腰椎滑脫癥患者術后腰痛與脊柱骨盆矢狀位參數的相關性研究

任杭嶺 趙一祥 張景濤 徐大霞 宋娜 張志

[摘要]?目的?探討腰椎滑脫癥患者術后殘余腰痛與脊柱骨盆矢狀位參數變化的相關性。方法?回顧性分析2018年2月至2021年6月就診于聊城市人民醫院的L4單節段退變性腰椎滑脫癥患者125例，所有患者均行椎旁肌間隙（Wiltse）入路經椎間孔椎體間融合術。術前及末次隨訪于腰椎側位X線片上測量脊柱–骨盆矢狀位參數：骨盆入射角（pelvic?incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic?tilt，PT）、骶骨傾斜角（sacral?slope，SS）、腰椎前凸角（lumbar?lordosis，LL）、滑脫度（slip?percentage，SP），記錄患者手術前后視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數（Oswestry?disability?index，ODI）。分析手術前后各參數差值與VAS評分、ODI改善率之間的相關性。結果?118例患者最終獲平均1年以上的隨訪，其中37例患者末次隨訪時殘存腰痛癥狀（VAS評分≥4分）；對比術后殘存腰痛與無腰痛患者（VAS評分<4分）的脊柱骨盆矢狀位參數變化，發現術后殘存腰痛癥狀患者除PI外，PT變化最小。Pearson相關分析顯示，除PI外其余各參數的手術前后差值均與ODI、VAS評分改善率具有相關性（P<0.05），其中PT變化與臨床療效相關性最強。結論?腰椎滑脫癥患者術后殘存腰痛與脊柱骨盆矢狀位參數具有相關性，其中PT變化與其相關性最強，手術過程中注重改善PT可減少術后腰痛的發生。

[關鍵詞]?退變性腰椎滑脫癥；Wiltse入路；經椎間孔椎體間融合術；腰痛；脊柱–骨盆矢狀位參數

[中圖分類號]?R681.5；R687.3??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.011

Correlation?between?postoperative?back?pain?and?spine-pelvic?sagittal?parameter?in?patients?with?lumbar?spondylolisthesis

REN?Hangling1，?ZHAO?Yixiang2，?ZHANG?Jingtao1，?XU?Daxia1，?SONG?Na3，?ZHANG?Zhi1

1.Department?of?Spinal?Surgery，?Liaocheng?Peoples?Hospital，?Liaocheng?252000，?Shandong，?China;?2.Department?of?Orthopaedics，?the?First?Clinical?College?of?Shandong?University，?Jinan?250000，?Shandong，?China;?3.Stem?Cell?and?Regenerative?Medicine?Laboratory，?Liaocheng?Peoples?Hospital，?Liaocheng?252000，?Shandong，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?correlation?between?postoperative?residual?back?pain?and?changes?of?spine-pelvic?sagittal?parameter?in?patients?with?lumbar?spondylolisthesis.?Methods?A?retrospective?analysis?was?performed?on?125?patients?with?L4?single-level?degenerative?lumbar?spondylolisthesis?admitted?to?Liaocheng?Peoples?Hospital?from?February?2018?to?June?2021.?All?patients?were?treated?with?transforaminal?lumbar?interbody?fusion?（TLIF）?surgery?through?the?paraspinal?space?（Wiltse）?approach.?Spinal-pelvic?sagittal?position?parameters?were?measured?on?lateral?lumbar?radiographs?before?and?at?the?last?follow-up，?including?pelvic?incidence?（PI），?pelvic?tilt?（PT），?sacral?slope?（SS），?lumbar?lordosis?（LL），?slip?percentage?（SP），?and?the?scores?of?visual?analogue?scale?（VAS）?and?Oswestry?disability?index?（ODI）?before?and?after?operation?were?recorded.?The?correlation?between?the?changes?of?these?parameters?and?the?improve?rates?of?VAS?score?and?ODI?was?analyzed.?Results?118?patients?were?followed?up?for?an?average?of?more?than?1?year.?At?the?last?follow-up，?37?patients?had?symptoms?of?back?pain?（VAS?score?≥4），?comparing?the?changes?of?sagittal?parameters?of?spine?and?pelvis?between?patients?with?residual?back?pain?after?operation?and?those?without?back?pain?（VAS?score?<4），?it?was?found?that?the?changes?of?PT?in?patients?with?residual?back?pain?after?operation?were?the?smallest?except?PI.?Pearson?correlation?analysis?showed?that?the?differences?of?other?parameters?before?and?after?operation?except?PI?were?correlated?with?the?improvement?rate?of?ODI?and?VAS?scores?（P<0.05），?and?the?change?of?PT?had?the?strongest?correlation?with?clinical?efficacy.?Conclusion?Postoperative?residual?back?pain?in?patients?with?lumbar?spondylolisthesis?is?related?to?spine-pelvic?sagittal?parameters，?among?which?PT?is?the?most?closely?related，?and?reconstruction?of?PT?during?operation?can?achieve?better?surgical?effect.

