要素稟賦、財政分權與區域基本醫保基金治理效能※

內容提要：基于“資源要素-財政制度”視角,構建醫保基金治理效能分析框架。采用2010-2019年中國省級面板數據,使用固定效應模型分析了要素稟賦與財政分權對基本醫保基金治理效能的影響效應。研究表明:要素稟賦對基本醫保基金收支結余規模和基金資助救治規模擴大有顯著正向影響;財政分權對要素稟賦影響醫保基金收支結余存在顯著的正向調節效應,而對要素稟賦之于基金資助救治規模的影響存在負向調節效應;區域異質性分析發現,財政分權對要素稟賦影響醫保基金收支結余的正向調節效應,以及對要素稟賦影響醫保基金資助救治規模的負向調節效應均出現在南方地區,北方地區則不明顯。研究結論為提升基本醫保基金治理效能提供了新的經驗證據與決策參考。

一、 引 言

在日益復雜多變的制度執行環境中,基金累計結余是否在合理范圍(顧昕,2017)、資助規模是否有序擴大,進而保障患者救治需求,直接關系到基本醫療保障體系(1)當前中國基本醫療保險體系(下文簡稱基本醫保)包括城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村居民合作醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度,后兩者被合稱為城鄉居民醫療保險制度。的良性運行。有研究表明,基本醫保制度迅速擴散是醫保基金累計結余難以實現最優規模的肇因(耿蕊和杜本峰,2021)。數據顯示,2010年到2019年10年間,中國基本醫保的參保人數增加了3.13倍,年均增長率約為13.52%,而醫保基金年人均累計結余增長率僅為6.44%。(2)根據《中國統計年鑒》數據計算得來。日漸失衡的基金結余規模,必將影響資助規模和患者長周期救治需要,對基本醫保基金治理效能提升帶來負面效應。但諸如“提高基金統籌層級”“擴大財政補貼”“增加參保主體繳納金額”“加大自付比例”等醫保基金“開源節流”舉措,對于化解當前基金治理效能低下困境收效甚微(陳起風,2020;朱恒鵬等,2020;荊濤等,2020)。 一方面,中國社會保障支出規模總體偏低,且在不同地區、群體之間配置失衡,致使醫保基金增收的外源動力缺失(岳希明和種聰,2021); 另一方面,醫保基金收入過度依賴財政投入,難以發揮市場工具的作用,基金增值的內生動力不足。因此,研判醫保基金治理壓力日益突出的現況及潛在影響機制具有重要現實意義。

已有文獻主要從城鎮化、人口老齡化等不同視角對醫保基金收支等基金治理效能問題進行闡釋(賈洪波和趙德慧,2017;孫翎等,2019),而較少從區域要素稟賦的角度對此展開研究。同時,這些研究主要從基金收支的角度,討論基本醫保基金的治理效能,忽視了資助規模擴大和保障患者長周期救治需要的制度價值。要素稟賦既是區域經濟社會發展的支撐要件,也形塑了區域民生保障事業的發展格局。因而,本文從區域要素稟賦的視角,探究其在基金累計結余范圍和資助規模兩個方面對醫保基金治理效能提升的影響機理與異質性表現。

從現實維度看,衛生費用不斷膨脹,醫保基金已存在虧損風險(李俊等,2017)。本質上,政府體制設計的內在缺陷與社會政治、經濟、文化因素的互構、博弈過程一道,共同形塑與推進了中國醫療費用膨脹機制發揮作用(劉軍強等,2015)。同時,醫療技術飛速發展和醫療需求的增加等因素均可能加劇醫療費用的膨脹(Chernew和Newhouse,2011),加速形成基金缺口。從時間維度看,保障范圍和保障水平逐漸提升,衛生財政投入增長迅速,醫保基金收支風險持續擴大。歷經十多年的醫改,中國基本醫保參保人數超過13.6億人,基本醫保服務體系覆蓋了超過96%的人口。(3)根據《中國統計年鑒》數據計算得來。龐大的醫保服務體系,必然需要大量的公共資源。預計衛生總費用將在2030年達到50萬億元,在2040年超過250萬億元(劉軍強等,2015)。考慮到在人口老齡化、經濟增速放緩的大環境下,醫保基金治理過程無法承受預期運行壓力,基金治理效能提升滯緩,將帶來一系列社會問題。

