氫嗎啡酮聯合腰方肌阻滯在老年腹腔鏡結腸癌根治術患者術后鎮痛中的應用效果觀察

曾昭平，龍翔，謝曉燕，朱果，丁波，唐平

1 自貢市精神衛生中心麻醉科手術室，四川自貢 643020；2 西南醫科大學附屬醫院麻醉科；3 成都醫學院

結腸癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤，呈息肉狀和潰瘍性病灶。結腸癌細胞隨著腸壁環形發展，并可向患者的腸壁深層部位浸潤，癌細胞會迅速轉移至全身，病情迅速進展，危及患者的生命［1-2］。對于發病早期及未出現遠端轉移的結腸癌患者首選結腸癌根治術治療，腹腔鏡手術由于創傷性小、術后康復快、切除效果好等優點，已成為結腸癌根治術的首選治療方式［3］。但結腸癌根治術作為胃腸外科復雜程度較高的手術，不可避免給患者造成較大創傷，患者術后出現劇烈的疼痛感和較強的應激反應，影響患者術后的預后效果。隨著麻醉技術的發展，局部神經阻滯逐漸用于術后鎮痛治療中［4］。腰方肌阻滯是臨床常用的一種局部神經阻滯方法，將局麻藥注入患者的腰方肌平面，阻滯腹部皮神經側支而發揮鎮痛效果，但單純的腰方肌阻滯對于腹腔鏡結腸癌根治術患者術后的鎮痛存在效果不足的問題［5］。氫嗎啡酮是嗎啡類衍生物，具有良好的鎮痛鎮靜效果，可對各型手術術后鎮痛發揮較好作用［6］。本研究以老年腹腔鏡結腸癌根治術患者為對象，給予氫嗎啡酮聯合腰方肌阻滯治療，評估對患者術后疼痛程度及應激反應的緩解效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2022年12月本院收治的120例老年結腸癌患者，納入標準：①經腸鏡、組織病理活檢確診為結腸癌患者，符合《中國結直腸癌診療規范》［7］中標準，年齡>60歲；②均接受腹腔鏡結腸癌根治術治療；③患者對腰方肌阻滯治療能夠耐受；④患者對氫嗎啡酮鎮痛藥物無禁忌證；⑤手術方案和麻醉方案取得患者的知情同意。排除標準：① 手術禁忌證患者；② 術中及術后出現嚴重并發癥；③ 嚴重的心、肝、腎功能不全患者；④患者術后意識模糊；⑤中途自愿退出的患者。將患者隨機分為觀察組、對照組各60例，觀察組男33例、女27例，年齡60~85（71.27 ± 4.28）歲，腫瘤分期：Ⅰ期23例、Ⅱa期21例、Ⅱb期16例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級19例、Ⅱ級30例、Ⅲ級11例；對照組男31例、女29例，年齡60~85（72.80 ± 4.56）歲，腫瘤分期：Ⅰ期20例、Ⅱa期25例、Ⅱb期15例；ASA分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級27例、Ⅲ級13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），本研究獲醫院倫理委員會通過（2020004）。

1.2 鎮痛方案 兩組均采用腹腔鏡結腸癌根治術治療，患者入室后常規進行心電監護。麻醉誘導采取咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：2 mL∶10 mg，國藥準字H10980025）0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，規格：2 mL∶0.1 mg，國藥準字H20123298）0.5 μg/kg、丙泊酚注射液（AstraZeneca UK Limited，規格：20 mL∶200 mg，國藥準字H20130535）3 mg/kg、苯磺酸阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞藥業股份有限公司，規格：5 mL∶10 mg，國藥準字H20070238） 0.15 mg/kg。麻醉誘導完成后進行機械通氣插管，通氣參數：潮氣量10~12 mL/kg、氧氣流量1.5 L/min。麻醉維持給藥：枸櫞酸芬太尼注射液0.3 μg/（kg?h）、丙泊酚注射液1 mg/（kg?h）、鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，規格：10 mL∶50 mg，國藥準字H20153781）5 mg/（kg?h）。對照組以腰方肌阻滯術后鎮痛，手術完成待患者蘇醒后，患者取平臥位進行腰方肌阻滯操作，首先墊高患者的腰部，進行局部皮膚消毒，采用KR-E80型彩色多普勒超聲診斷儀（徐州市凱爾醫學儀器有限公司）對患者的肋下緣至髂嵴進行掃查，掃查完成后再將探頭向尾傾斜繼續探查，直至在L4平面可清晰顯示患者的腰方肌，并能識別患者的腰大肌和脊旁肌。然后在確認的腰方肌平面進行穿刺，穿刺深度為進入患者的腰方肌筋膜平面。超聲下確認穿刺達到目標深度后，先注入0.9%氯化鈉注射液2 mL，回抽無氣、無血液后，注入20 mL濃度為0.25%羅哌卡因注射液。觀察組采用氫嗎啡酮聯合腰方肌阻滯術后鎮痛，腰方肌阻滯操作方案同對照組，患者在穿刺后注入鹽酸氫嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20120094，規格：5 mL∶5 mg）5 mL+0.25%羅哌卡因注射液20 mL組成的混合液，其他操作均同對照組。

