新冠肺炎疫情防控常態化下甲狀腺外科的診療經驗

王俊瀟　劉鄂長　伍曉蘭　林奕星

【摘要】 目的 探討甲狀腺外科實施新冠肺炎疫情防控常態化下診療策略的可行性。方法 回顧性分析389例因甲狀腺疾病住院手術的患者，分為對照組（2018年12月—2019年11月）和研究組（2020年12月—2021年11月）。對照組采取新冠肺炎疫情前正常的診療策略，研究組采用依國家政策及醫保規定制訂的新冠肺炎疫情防控常態化下的診療策略。統計兩組的一般資料、手術方式、并發癥和患者滿意度。結果 兩組性別、年齡、腫瘤位置、手術類型、清掃淋巴結總數、轉移淋巴結數目等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組比對照組有更多的惡性腫瘤（P<0.001），腫瘤平均直徑更小（P=0.001），住院費用更低（P<0.001）。?? 研究組的雙側甲狀腺腺葉切除＋單側頸中央區淋巴結清掃術、雙側甲狀腺腺葉切除＋雙側頸中央區淋巴結清掃術的構成比高于對照組（P<0.01）。兩組暫時性聲音嘶啞、暫時性手足抽搐、皮下積液、術后出血及并發癥總發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。未出現永久性聲音嘶啞、永久性手足抽搐、術后感染。兩組患者滿意度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。病區未出現確診或疑似新冠肺炎的患者，科室正常運轉，未耽誤群眾治療。結論 在疫情防控常態化下實施新的診療策略后，保證了入院患者數量，尤其是惡性腫瘤患者的及時救治，且并發癥無增加，患者滿意度無下降，可在臨床推廣實施。

【關鍵詞】 甲狀腺癌；新冠肺炎；常態化；疫情

中圖分類號：R735.7 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.07.003

Experience of thyroid surgery under the normalization of prevention and control of COVID-19 epidemic

WANG Junxiaoa， LIU Ezhanga， WU Xiaolanb， LIN Yixinga

（a. Department of General Surgery， b. Department of Imaging， the Second Hospital of Sanming， Sanming 366000， Fujian， China）

【Abstract】 Objective To investigate the feasibility of implementing a treatment strategy in thyroid surgery under the normalization of? prevention and control of COVID-19 epidemic. Methods A retrospective analysis was conducted on 389 hospitalized patients with thyroid disease who underwent surgery， and all patients were divided into control group （December 2018 to November 2019） and study group （December 2020 to November 2021）. The control group were given normal treatment strategy before COVID-19 epidemic， and the study group were given the treatment strategy under the normalization of prevention and control of COVID-19 epidemic according to the national policy and health insurance regulations. In addition， general data， surgical methods， complications and patient satisfaction were counted. Results There was no statistically significant difference in gender， age， tumor location， surgical type， total number of cleaned lymph nodes， and the number of metastatic lymph nodes between the two groups （P>0.05）. Compared with the control group， the study group had more malignant tumors （P<0.001）， smaller mean tumor diameter （P=0.001）， and lower hospitalization costs （P<0.001）. The constituent ratio of bilateral thyroid lobectomy + unilateral cervical lymph node dissection， and bilateral thyroid lobectomy + bilateral cervical lymph node dissection in the study group was higher than that in the control group （P<0.01）. There was no statistically significant difference in the total incidence of temporary hoarseness， temporary hand and foot convulsions， subcutaneous fluid accumulation， postoperative bleeding， and complications between the two groups （P>0.05）. No permanent hoarseness， permanent hand and foot twitching， or postoperative infection were found. There was no statistically significant difference in patient satisfaction between the two groups （P>0.05）. There were no confirmed and suspected novel coronal pneumonia patients in the ward， and the department operated normally without delaying the treatment of other patients. Conclusion After the implementation of the new treatment strategy under the normalization of prevention and control of COVID-19 epidemic， the number of patients admitted to hospital are ensured， especially the timely treatment of patients with malignant tumors. And there is no increase in complications and no decrease in patient satisfaction， which can be promoted and implemented in clinical practice.