分稅制改革后,各地區經濟持續增長,奠定了醫保基金運行的經濟基礎(詹新宇和劉文彬,2020;賈俊雪等,2020)。中國式的財政分權普遍增強了地方政府財政收支自主性,暢通了省(區、市)級政府部門統籌醫保基金的財政投入機制。因此,從現實出發,財政分權有望成為化解基金運行困境的有效舉措。進而,也需要從理論層面對這一論斷尋找切實依據。按照“行政發包制”理論,“權責一致”是中央政府授予地方政府職權的基本原則(周黎安,2014)。財政分權的持續深入,必然伴隨著公共服務的分流下沉,促使醫保基金在政府層級節制中實現善治。同時,地方政府或行政首長熱衷于開展“行政錦標賽”,爭取“政治任務”的有效完成以謀求組織發展利益或個人晉升機會(周黎安,2007、2008)。此時,政府部門必須主動尋求擴大財權,落實“參賽行動”的財力保障。最終,在政府財權與履責的博弈過程中形成了醫保基金治理路徑與行動邏輯。如圖1所示,在醫保政策執行過程中,各級地方政府大力發展社會經濟,加強醫保基金財政投入,通過履行社會醫保服務職能,有效回應上級(中央)政府的任務要求,進而謀求地方財權擴大,實現個人晉升與組織、地區的發展目標。那么,在央地博弈過程中是否既要考慮到區域要素稟賦的前提條件,還要將財政分權對醫保基金治理效能提升的調節效應納入分析框架?這是本文另一個層面的研究議題。

圖1 央地權責博弈視角下的醫保基金治理路徑

綜上,本文從中觀層面構建了省區要素稟賦與財政分權賦能醫保基金效能提升的理論分析框架,利用2010-2019年全國31個省級地區的面板數據,采用固定效應模型對要素稟賦之于區域醫保基金治理效能的影響效應和財政分權在其中的調節效應與異質性進行分析,研究結論可為深入理解地區要素稟賦塑造基本醫保基金治理格局的作用機理,以及在“GDP晉升錦標賽”機制下,財政預算偏向經濟建設場域,而在醫保基金等民生保障事業上,地方政府注意力存在不足現象背后的原因。在此基礎上,為地方政府正視要素稟賦的積極作用,增強財政預算的民生保障力度,提升基本醫保基金的治理效能,提供學理依據與決策建議。

二、 理論基礎與分析框架

1. 區域醫保基金運行的理論框架

醫保基金是國家為保障參保居民享有基本醫療救治服務,由醫保主管部門按國家規定,向社會、單位或個人籌集用于居民基本醫療保險的專項資金。中共十八大以來,政府行政體制改革不斷走向深入,國家治理體系與治理能力實現了跨越式發展,中國醫保基金的管理方式與運行機制逐漸優化升級,醫保基金運行相對穩健。但在現今經濟發展放緩、人口漸趨老齡化、醫療救治成本與日俱增的壓力下,醫保基金依然堅持“以收定支”的管理準則,將加深基金供給不足或配置不當(王昭茜和仇雨臨,2020),繼而引發區域醫保服務異化,損害社會公平正義。約翰·羅爾斯(John Rawls)認為,正義是社會制度中的首要價值,所有的社會制度都必須使社會中最弱勢的群體受益,否則,該制度就是喪失了正義價值。“人人公平享有基本醫保服務”是醫保政策的實施初衷與發展理念。因而,審視與應對基金收支困難的問題,既是保證醫保政策持續發力的現實要求,亦是彰顯社會公正價值的重要面向。

當前,預期基金累計結余不足、資助規模發展緩慢(可及性低)已成為基金治理效能低下的重要表現和醫保政策運行的主要風險。已有研究表明,醫保基金累計結余不足既會受區域要素稟賦差異的影響,更有基金收支邏輯的潛在原因(魯永剛和張凱,2018;辛沖沖和陳志勇,2019)。林毅夫(2011)提出的新結構經濟學認為,要素稟賦是硬性(生產要素條件)與軟性(治理要素質量)基礎設置的統一體,一個國家(地區)需要整體把握自身資源稟賦優勢,形成經濟發展的比較優勢,促進社會福利保障水平提升。但現有文獻主要分析了生產要素條件對醫保基金累計結余的作用,而忽略了治理要素質量及財政制度安排對地方醫保基金收支失衡、資助規模發展緩慢等醫保基金治理效能低下的系統性影響。因此,化解醫保基金收支預期壓力和擴大資助規模,需要整體考察要素稟賦與財政制度的影響,有效闡釋要素稟賦對區域基本醫保基金治理效能的作用機理,以及財政分權在其中的調節效應和異質性表現。

