一體化管理.?中國介入影像與治療學[J].?2022，?19（8）：?472–475.

[5] 金鑫，?張興仕，?朱宇峰.?完全植入式靜脈輸液港在腫瘤化療中的應用[J].?江蘇醫藥，?2019，?45（3）：?307–309.

[6] 袁琳麗，?傅榮，?崔博.?兩種路徑置入完全植入式靜脈輸液港遠期并發癥發生情況的Meta分析[J].?廣西醫學，?2020，?42（20）：?2685–2694.

[7] 栗東海，?張瑞.?超聲引導下經頸內靜脈輸液港植入的臨床應用[J].?內蒙古醫科大學學報，?2019，?41（6）：?575–577.

[8] 程巧琳，?范義，?高天俊，?等.?超聲引導下經鎖骨下靜脈植入輸液港的可行性[J].?中國介入影像與治療學，?2022，?19（4）：?206–209.

[9] 劉云訪，?喻姣花，?黃海燕，等.?ICU中心靜脈導管相關性血流感染預防的證據總結[J].?護士進修雜志，?2020.?35（4）：?319–325，?333.

[10] 賈維慧，?孫香蓮，?厲丹陽，?等.?乳腺癌患者靜脈輸液港導管相關血流感染預測模型構建[J].?護理學雜志，?2022，?37（15）：?56–60.

[11] 王麗英，?薛嵋，?陶雍，?等.?1047例靜脈輸液港導管功能的分析與處理.?介入放射學雜志[J].?2021，?30（2）：?191–195.

[12] BECKER?F，?WURCHE?L?A，?DARSCHT?M，?et?al.?Totally?implantable?venous?access?port?insertion?via?open?Seldinger?approach?of?the?internal?jugular?vein-a?retrospective?risk?stratification?of?500?consecutive?patients[J].?Langenbecks?Arch?Surg，?2021，?406（3）：?903–910.

（收稿日期：2022–10–11）

（修回日期：2023–06–27）