【Key words】 thyroid carcinoma; COVID-19; normalization; epidemic

2019年12月以來，湖北省武漢市發現了多例新冠肺炎，后陸陸續續全球各個國家都報道了新冠肺炎，3個月后，世界衛生組織將其定義為全球大流行［1］。新型冠狀病毒肺炎作為一種呼吸道傳染病，已被我國列為乙類傳染病，按甲類傳染病管理［2］。因其傳染性極強，大量的患者短時間內占滿了醫院，使得醫護人員、醫療資源無法滿足平日常規患者的救治。經過全國人民齊心協力艱苦抗疫，于2020年5月8日，防控工作進入常態化時期［3］。新冠肺炎疫情在中國得到良好的控制，社會生產生活逐步恢復，除少數地區出現散發病例外，大部分地區已長期處于低風險地區。但受疫情影響，門診及住院人數仍低于以往同年平均水平［4-5］。醫政醫管局發文要求在落實疫情常態化防控措施的基礎上，保證群眾的就醫需求［6］。

甲狀腺癌作為一種大部分為進展緩慢亞型的惡性腫瘤，與其他全身腫瘤的診療時機不同，滿足條件的部分甲狀腺癌可積極監測觀察［7］。手術在疫情期間并不是唯一選擇，及時制訂出符合甲狀腺外科診療策略是當務之急。中國醫師協會甲狀腺外科委員會發布了數份指導建議，旨在在疫情期間引導甲狀腺外科醫師正確規范診治患者，提供可參考的臨床診療模式［8-10］。而具體的效果如何，并沒有文獻報道。

我們參考了上述診療策略及醫保政策，經過1年的實施，積累了少許經驗，基本滿足了群眾的日常就診需求和惡性腫瘤患者的手術需求。在疫情防控的基礎上，保障了群眾的生命健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院住院的488例甲狀腺疾病患者，2018年12月—2019年11月共231例，2020年12月—2021年11月共257例。扣除入院僅行穿刺未做手術的患者99例，分為對照組（2018年12月—2019年11月）176例，研究組（2020年12月—2021年11月）213人。手術方式：良性結節給予腔鏡下甲狀腺單側/雙側切除術。惡性結節給予腔鏡下甲狀腺單側/雙側切除+單側/雙側頸中央區淋巴結清掃術或開放甲狀腺全切除+單側頸側區淋巴結清掃術。

1.2 方法

對照組采取新冠肺炎疫情前正常的診療策略，研究組采用依國家政策及醫保規定制訂的疫情防控常態化下的診療策略。

1.2.1 院前管理

患者與醫護人員走專門通道，持健康碼入院。發熱患者走專用通道，于發熱門診就診。嚴格限制預約號數，按預約時間就診，堅持“一醫一患一診室”原則，避免門診人員聚集。當天入院患者先查核酸后再入院。嚴格篩選入院患者，建議觀察：①＜3 cm的良性腫瘤；②＜1 cm的惡性腫瘤，臨床無淋巴結轉移，無侵犯周圍組織。對于觀察的患者，積極進行心理疏導，避免恐慌的情緒。積極監測腫物大小，若增大＞3 mm或出現淋巴結轉移，建議立即手術。

1.2.2 病房管理

患者及陪護人員1名進入病區前需詳細采集流行病學史，核酸均需陰性，避免疑似新冠患者進入病區造成全區隔離的情況。縮短住院時間，帶管出院，于門診拔管，加快病床利用率，避免病房人員聚集。護理人員做好宣教及心理疏導，每日測量體溫，觀察有無呼吸道癥狀。在進行臨床操作時應做好防護。對于手術時間長、創傷大的患者，可預防性給予抗生素，避免因發熱進行新冠排查，浪費醫療資源。若術后發熱，應主動積極排除切口、創面感染。術后給予少量霧化緩解咽痛、咳嗽的癥狀，避免與呼吸道疾病相混淆。皮下積液抽液、換藥、拔管等均在門診換藥室操作，避免返回病區。