治理醫保基金必須統籌協調物質基礎與制度安排。既要有能源、資本、勞動力、基礎設施等生產要素的投入,更要有科學高效的收支機制與治理體系發揮作用。一般而言,要素稟賦優勢明顯的地區,更易形成醫保基金運行的良好環境。但有時生產資源豐富的地區也會因治理要素低效、失效、無效,而出現“資源優勢邊際效用遞減”或陷入“資源詛咒”的窘境(段忠賢和黃其松,2017)。事實上,國內學者很少將治理要素納入實證模型進行分析,往往借助于政策工具的視角展開研究(徐承紅和李標,2012)。提升區域基本醫保基金治理效能,是通過政策工具合理配置生產要素,推進經濟發展與財政制度協同發力的結果。區域生產要素是社會發展的基礎條件,醫保基金收支需要資源的有力支撐。但是,在社會發展水平大致相當的“同類”地區,醫保基金收支壓力為何存在較大差異?因為財政政策在對區域經濟產值進行再分配的過程中,亦會影響政府公共預算安排及其他政策的實施效能。具體而言,財政分權政策與區域發展現況的適配性更高、執行情況越好,該地區經濟發展也相應更快,醫保基金運行的社會經濟基礎及政策投入機制也更為穩健。

經濟基礎與財政制度是影響基金治理效能的主要因素,經濟發達地區的醫保基金收支依靠強有力的經濟實力和財稅制度,能夠拓寬財政投入渠道,實現基金處于較好的盈余狀態且運行平穩。反之,經濟發展水平不高,財政分權效用較弱,公共財政投入主要依賴于區域轉移支付的地區,其醫保基金收支的壓力相對較大。要素稟賦是區域經濟發展與政策運行的前提條件,而財政分權是將區域經濟實力轉化為政策執行優勢的關鍵機制。因此,本文初步認為要素稟賦是影響醫保基金累計結余規模的前端因素,財政分權制度是作用于該影響路徑的調節要素,二者成為醫保基金治理架構的邏輯組成。

治理醫保基金需要考慮區域生產要素條件與治理要素質量,通過科學的財政分權舉措,將資源稟賦轉化為基金運轉的有效動力。在醫保基金治理的邏輯架構中,區域要素稟賦作為經濟發展的前提條件,是醫保基金運行的基礎動能。一般而言,要素稟賦優異的地區,醫保基金更易凝聚治理動力。同時,財政分權是影響地方政府財稅收支的關鍵舉措,是保障醫保政策及其基金運轉的直接動能。區域資源稟賦能否有效轉化為醫保基金運行動力,很大程度上取決于財政分權制度的執行情況。現實中,由于資源稟賦的時空差異,衍生出了區域間或省際間基金累計結余“差序格局”的問題,打破了醫保服務“全國一盤棋”的均衡發展局面。因而,科學落實財政分權制度,統籌構建醫保基金的財政投入機制,能在一定程度上克服區域間和省際間基金累計結余失衡問題,擴大醫保基金資助范圍,提升基本醫保服務效能。

2. 要素稟賦的作用機理

生產要素稟賦作為區域資源要素數量與質量的統一體,它是資源、勞動力、技術、資本、基礎設施等要素的集合(余子鵬和田璐,2020)。在區域醫保基金收支框架下,政府部門作為醫保政策執行與基金收支管理的直接主體,通常會統籌考慮區域生產要素稟賦和經濟條件,設定和實施區域醫保基金收支計劃。由此可知,政府部門在基金治理的實踐過程中,均會將區域資源稟賦作為基金累計結余的重要影響因素進行考量。

其一,能源要素的空間配置狀況會直接影響區域產業結構和經濟發展水平,從而間接作用于醫保基金治理效果。中西部地區的煤、電、石油等傳統能源十分豐富,但經濟發展程度相對較低,導致這兩大區域的公共服務供給水平遠低于東部地區(辛沖沖和陳志勇,2019)。因此,實際能源使用量較大的地區,能源要素的實際占有率更高,經濟發展動能也更足,能夠為醫保基金收支創造良好的社會環境。其二,區域資本稟賦不僅是提升醫保基金結余水平的基礎要素,也是造成區域間和省際間基金治理效果差異的潛在原因。因而,資本要素越豐富的地區,基本醫保基金累計結余規模越大。其三,勞動力高效配置,為醫保制度建設提供了良好的經濟發展環境,而醫保制度的完善,亦為提升勞動力配置效率搭建了可靠的社會保障平臺,這種良性的互動關系,能為提升醫保基金累計結余水平創造有利的經濟條件。其四,政府為提供高質量的公共服務,亦會不斷推進社會基礎設施建設議程,提高醫療衛生等基礎設施供給水平,有助于提升醫保基金治理水平。其五,技術變革不僅能夠促進經濟發展,為醫保基金運行奠定堅實的物質基礎,還有助于治理機制漸次優化,提升基金治理效能。其六,治理醫保基金,不僅需要資本、勞動力等生產要素夯實基金運行的物質基礎,更需要政策工具、市場機制等治理要素提升基金運行效率,開放包容的政策環境是政策工具設計與優化的重要面向。