1.3 效果評價 ①術后鎮痛效果：采用視覺模擬評分量表（VAS）對術后2、6、12、24 h的疼痛程度進行評估對比，該量表得分0~10分，0分為無痛，10分為劇烈無法忍受的疼痛感，分值越低疼痛程度越輕［8］。②血氣指標：在術后1、24 h采用BG-800型血氣分析儀（梅州康立醫療器械公司）檢測患者血氧分壓（PO2）、血二氧化碳分壓（PCO2）、血氧飽和度（SpO2）水平。③術后應激反應指標：于術后1、24 h采集患者空腹靜脈血3 mL，以TH-L05型實驗室高速離心機（上海拓赫儀器設備有限公司）離心分離，參數：離心時間15 min、轉速3 500 r/min、半徑5 cm，分離后的血清學標本以酶聯免疫吸附試驗法檢測患者的去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）、兒茶酚-O-甲基轉移酶（CMOT）水平，檢測儀器為SuPerMax 3000FA型多功能酶標儀（上海閃普科學儀器廠），試劑盒購置于廣州奧瑞達生物科技有限公司。④術后預后效果評分：于術后1、24 h采用簡易精神狀態量表（MMSE）、舒適狀況量表（GCQ）及日常生活活動能力量表（ADL）評估患者的術后預后效果，MMSE量表得分0~30分，分值越高患者的精神狀態越好［9］。GCQ量表得分范圍0~100分，分值越高患者的舒適狀況越好［10］。ADL得分范圍0~100分，分值越高患者的日?；顒庸δ茉胶茫?1］。⑤不良反應發生率：觀察不良反應，比較兩組不良反應發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件。計量資料符合正態分布以表示，組間比較行t檢驗，重復測量數據比較用重復測量方差分析；計數資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后疼痛程度評分比較 觀察組術后2、6、12、24 h的VAS低于對照組（P均<0.05），見表1。

表1 兩組術后疼痛程度評分比較（）

表1 兩組術后疼痛程度評分比較（）

注：與對照組同時點比較，*P<0.05。

組別觀察組對照組VAS（分）術后24 h 1.09 ± 0.38*1.64 ± 0.49 n 術后12 h 1.77 ± 0.49*2.52 ± 0.61術后2 h 6.78 ± 1.56*7.79 ± 1.64術后6 h 4.36 ± 1.01*5.25 ± 1.19 60 60

2.2 兩組血氣指標比較 術后24 h，兩組各項血氣指標均顯著改善，觀察組PO2、SpO2水平高于對照組，PCO2水平低于對照組（P均<0.05），見表2。

表2 兩組術后血氣指標比較（）

表2 兩組術后血氣指標比較（）

注：與對照組同時點比較，*P<0.05。

組 別觀察組術后1 h術后24 h對照組術后1 h術后24 h n PO2（mmHg）PCO2（mmHg）SpO2（%）60 52.39 ± 6.02 83.12 ± 9.28*55.67 ± 6.17 31.83 ± 4.95*85.05 ± 3.93 96.73 ± 2.97*60 85.73 ± 3.76 92.42 ± 3.18 53.19 ± 6.18 75.72 ± 8.27 55.08 ± 6.92 39.92 ± 5.54

2.3 兩組術后應激反應水平比較 術后24 h，兩組應激反應指標均降低，觀察組氧化應激指標NE、Cor、CMOT水平低于對照組（P均<0.05），見表3。

表3 兩組術后應激反應指標比較（）

表3 兩組術后應激反應指標比較（）

注：與對照組同時點比較，*P<0.05。

組 別觀察組術后1 h術后24 h對照組術后1 h術后24 h n NE（μmol/L）Cor（ng/mL）CMOT（ng/mL）60 7.98 ± 1.65 3.22 ± 0.69*75.12 ± 8.93 42.25 ± 5.95*124.47 ± 15.38 69.42 ± 8.07*60 123.30 ± 14.93 82.15 ± 9.26 7.90 ± 1.68 4.15 ± 0.85 74.18 ± 8.87 50.37 ± 6.24

2.4 兩組預后效果評分比較 術后24 h，觀察組MMSE、GCQ、ADL評分均高于對照組（P均<0.05），見表4。

表4 兩組術后預后效果評分比較（分，）

表4 兩組術后預后效果評分比較（分，）

注：與對照組同時點比較，*P<0.05。

組 別觀察組術后1 h術后24 h對照組術后1 h術后24 h n MMSE GCQ ADL 60 19.01 ± 3.78 27.02 ± 2.62*65.12 ± 6.28 89.15 ± 9.15*60.35 ± 7.23 83.21 ± 8.92*60 60.95 ± 7.72 77.24 ± 8.26 19.53 ± 3.65 25.22 ± 2.90 66.29 ± 6.39 80.23 ± 9.03