1.2.3 隨訪

建立微信群，維持醫患術后良好的溝通。創建公眾號及通過當地日報來科普甲狀腺相關知識。通過抖音等軟件打造咨詢和建議的平臺。

1.3 觀察指標

統計和比較兩組的一般資料、手術方式、并發癥和隨訪滿意度。一般資料包括性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤良惡性、腫瘤直徑、手術類型、清掃淋巴結總數、轉移淋巴結數目、住院費用。并發癥包括聲音嘶啞、手足抽搐、皮下積液、出血、感染。滿意度是醫院社會服務部隨訪出院患者調查得到的數據，評價內容為非常滿意、滿意、不滿意、很不滿意，其中非常滿意和滿意為滿意人群，不滿意和很不滿意為不滿意人群。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0進行數據處理，所有數據均進行正態分布和方差齊性檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級分組資料的比較采用秩和檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組性別、年齡、腫瘤位置、手術類型、清掃淋巴結總數、轉移淋巴結數目等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組對比對照組有更多的惡性腫瘤（P<0.001），腫瘤平均直徑更小（P=0.001），住院費用更低（P<0.001）。見表1、表2。

2.2 兩組手術方式的比較

研究組的雙側甲狀腺腺葉切除＋單側頸中央區淋巴結清掃術、雙側甲狀腺腺葉切除＋雙側頸中央區淋巴結清掃術構成比高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

2.3 兩組并發癥的比較

兩組暫時性聲音嘶啞、暫時性手足抽搐、皮下積液、術后出血及并發癥總發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。未出現永久性聲音嘶啞、永久性手足抽搐、術后感染。見表4。

2.4 兩組患者滿意度的比較

兩組患者滿意度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。病區未出現確診或疑似新冠肺炎的患者，科室正常運轉，未耽誤群眾治療。

3 討論

隨著新冠疫苗的全民接種［11］，意味著在未來新冠肺炎會被遏制到一個可控的水平。我們應該及早地恢復日常患者就診，特別是惡性腫瘤的患者。2020年全球新發甲狀腺癌58萬例，死亡44 000例，發病率在惡性腫瘤中排第9［12］。甲狀腺癌有別于其他惡性腫瘤，它的高發病率和低病死率使得患者在疫情期間具有可選擇性，在目前抗疫“外防輸入，內防反彈”的總策略下，我們必須一手抓防控，一手抓醫療。我們總結了疫情暴發期的處理經驗，制訂了防控常態化下的診療策略，經過一年的實施，對比疫情前后期的數據，探討策略的可行性及闡述經驗。

對于研究組的患者，在院前管理方面，采取以下措施：①門診號源統籌管理；②低危惡性或良性腫瘤患者延期入院。發熱門診是防控新冠肺炎不可或缺的重要部門［13］。所有發熱患者均需在發熱門診排除后，才可就診于我科門診。門診號源統籌管理可以極大地縮短候診時間，間接地減少門診患者聚集［14］。嚴格篩選入院患者是甲狀腺外科門診在疫情期間的關鍵工作。就腫瘤良惡性而言，惡性腫瘤患者若感染新冠肺炎，比良性患者出現嚴重臨床事件的概率明顯升高（39% vs 8%）［15］，我們需要確保病房可以及時收治惡性腫瘤的患者，而高危惡性又比低危惡性更急需手術。所以總而言之，低危惡性或良性腫瘤患者可延期手術。老年、低危、微小癌、cN0、沒有腺外侵犯、穿刺病理低侵襲性、無聲音嘶啞吞咽困難的患者可以觀察，當出現臨床進展時，再行手術治療，也不影響治療效果［16］。即使間隔一年以上手術，復發風險也和即刻手術一樣［17］。ITO等［18］報道，部分乳頭狀微小癌患者可以長期帶瘤生存，隨訪10年，腫瘤增大3 mm的患者僅15.9%，新發淋巴結轉移者僅3.4%。我們也設定3 mm為界限［19］，若微小癌大于3 mm，或出現淋巴結轉移，則建議立即手術。延期只是在較為安全的前提下，給更需要手術的患者騰出醫療資源。