3. 要素稟賦與財政分權的交互效應

綜合考量區域要素稟賦與財政分權制度對醫保基金累計結余規模的影響是政府部門推進基金治理工作的邏輯起點。區域要素稟賦是生產要素條件與治理要素質量的統一體,可以從要素利用與財政分權舉措兩個作用場域,形塑區域間或省際間經濟發展與公共服務供給格局,最終導致地區醫保基金結余存在差距。本質上,要素稟賦是通過影響地區財富的初次分配并作用于醫保基金的治理過程,而財政分權對醫保基金收支規模的影響是社會財富再分配的作用結果。區域要素稟賦對基金累計結余存在直接的影響,還會受到財政分權的調節作用。綜合上述,形成了本文的基本分析框架(見圖2)。

事實證明,財政分權會促進要素流動,改善地區要素結構。以農業要素為例,分稅制改革以來,中國區域間和省際間的農業勞動力、土地和資本要素稟賦均發生了明顯變化(劉錦怡和劉純陽,2020)。對于基本醫保服務而言,財政分權能促進資本、資源、基礎設施等生產要素的有效配置,推進經濟持續發展(詹新宇和劉文彬,2020),為醫保基金收支創造積極條件。從這一角度出發,本文認為,要素稟賦和財政分權的關系會影響區域醫保基金結余范圍、資助規模等保障水平。具體表現為,財政分權不僅會促進地區要素稟賦優勢轉化為持續發展動力,還能有效抑制要素市場分割引致的要素配置效率扭曲(金培振等,2015),為基金治理效能提升營造良好的社會環境。

三、 數據來源與模型設定

1. 樣本與數據

本文的數據類型為2010-2019年全國31個省級地區(不含港澳臺)的面板數據。其中,“資助參加基本醫保的救治人數”變量存在部分缺失值,其余變量樣本均有310個觀測點,包括31個截面單元(id)和10個年份的時間序列(year)。為保證樣本數據的科學性、易獲取性,本文相關變量數據均來自歷年《中國統計年鑒》。

2. 變量測量

(1) 參照現有研究(于本海等,2018;孫翎和李光澤,2021),被解釋變量醫保基金治理效能包括以下兩個維度。其一,區域醫保基金累計結余規模(lnRI)。區域醫保基金累計結余規模是反映醫保基金治理效能與服務水平的直接指標。非正式地說,拋除地區醫保服務體量的差異,基金累計結余規模越大的地區,能為高質量的醫保服務提供更有力的支付保障;反之,醫保基金累計結余規模越小的地區,基金收支的平衡性可能越差,醫保服務恐難以為繼。按照官方的說法,醫保基金累計結余是指基本醫療保險基金收支相抵后的期末累計結余金額(億元),即年末基本醫療保險全部收入減去全部支出的余額,包括統籌基金余額和個人賬戶余額。(4)參見國家統計局官方網站。其二,醫保基金資助參保人員規模(lnZI)。資助規模越大,基金的服務效能也越強,這一指標采用省區年末醫保基金資助參保人員就醫次數(人/次)來測算。需要強調的是,醫保基金收支結余規模反映了醫保基金的承載力與制度韌性,而醫保基金資助參保人員規模反映醫保基金的服務體量,因此,基金收支結余規模和資助規模能夠在財力保證與效力提升兩個方面有效衡量醫保基金的治理效能。研究對相關變量原始數據取自然對數。

(2) 解釋變量要素稟賦是復合型指標,采用多維變量的均值取自然對數來測量(lnYS)。具體包括以下6個子指標:

能源要素,地區年末每萬人用電量取對數(X1)。能源要素是系統性概念,包含人類可利用的一切能量物質。按照能源獲取途徑,能源要素可分為煤、石油、天然氣、水力、太陽能、風能等天然能源和蒸汽、電能、焦炭等人工能源。其中,電力能源在促進地區經濟發展的同時,亦會對區域經濟協調發展及醫保基金治理效能產生影響。本文借鑒郭雨暉等(2020)的研究思路,以“年末每萬人用電量(億千瓦時/萬人)”指標對地區能源要素稟賦狀況進行測量。