2.5 兩組不良反應發生率比較 觀察組出現頭暈惡心2例，口干2例，心律失常2例，低血壓2例，不良反應發生率為13.33%（8/60）；對照組分別為2、1、1、1例，不良反應發生率為8.33%（5/60），兩組不良反應發生率差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

隨著社會工作壓力的增加，不良生活習慣的養成，以及各種基礎疾病的影響，結腸癌在臨床上的發病率逐年升高，且以老年人群最為常見，已成為胃腸外科最常見的惡性腫瘤之一。對于有手術治療指征的結腸癌患者，采取手術治療是最為有效的手段，以腹腔鏡結腸癌根治術最為常用［12］。雖然腹腔鏡手術的微創程度高，術后康復快，但作為復雜的外科手術，仍不可避免對患者造成較劇烈的疼痛感，隨著麻醉藥效的消退，患者術后疼痛感愈發劇烈，應激反應水平升高，影響患者術后的康復效果和舒適度［13］。腰方肌阻滯是新型局部神經阻滯方法，通過超聲引導定位，在患者的腰方肌平面注入局麻藥物，藥物通過腰方肌筋膜間向四周擴散，阻斷患者腹部神經傳導功能，進而可減少患者手術區域的痛覺傳導，降低患者的術后疼痛感［14］。為了獲得更好的術后鎮痛效果，以腰方肌阻滯治療為基礎結合相應的鎮痛藥物干預，是目前腹腔鏡結腸癌根治術術后鎮痛治療的新思路。

本研究觀察組在腰方肌阻滯治療同時給予氫嗎啡酮進行鎮痛治療干預，取得良好效果，表現為患者在術后2、6、12、24 h的VAS評分均低于對照組，表明氫嗎啡酮的輔助應用能降低患者術后的疼痛程度。這是因為氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，給藥后能在體內迅速發揮藥效，并能強效作用于患者的中樞神經系統，發揮臨床滿意的鎮痛鎮靜效果［15］。氫嗎啡酮作為阿片受體激動劑，對μ及κ阿片受體均有高親和力，其鎮痛效果比嗎啡強5~10倍，還可誘導激活中樞副交感神經，使患者進入輕度的擬睡眠狀態，降低患者對痛覺刺激的敏感性，由此患者術后的VAS評分降低［16］。因此，通過氫嗎啡酮與腰方肌阻滯的聯用進一步提升腹腔鏡結腸癌根治術患者術后鎮痛鎮靜效果，且氫嗎啡酮的使用可有效彌補單純腰方肌阻滯治療的鎮痛效果不足問題。在患者的血氣指標比較中，觀察組PO2、SpO2高于對照組，PCO2低于對照組，表明氫嗎啡酮可改善患者血氣指標。氫嗎啡酮的輔助應用獲得更好鎮痛鎮靜效果，減少患者術后應激反應對血液系統和呼吸系統的影響，改善患者的血氣指標［17］。

手術創傷、疼痛刺激和手術局部炎癥介質的釋放均會導致患者的應激反應上調，導致患者的各項生理指標如血壓、心率、血糖等出現異常，影響患者預后。NE是經典的應激反應指標，在應激反應發生的早期階段，NE即可快速上升，并導致血管收縮和血壓升高［18］。Cor是由腎上腺皮質合成的一種類固醇激素，在機體糖代謝和應激反應發生過程中扮演重要作用，當應激反應上調導致Cor升高后，會使患者的血壓、體溫、心率等出現異常［19］。CMOT是參與兒茶酚胺類物質代謝降解的重要酶類物質，可調節機體的多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素水平，在應激反應發生過程中呈現高表達［20］。本研究中觀察組治療后的NE、Cor、CMOT水平低于對照組，表明氫嗎啡酮的聯合應用能夠有效降低患者的應激反應，可能與氫嗎啡酮對阿片μ受體的激動作用，進而抑制機體的痛覺感受器敏感化，減少各種疼痛刺激的神經傳導過程，進而降低應激反應強度［21］。在術后預后效果評分對比中，觀察組的MMSE、GCQ、ADL評分均高于對照組，表明氫嗎啡酮的應用能夠提高患者精神狀態、舒適度和日?；顒幽芰Γ靡嬗跉鋯岱韧己玫逆偼葱Ч?，降低患者術后應激反應，提高患者預后康復效果。觀察組增加氫嗎啡酮治療，不良反應未明顯增加，提示該鎮痛治療方案的安全性良好。由于研究時間及納入樣本量的限制，本研究尚有不足之處，如在氫嗎啡酮聯合腰方肌阻滯治療過程中氫嗎啡酮不同劑量的選擇對鎮痛效果及患者康復效果的影響尚未進行深入研究，今后的臨床實踐中可繼續開展相關研究，以彌補不足。

綜上所述，氫嗎啡酮聯合腰方肌阻滯對老年腹腔鏡結腸癌根治術患者有較好效果，可減輕術后疼痛，提升患者血氣指標，下調應激反應水平，改善患者術后預后效果，且較為安全。