檢驗醫師規范化培訓的問題分析與解決對策*

孟凡飛,王云霞,李 毅,張立群△

1.陸軍軍醫大學第二附屬醫院檢驗科,重慶 400037;2.陸軍軍醫大學第一附屬醫院檢驗科,重慶 400038

住院醫師規范化培訓(簡稱“住培”)是醫學生畢業后教育的重要組成部分,對提高醫療衛生服務質量極為重要[1]。20世紀80年代,國家考慮構建標準化培訓體系,以解決全科醫生缺乏、醫生分布不合理、能力不足等問題[2]。2014年,我國正式建立了標準化住院醫師培訓體系。作為國家首批住培學科,檢驗醫學與臨床學科明顯不同,隨著科技的進步,高度自動智能化的檢驗設備及先進的檢驗技術如分子生物技術、質譜技術應運而生,傳統的檢驗報告和溝通模式已無法滿足臨床需求,需要既掌握檢驗又掌握臨床的檢驗醫師更好地詮釋檢驗結果,用臨床的思維與臨床醫師進行溝通[3]。檢驗醫師的培訓目標是以檢驗專業知識作為立足點,廣泛涉獵臨床醫學的相關知識,逐步培養臨床思維,最終使參加規范化培訓的住培醫師成為真正的檢驗醫師,在臨床診療活動中發揮真正的橋梁作用[4]。陸軍軍醫大學第二附屬醫院作為首批國家級檢驗醫師培訓基地,目前已完成了多批次檢驗醫師的培養工作,積累了一定經驗,在帶教過程中也發現了一些問題,本文結合科室工作實際和帶教體會,就如何培養出優秀的檢驗醫師,進一步完善規范化培訓舉措進行探討。

1 教學安排

1.1師資隊伍 檢驗醫學基地現有教師26名,均具有3年以上的主管技師資格,教學經驗豐富,其中15人擁有國家級師資培訓證書。教師隊伍中博士5人,碩士9人,高級職稱10人,是一個人才結構合理的高素質團隊。為了保證教學質量,科室安排住培醫師對帶教教師進行評價,定期對教師教學能力進行評估考核,內容包括醫德醫風、教學及專業技能等,評價及考核結果作為年度評優、評聘的依據。

1.2入科教育 科主任或教學主任對新進住培醫師進行崗前培訓,培訓內容包括科室發展歷程、科研實力、人才隊伍體系及人員、質量管理制度等,使住培醫師全面了解科室文化,掌握規章制度,遵守工作紀律。安排住培醫師和教師相互認識,為以后的學習工作提供便利。按照ISO15189要求,對新進人員進行培訓考核,考核成績科室記錄在檔,合格后方可接受科室系統培訓。

1.3小講課 科室每周為住培醫師組織了小講課,授課內容豐富,貼近檢驗工作實際。住培醫師多為應屆醫學畢業生,可塑性強,住培期間正是培養良好醫德醫風的黃金時段[5-7]?？剖倚≈v課安排中,用檢驗視角理解醫德醫風內涵,圍繞如何做好一名合格的檢驗人開展教學。部分住培醫師對大便常規、痰培養等工作存在抵觸心理,在授課中增加了思政教育要素,從湯飛凡敢于奉獻的英勇事跡到陸軍軍醫大學醫療隊不畏困難,除夕前夜奔赴武漢支援抗疫,不同的醫療崗位應有不同的職業奉獻。通過課程思政教育,住培醫師受到深刻教育,積極調整學習工作狀態,激發了對臨床檢驗工作的熱情。

臨床專業的住培醫師對檢驗基礎知識、質量控制了解掌握不夠,小講課中也準備了相關內容,如尿干化學試紙條檢測原理及意義、檢驗前中后質量控制等,有利于豐富住培醫師理論知識架構,融會貫通,更科學的應用于實踐操作。大綱擴展內容如腫瘤新型核酸標志物及潛在應用,人巨細胞病毒與“被忽視”的疾病等課程占比約10%,是當前檢驗領域相關知識的進一步延伸,有利于住培醫師了解學科發展動態,開闊視野,為培養工作創新意識提供幫助。

1.4疑難病例討論 科室每兩周組織一次疑難病例討論,指派副高職稱以上的教師負責帶教,指派具有豐富臨床經驗的教師經常參加臨床科室的疑難病例會診。通過學習,住培醫師擴大了知識面,積累了更多的臨床經驗。