資本要素,地區年末人均GDP取對數(X2)。目前,學界對于資本要素的概念定義與測量方法莫衷一是。基于不同的理論視角,資本要素包含知識資本、創新資本、財政收入以及地區GDP等諸多方面。市場經濟確立后,推動GDP增長成為各級政府工作的焦點,地區資本要素稟賦差異越來越體現在GDP上。經過長期的“GDP競賽”,中國 GDP不斷上升,但區域間和省際間GDP及其增速存在巨大差距,醫保基金治理差異也日益顯現。本文借鑒孫玉紅等(2020)的研究思路,采用“年末人均GDP(萬元/人)”指標來測量地區資本要素稟賦狀況。

勞動力要素,地區年末勞動人口占總人口的比例取對數(X3)。改革開放后,“打工潮”日漸興起,中國區域間人口遷移速率持續上升。同時,隨著時代變遷,衡量社會勞動力要素稟賦早已不是唯數量論之,勞動力質量、層次及其結構日益成為關鍵標準,因而傳統方式難以精準地測量地區勞動力要素稟賦狀況。中國中西部地區是勞動人口“凈遷出地”,作為“獻血者”為東部地區持續“供血”,立足勞動力稟賦條件,東部地區醫保基金治理優勢明顯。由此,本文借鑒鐘粵俊等(2020)的研究成果,以“省區年末城鎮單位、私營和個體就業總人口(萬人)/省區年末總人口(萬人)×100”指標來測量地區勞動力要素稟賦狀況。其中,社會就業人口數量為城鎮單位、私營和個體就業人口數之和。

基礎設施要素,地區年末人均公路里程取對數(X4)。區域基礎設施要素不僅是經濟發展的關鍵條件,也是公共服務供給的重要前提。地區交通、郵電等基礎設施越完善,其經濟發展及公共服務水平越高,醫保基金治理環境也相對更好。“要想富先修路”,道路交通基礎設施建設一直是中國政府推動社會發展的重要抓手。因此,本文借鑒楊海生等(2015)的研究成果,選用“省區公路里程(公里)/省區年末總人口(萬人)”為指標,測量區域基礎設施要素稟賦狀況。

技術要素,地區年末每萬人專利申請數量取對數(X5)。在“萬眾創新”的時代,技術要素日益成為社會發展的重要動能,不斷促進地區經濟發展與治理機制變革,為醫保基金收支可能帶來積極影響。然而,區域技術要素條件的差距容易造成區域間和省際間醫保基金治理能力失衡。本文認為,區域技術要素稟賦的差異不僅體現在地區現有技術條件的優劣上,更表現為地區技術創新能力的差距。眾所周知,專利數量是區域技術創新能力的重要表征。因此,本文借鑒付平和張萃(2021)的研究成果,以“省區專利申請數(件)/省區年末總人口(十萬人)”指標來衡量地區技術要素稟賦狀況。

政策要素,地區年末外商投資占地區GDP的比重取對數(X6)。政策要素是一個綜合性概念,涉及政治、經濟、文化等方面。就中國醫保基金治理而言,區域基金累計結余規模受社會經濟政策的影響更加明顯。一般說來,區域包容性越強,其營商環境越好,越能為其經濟發展及醫保基金收支創造有利條件。因此,本文借鑒白俊紅和王林東(2016)的研究成果,以“外商投資(億元)/省區年末GDP(億元)×100”作為區域政策要素稟賦的測量指標。

在測算上述6個子指標的基礎上,本文借鑒馮展斌(2021)的思路,進一步按照公式(1)給出的計算方式,測算了6個子指標的均值,并對結果取自然對數,以衡量區域年度要素稟賦水平。具體測量過程如公式(1)所示:

lnYSit=ln[(X1it+…+X6it)/6]

(1)

其中,i代表省份,t代表時間,lnYSit代表省區年末資源要素稟賦狀況,X1it、…、X6it為對應的測量子指標。

(3) 調節變量。財政分權,地方財政一般預算收入與GDP之比取對數(lnFD)。自1994年分稅制改革以來,中央政府不斷地向地方政府下放財政權力,目的在于通過擴大地方財政自主權,提高地方經濟建設積極性,最終實現社會發展。同時,該舉措亦為地區醫保基金收支穩健、資助范圍擴大等創造了有益條件。但中央政府對不同省份的財政分權力度存在一定差異,力度越大,該省份財政獲益越多,社會發展及醫保基金治理的優勢越明顯。因此,本文參考張曉麗等(2017)的研究成果,以“地方財政一般預算收入(億元)/省區年末GDP(億元)×100”來測量區域財政分權狀況,并進行對數化處理。