對于研究組的患者，在病房管理方面，采取以下措施：①臨床操作時做好防護工作；②注意甲狀腺術后并發癥和新冠癥狀的鑒別；③術后觀察48小時即可辦理出院。進行查體、超聲檢查、甲狀腺穿刺、換藥、拆線、拔管等操作時，要嚴格按照指南［20］做好醫護人員的防護工作。依新冠肺炎診療指南，發熱及呼吸道癥狀需及時排除新冠肺炎［21］。因甲狀腺手術原因，發熱及咳嗽、咳痰在術后均可發生，需注意鑒別，術后可給予霧化吸入減輕咳嗽、咳痰癥狀。住院患者每日監測2次體溫，當出現發熱時，應首先排除切口感染，若為不明原因發熱，應立即上報值班醫生、科主任及護士長，根據病情及手術做出綜合判斷。如果無法排除新冠肺炎，應立即轉入隔離病房，安排再次咽拭子、CT、血常規+CRP等檢查，請呼吸內科會診，若疑似新冠肺炎，立即啟動應急預案，上報醫院。腔鏡手術術后常規觀察48小時，若無異常，即可出院。XIE等報道［22］，大部分術后出血的患者發生在術后24小時內。我們將觀察的時間延長至48小時，無一例發生出院后出血。

在隨診方面，采取以下措施：①對于延期患者做好疏導工作；②積極科普新冠肺炎知識；③利用各種網絡平臺做好隨訪工作。甲狀腺結節行單側腺葉+峽部切除的患者，5年內有23%會出現對側葉的復發［23］，即使是預后良好的乳頭狀癌，10年的復發率也有9.4%［24］。所以需按照專家共識嚴格進行隨訪［25］，結果可通過電話、微信告知本組醫師。疫情期間人群的睡眠、恐懼、焦慮的檢出率明顯升高［26］，特別是甲狀腺結節的患者，焦慮和抑郁的發生率更高［27］。首先，對于觀察延期手術的患者，做好疏導，降低恐懼的心理。其次，入院后由病區護士給予新冠肺炎宣傳科普，減少因認識不足而發生心理健康問題。最后，出院后做好及時溝通，提高治療、服藥和復診的依從性。

隨著2021年醫保工作要點的下發［28］，如何進一步深化藥品、耗材聯合限價、加強成本核算、降低住院費用成為2022年工作的重點。隨著2022年工作的開展，研究組的住院費用較對照組明顯下降。經嚴格篩選患者后，控制了部分甲狀腺良性疾病患者入院，使得研究組的腫瘤平均直徑較對照組小，惡性腫瘤患者明顯增加。同時研究組的惡性腫瘤行淋巴結清掃術式的患者數目也增多。在并發癥方面，無一例出現永久性聲音嘶啞及永久性手足抽搐，對照組1例出血發生于術后第一天，予行腔鏡下止血。皮下積液患者均在門診進行抽液治療后治愈。GIORDANO等［29］報道了甲狀腺全切+雙側頸中央區淋巴結清掃的患者，暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退分別為16.2%和51.9%。可見，全切+雙側淋巴結清掃的術后甲狀旁腺功能減退發生率很高。我們在研究組實施了更多的腔鏡下全切+中央區淋巴結清掃，但手足抽搐的并發癥與對照組比較差異無統計學意義。這得益于手術技術的成熟以及我們按照ATA指南的推薦［30］，行甲狀旁腺種植的患者，術后立即給予鈣劑及阿法維生素D。疫情防控常態化期間，在醫院管控、門診就診、辦理入院、病房管理、術后隨訪等方面均造成一定的不便，通過統計出院患者就診滿意度，可見實施了研究組相關的診療策略，并未造成患者就診滿意度下降。

總之，在疫情防控常態化期間，通過實施新的診療策略，保持了入院患者數量，惡性腫瘤患者占比增高，保障了甲狀腺癌患者的及時救治，手術并發癥未增加，患者滿意度無下降，可在臨床推廣實施。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-04-15 修回日期：2022-08-29）

（編輯：梁明佩）

基金項目：三明市新冠肺炎疫情防控科研專項引導性項目（2021-S-20）

第一作者簡介：王俊瀟，男，主治醫師，研究方向：甲狀腺及乳腺疾病診治。E-mail：25985991@qq.com

［本文引用格式］王俊瀟，劉鄂長，伍曉蘭，等.新冠肺炎疫情防控常態化下甲狀腺外科的診療經驗［J］.右江醫學，2023，51（7）：591-596.