1.5學術活動 醫院不定期組織學術活動,要求住培醫師參加并授予學分,積極鼓勵通過網絡學習參加學術活動,多種學習平臺及鏈接推送,容易操作[8],使住培醫師了解本專業前沿知識及學科發展動態,激發學習興趣,豐富知識結構。在本基地組織下,科室開展了文獻閱讀匯報,住培醫師可根據興趣愛好主動參與,為培養科研思維,撰寫文獻綜述提供幫助。

1.6亞專業臨床檢驗理論技能培訓 專業組需結合崗位實際按照大綱要求制訂詳細培訓計劃,內容包括培養時間、基本要求、技能實踐、考核等。專業組長按照培訓計劃合理安排住培醫師組崗位內輪轉,然后指派教師組織完成階段性崗位學習,教師按照由淺入深、分層遞進的原則,講授相關理論知識并指導實踐操作。

以臨床化學檢驗專業為例,住培時間為4個月,本基地生化室設置了標本預處理崗、流水線運行監測崗、雜項崗及報告審核崗4個實體崗位,按照住培計劃和學習要求,每個崗位輪轉1個月,需完成階段培訓計劃內容且考核通過方可進入下一崗位。以實體運行崗為單位分階段系統性培訓住培醫師,將大綱內容科學合理的分散在各階段,可理論與實踐相結合,讓住培醫師融匯貫通更容易掌握培訓內容。

2 存在的問題及對策

2.1生源受限及對策 住培的檢驗醫師主要是五年制檢驗醫學專業或臨床醫學專業的畢業生,而《普通高等學校本科專業目錄(2012年)》將五年制醫學檢驗專業調整為四年制的醫學檢驗技術專業[3],畢業授予理學學位,不允許參加職業醫師資格考試,無法達到檢驗醫師住培的準入條件,使檢驗住培生源嚴重受限。另外,很多醫院檢驗科未設定檢驗醫師崗位,符合條件者考取執業醫師資格證,面臨無合適崗位注冊難題,不利于檢驗醫師隊伍的壯大。另一方面,五年制臨床醫學專業畢業生面臨住培后就業存在不確定性的難題,極少愿意選擇檢驗醫師住培。

2.2學生基礎水平差異的問題及對策 住培生源復雜,臨床專業學生不了解檢驗,檢驗專業學生不熟悉臨床,即便同專業學生,在知識儲備和臨床實踐能力上也會存在巨大差異。針對住培醫師培訓需求有差異、目的性不強、職業規劃不清晰等問題,科室在標準化培訓的基礎上實施個體化分層培養方案。首先,積極調整輪轉計劃,安排檢驗專業的住培醫師先輪轉臨床,臨床專業住培醫師先輪轉檢驗,學習專業知識并培養臨床思維;其次,調整教學模式,采用問題導向式教學辦法,掌握學生學習情況,選擇性針對性輔導,可督促教師自覺學習,提高帶教水平;再次,對能力較強的住培醫師提出更高要求,積極鼓勵就讀在職研究生,融入科研團隊,參加科研相關討論會,為培養科研興趣,完成大綱中較高培訓要求提供幫助。

問題導向式教學相比傳統填鴨式教學優勢明顯,以臨床生化檢驗專業為例,專業組結合大綱要求,在每個實體崗位準備了3道以上的問題。學習過程中,住培醫師主動學習思考,查閱相關文件,在輪崗結束前一周給出答案,教師給予指導訂正。這些問題囊括了培訓要點,由淺入深,分層遞進,即明確了培訓方向又可以調動住培醫師學習積極性?，F實施情況良好,住培醫師學習的目的性和積極性均明顯提高,兩批次6名住培醫師問題得分均在85分以上。

2.3培養策略的問題及對策 教師對教學大綱的熟悉程度需加強,不了解住培醫師實際需求,教學過程中出現“做”大于“學”的問題。住培醫師積極性差,態度不端正,不能適應科室環境。針對上述情況,各專業組需仔細研究住培教學大綱,制訂切實可行的組內學習輪轉計劃及值班制度。實行帶教教師負責制,住培醫師進入專業組,由專業組指派教師負責住培醫師在本組內學習培訓的具體實施。專業組需主動關心住培醫師,了解住培醫師具體情況并給予溝通開導幫其克服困難,為其提供適宜的學習環境。住培醫師需擺正位置,嚴格要求自己,提高學習積極性。