(4) 控制變量。考慮到醫保基金治理效能會受到復雜社會因素的影響,為提高模型估計的精確性,本文還控制了省區層面的以下變量:地區開放度(lnOpen),采用省區年末貨物進出口總額(億元)/地區年末生產總值(億元)×100取自然對數衡量;金融業增加值(lnJR),采用省區年末金融業較上一年增加值(億元)取自然對數測量;創新人力資源(lnRD),通過省區年末R&D人員全時當量(人年)取自然對數來測量;高等教育資源(lnGX),通過省區年末普通高等院校數量(所)取自然對數來表示;財政支撐(lnTR),通過省區年末財政投入量(億元)取自然對數來測量。

3. 模型設定

為有效驗證要素稟賦和財政分權對區域醫保基金治理效能的影響,本文構建固定效應模型如下:

lnYit=α0+β1lnYSit+β0Controlit+λi+γt+εit

(2)

其中,i代表省份,t代表時間;α0為常數項;lnYit代表區域醫保基金治理效能多維指標,即當期區域醫保基金累計結余lnRIit和醫保基金資助參保人員的規模lnZIit;β1為核心解釋變量lnYSit的估計系數,若β1>0,則說明區域要素稟賦對醫保基金治理效能存在顯著積極影響;Controlit為相關控制變量(包括調節變量lnFDit);λi為不可觀測之地區效應,γt為不可觀測之時間效應;εit為獨立同分布隨機誤差項。

為進一步考察財政分權之于要素稟賦影響區域醫保基金治理效能的調節效應,本文進一步將財政分權與要素稟賦的交互項lnYSit×lnFDit,納入回歸模型并構建了如下計量方程:

lnYit=α0+γ1lnYSit+γ2lnFDit+γ3lnYSit×lnFDit+γ0Controlit+λi+γt+εit

(3)

其中,i代表省份,t代表時間;α0為常數項;lnYit代表區域醫保基金治理效能多維指標,即當期區域醫保基金累計結余lnRIit和醫保基金資助參保人員的規模lnZIit;γ3為核心解釋變量lnYSit和調節變量lnFDit的交互項估計系數,若γ3>0,則說明財政分權能夠提升區域要素稟賦對醫保基金治理效能的積極影響。

四、 實證分析與假設檢驗

1. 描述性統計

從表1可以看出,基本醫保基金累計結余(lnRI)的均值為5.591,標準差為1.025,最小值和最大值分別為2.542和8.110,反映出省區基本醫保基金的結余范圍存在較大差距;醫保基金資助參保人員規模(lnZI)的均值為4.327,標準差為1.400,最小值為0.095,最大值為6.764,反映出省區間醫保資助救治人次存在明顯差異;其他變量的均值、標準差、最小值、最大值都在可接受范圍內。

2. 基準回歸

依照公式(2)給出的計量方程,本文采用固定效應模型檢驗區域要素稟賦對基本醫保基金治理效能的影響效應,結果如表2列(1)至列(4)所示。其中,列(1)列(2)呈現了被解釋變量為lnRI的參數估計結果。由列(1)可知,在控制地區和時間效應后,lnYS的影響系數為0.504,且在1%的統計水平上具有顯著性。在此基礎上,列(2)進一步在回歸模型中納入了調節變量和控制變量后,lnYS的影響系數變為0.291,通過了5%統計水平的顯著性檢驗。說明在樣本期內,要素稟賦對基本醫保基本收支結余規模平穩發展具有顯著的正向影響,進而為基本醫保基金治理效能提升帶來助益。

表2 基準回歸結果

列(3)列(4)呈現了以lnZI為被解釋變量的參數估計結果,由列(3)可知,在控制了地區效應和時間效應后,lnYS的影響系數為1.488,且在1%的統計水平上顯著。在列(3)基礎上,列(4)進一步納入了控制變量和調節變量,lnYS的影響系數為1.543,且在5%的統計水平上顯著。說明,要素稟賦對基本醫保基金資助參保人員就醫規模具有顯著正向影響,由此能夠提升醫保基金治理效能。但是,通過比較列(2)和列(4)的結果可知,調節變量lnFD對基本醫保基金收支結余規模具有顯著正向影響,而對擴大基本醫保基金資助參保人員就醫規模并不存在顯著的直接效應,能夠為識別財政分權對要素稟賦影響基本醫保基金效能提升的有效調節路徑提供初步參考。總之,以上分析表明,要素稟賦越優的地區,其基本醫保基金治理效能也相對越好。

3. 內生性分析與穩健性檢驗

(1) 內生性分析。基本醫保基金治理效能更高的地區,其資源稟賦中的人力資本、基礎設施建設水平可能也越高,原因在于社會基本醫保制度的持續發力,能夠為地區健康人力資本和基礎設施建設等要素稟賦提質增量帶來一定積極影響。由此可知,基準回歸模型還可能存在反向因果效應導致的內生性問題,模型估計結果可能存在偏誤。為提升基準模型估計的穩健性,緩解內生性問題,本文以省級地區年末要素稟賦的滯后1期為工具變量,采用2SLS回歸方法,對要素稟賦的基本醫保基金治理效能提升效應進行了重新估計,結果如表3列(1)列(2)所示。弱識別和未識別檢驗均在1%的統計水平上顯著,原假設不成立,說明省級地區要素稟賦的滯后1期可以作為有效的工具變量。模型估計結果顯示,要素稟賦對基本醫保基本收支結余規模的影響系數為0.364,且在10%的統計水平上顯著;要素稟賦對基本醫保基金資助規模的估計系數為1.737,且在5%的統計水平上顯著,說明內生性問題存在的前提下,基準回歸的結論依然是成立的。

表3 內生性分析與穩健性檢驗

(2) 穩健性檢驗。本文采用Poisson模型對基準回歸進行了再估計,結果如表3列(3)列(4)所示,要素稟賦對基本醫保基本收支結余規模和基本醫保基金資助規模的影響系數分別為0.079和0.492,且均在5%的統計水平上顯著,由此驗證了基準回歸結果是可靠的。

4. 調節效應分析

基于公式(3)給出的計量方程,本文進一步考察了區域財政分權對要素稟賦影響基本醫保基金治理效能的調節效應,結果如表4所示。其中,表4列(1)列(2)是被解釋變量為lnRI的模型估計結果,列(1)在控制地區效應和時間效應后,lnYS×lnFD的影響系數為0.536,且在1%的統計水平上顯著。在此基礎上,列(2)進一步納入了相關控制變量,lnYS×lnFD的影響系數則為0.577,也在1%的統計水平上顯著。說明,財政分權能夠對要素稟賦促進基本醫保基金收支規模穩健運行,進而實現基本醫保基金治理效能提升帶來積極的調節效應。

表4 調節效應分析

列(3)列(4)是被解釋變量為lnZI的模型估計結果,不同的是,列(3)只控制了時間效應和地區效應,列(4)則進一步在模型中納入了相關控制變量。在列(3)中,lnYS×lnFD的影響系數為-2.971,且在1%的統計水平上顯著;列(4)中,lnYS×lnFD的影響系數為-2.828,也在1%的統計水平上顯著。由此說明,財政分權不能成為地方政府試圖基于要素稟賦優勢轉化為基本醫保基金救治規模發展,以實現基本醫保基金治理效能提升理路的有效疏通機制。原因在于,在競爭錦標賽理論預設中,實現官員晉升的有效機制是經濟績效,即地方經濟的增長(周黎安,2007)。但擴大基本醫保基金救治規模,作為公共財政的“消耗品”,不屬于經濟建設的直接投資,因而地方政府及其行政首長在增加財政投入以擴大基本醫保基金救治規模等科教文衛支出工作上往往積極性并不高(管智超和付敏杰,2023)。由此,導致財政分權不僅難以促進基本醫保基金救治規模擴大,還有可能壓縮這方面的資金投入,用以對經濟建設與發展更為直接的產業部門(尹恒和朱虹,2011)。從長遠來看,這種情況會損害社會醫保制度平穩運行和健康福利的持續保障。這一情況需要在政策層面予以有效回應。