2.4師資能力評估的問題及對策 帶教師資是住院醫師專業知識、技能學習的直接良師,師資團隊的水平及能力是提升住院醫師實施規范化培訓效果的主要因素[9]。科室高度重視教學質量,嚴格要求教師和住培醫師認真完成小講課和疑難病例討論學習活動。對2021年6月至2022年6月開展的42節小講課進行總結分析如下:(1)全部課程均達到40 min課時要求;(2)小講課授課要素(導課、課程思政、互動、總結、課后思考)占比結果;(3)根據教學內容可將小講課幻燈片大致分為4類,包括政策宣講、大綱基本要求、大綱較高要求、大綱拓展;(4)根據幻燈片效果、授課質量,經科室教學骨干評選,把授課水平分為特別優秀、優秀、良好、一般4個層次。42節小講課授課要素方面,一要素是指僅含一個要素,以此類推。五要素齊全和一要素的授課比例均為7.1%,具有二要素和三要素的授課累積占比71.4%,師生互動情況良好,占比95.0%;內容方面契合大綱教學要求占比83.0%;綜合評定63次授課,特別優秀占比10.0%,優秀占比78.0%,質量一般占比2.0%,授課質量滿足教學要求。見圖1。

注:A為小講課授課要素分布,B為小講課授課各要素占比,C為小講課授課內容占比,D為綜合評定授課水平。

通過小講課情況的客觀分析,科室可針對性地開展提升教師教學能力的活動,包括師德師風崗前培訓、集體備課試講、教學方式探討等?？浦魅螀⑴c授課過程,對教學要素單一、授課質量一般的授課分析原因,提前審閱授課幻燈片并幫助教師修改,課后對存在的問題和注意事項進行點評,有效保證了授課質量。

2.5檢驗自動化產生的教學問題及對策 隨著科技進步,檢驗醫學在近幾十年有了質的蛻變,技術上經歷了定性到半定量到全定量再到精細化定量的迭代,自動化儀器已成為三甲醫院檢驗科的標配,基本理論不直觀、難理解,給實驗室教學帶來了挑戰。學生可以熟練的操作儀器,卻止步于理論知識探索。另外,一些教師對檢測原理等熟悉度較低,知識講解不到位,影響了學生的學習效果。建議加強師資培訓,強化從理論如何到儀器的過程教育,邀請儀器工程師現場講解儀器檢測的過程。

2.6教學查房和巡診問題及對策 《住院醫師規范化培訓基地認定標準(試行)》中要求住培的檢驗醫師每兩周應參與臨床查房或臨床科室巡診,但檢驗科無病房,住培醫師與患者直接接觸的機會很少,缺乏臨床溝通技巧?？剖抑朴喠硕喾N舉措以彌補該項教學工作的欠缺。首先,在危急值或有異議的檢測指標上,以檢驗過程和質量控制為切入點,安排住培醫師與臨床醫護進行溝通,解答臨床疑惑。其次,安排住培醫師分析病例,參與全院及多學科會診等。通過上述舉措,培養住培醫師臨床思維,增強住培醫師的臨床應變能力及處理糾紛的能力,達到了學習目的。

3 總 結

住培是國家為提高醫療質量而實施的一項重要舉措,關系著國家醫療保障安全。近幾年,隨著住培工作的開展,眾多研究者提出了科學合理的培養方案,以提高培訓質量,適應中國住培體系。如TANG等[10]提出“計劃-執行-檢查-行動”方案用以提高住院醫師標準化培訓的質量;WANG等[11]分析了中國眼科住院醫師規范化的進展,建議以國際眼科理事會制定的標準為基線,修改完善國內現行住培標準,使其進一步標準化。檢驗醫師住培工作雖已在全國多地陸續開展,但未建立統一的標準化細則,培訓質量和培訓效果評估仍存在不確定性。

檢驗醫師的誕生及發展是順應現代檢驗醫學的需求,規范化培訓的檢驗住院醫師是我國醫療檢驗工作的儲備力量,培養其高尚的醫德醫風和精湛的醫療技術是勝任日常工作的基本能力,培養其良好的科研思維是未來醫療事業快速發展的基本動力[12]。我國檢驗專業現行培養體系多注重過程考核,忽視了成果衡量,住培醫師結業后能否提供高水平的臨床咨詢,是否具備會診能力等仍需進一步跟進。檢驗醫師的住培工作仍需在摸索中不斷成長,應結合科室工作實際,總結帶教經驗,分析遇到的問題和對策,內容不夠全面,供檢驗同仁參考。學科發展壯大需要學科領航者的敏銳洞察力,也需要所有檢驗工作者的共同努力,各培養單位需要結合自身優勢,制訂切實可行的培養計劃,完善培養體系,單位之間優勢互補,相互合作,才能培養出優秀的、敢于擔當的高質量檢驗醫師人才。