五、 進一步分析:區域異質性

考慮到中國是一個復雜的經濟大國,隨著內部經濟中心不斷南移,資源要素稟賦也在時空環境中不斷向南方集聚,由此可能塑造財政分權對要素稟賦影響基本醫保基金治理效能的調節效應具有南北方區域異質性。為從實證層面檢驗這一理論預想是否真實存在,本文參照王嶺等(2019)的研究,按照“秦嶺-淮河”傳統南北分界線將總樣本中的省份數據重新整合形成北方和南方兩個子樣本進行區域異質性分析(5)本文以“秦嶺-淮河”為分界線,將總樣本(不含中國港澳臺地區)劃分為南方和北方子樣本,其中北方子樣本包括北京、天津、河北、山西、內蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、山東、河南、陜西、甘肅、寧夏、新疆、青海15個省(自治區、直轄市)數據;南方子樣本包括上海、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、湖北、湖南、廣東、廣西、海南、重慶、四川、貴州、云南、西藏16個省(自治區、直轄市)數據。,結果如表5列(1)至列(4)所示。其中,列(1)列(2)是北方子樣本的估計結果,在控制地區效應、時間效應和納入控制變量后,lnYS×lnFD的影響系數均不顯著;列(3)列(4)是南方子樣本的估計結果,在控制地區效應、時間效應和納入控制變量后,lnYS×lnFD的影響系數均在1%的統計水平上顯著,但財政分權對要素稟賦之于基本醫保基金收支規模的影響具有顯著正向調節效應,對要素稟賦之于基本醫保基金資助規模的影響具有顯著負向調節效應。

表5 區域異質性分析

根據異質性分析結果,至少可以得出以下理論發現。其一,財政分權之于要素稟賦影響基本醫保基金治理效能的調節效應存在南北方區域異質性。原因可能在于原屬于北方的資源稟賦,特別是自然資源,通過國家政策干預,提高煤、氣和電等資源的流動性(馬歆等,2021),不斷輸入到經濟發達南方地區,由此造成資源稟賦優勢的錯位,形塑地區失衡的經濟發展格局。地區經濟發展水平是屬地政府通過財政分權獲取財力的基礎,由于資源稟賦優勢的錯位,財政分權下的地方財權也呈現錯位趨勢,進而形成南北方基本醫保基金治理效能的空間分布樣態。其二,得益于財政分權在經濟建設中持續發力,南方經濟長期飛速發展,但財政分權并未成為要素稟賦影響基本醫保基金資助規模以提升基本醫保基金治理效能的有效政策工具,地方政府注意力分配依然聚焦經濟建設。

六、 結論與討論

近年來,學界圍繞醫保基金累計結余預期不足的問題進行了較多的研究,一些文獻指出調整生育政策、控制醫療費用是化解基金結余不足的良策。但這些研究主要是基于定性論述,并未識別出深層次的有益要素,還缺乏相應的實證分析。據此,本文利用2010-2019年中國31個省級地區的面板數據,采用固定效應模型考察了省級地區要素稟賦對基本醫保基金累計結余規模和基金資助規模的直接影響以及財政分權的調節效應,進而探討要素稟賦與財政分權對基本醫保基金治理效能的作用機理。結果發現:其一,省區要素稟賦對醫保基金收支持續有效結余和基金資助救治規模擴大有顯著積極影響,進一步通過內生性分析和穩健性檢驗,證實了這一結論的可靠性;其二,調節效應分析表明,財政分權對要素稟賦影響醫保基金收支結余規模存在顯著的正向調節效應,但財政分權對要素稟賦之于基金資助救治規模的影響存在負向調節效應;其三,區域異質性分析發現,南方地區的樣本中,財政分權對要素稟賦影響醫保基金收支結余規模存在顯著的正向調節效應,財政分權對要素稟賦影響醫保基金資助救治規模存在顯著負向調節效應,而在北方地區的樣本中此類效應并不顯著。

本文從理論闡釋與實證分析兩個角度對省級地區要素稟賦影響基本醫保基金治理效能和財政分權的調節效應進行了論述。基于上述研究結論,本文認為從要素稟賦與財政分權的角度出發,提升醫保基金治理效能需要做到以下幾點。一是各地區要正確認識資源稟賦的社會發展效用,合理利用自身資源稟賦優勢,促進區域社會持續健康發展,為醫保基金良性穩健運行奠定堅實的經濟基礎。二是地方政府要積極貫徹中央關于財政分權制度的各項政策方針,有效履行民生發展與健康福利保障責任,筑牢地方財政支持醫保基金運行的渠道,促使醫保基金收支行穩致遠。三是充分發揮財政分權等制度優勢,提升資源要素發展動力,推進地區能源開發、技術創新、勞動力就業以及基礎設施建設等不斷邁向新臺階,為醫保基金治理帶來更多助益。四是在醫保服務過程中,引入商業保險資源,利用市場工具為醫保基金注入社會資本,同時,健全監管機制,降低醫保基金運行風險,提升有限醫保基金的使用效率,強化醫保基金的資助規模及對公眾長周期救治需要的保障力度,促進醫保基金治理效能持續提升。