[Key?words]?Degenerative?lumbar?spondylolisthesis;?Wiltse?approach;?Transforaminal?lumbar?interbody?fusion;?Back?pain;?Spine-pelvic?sagittal?parameter

椎旁肌間隙（Wiltse）入路經椎間孔椎體間融合術（transforaminal?lumbar?interbody?fusion，TLIF）因能明顯降低術中出血量，加快腰椎術后恢復速度，成為治療腰椎滑脫癥的常用術式[1]。腰椎融合術雖然療效明確，但術后仍有部分患者殘存腰痛癥狀。近年來有文獻報道，腰椎滑脫癥患者脊柱–骨盆矢狀位參數存在明顯改變，并證實其受手術的影響而進一步發生改變[2-3]。腰椎滑脫癥患者術后殘余腰痛是否與脊柱–骨盆矢狀位參數改變有關目前臨床報道較少。為此本研究通過觀察患者手術前后影像學參數變化，分析腰椎滑脫癥術后殘存腰痛與脊柱–骨盆矢狀位參數的相關性。

1??資料與方法

1.1??臨床資料

納入標準：①診斷明確的L4退變性腰椎滑脫癥；②規范保守治療3個月臨床療效差；③術前及末次隨訪時拍攝站立位腰椎側位X線片，且影像清晰可獲得準確的矢狀位參數數據；④所有患者均行Wiltse入路TLIF；⑤臨床隨訪資料完整。排除標準：①峽部裂性腰椎滑脫、脊柱畸形；②合并腰椎骨折、腫瘤及感染性疾病，既往行腰椎手術；③心肺功能差，不能耐受全麻手術者；④髖關節病變，X線片上股骨頭模糊不清，不能獲得精確的矢狀位參數者。選取聊城市人民醫院2018年2月至2021年6月符合納入標準的L4單節段退變性腰椎滑脫癥患者125例，其中男48例，女77例；年齡50～65歲，平均57.5歲；病程6～14個月，平均10個月。腰椎滑脫Meyerding分度：Ⅰ度97例；Ⅱ度28例。本研究經聊城市人民醫院醫學倫理委員會審批（倫理審批號：2023070）。

1.2??手術方法

患者全麻后取俯臥位，C型臂透視定位L4/L5責任間隙后，取后正中切口，逐層切開皮膚至腰背筋膜，向后正中兩側分離皮下組織至棘突左右約2.5cm位置，縱行切開筋膜層，鈍性分離最長肌和多裂肌的間隙，顯露關節突關節、橫突，采用Weinstein法分別置入4枚椎弓根螺釘。然后于癥狀側進行椎管減壓，切除L4下關節突及部分椎板、L5上關節突，清除黃韌帶，減壓神經根管。神經根拉鉤保護下進行椎間盤摘除，徹底刮除上下軟骨終板，擴大植骨床。放置兩根預彎的后路矯形棒，撐開椎間高度，對滑脫的椎體進行提拉復位。然后于椎間隙植入部分自體骨粒，將帶有自體骨的聚醚醚酮[poly（ether-ether-ketone），PEEK]融合器植入椎間隙，加壓固定椎弓根螺釘。術畢C型臂透視螺釘及融合器位置良好，止血及沖洗后放置引流管，縫合切口。所有手術均由同一組醫生完成，融合器規格根據術中試模決定。

1.3??術后處理

術后預防性應用抗生素48h及對癥支持治療；術后第2d拔除引流管，術后第3d在支具保護下下床適當活動。所有患者術后接受定期隨訪并佩戴支具3個月。

1.4??脊柱-骨盆矢狀位參數測量

所有患者術前及末次隨訪時均拍攝站立位腰椎側位X線片（包括雙側股骨頭），測量脊柱–骨盆矢狀位參數：①骨盆入射角（pelvic?incidence，PI）：S1上終板中點和股骨頭中心連線與過S1上終板且垂直于S1上終板的直線之間的夾角（若雙側股骨頭不重合，則取兩股骨頭中心連線的中點）；②骨盆傾斜角（pelvic?tilt，PT）：S1上終板中點和股骨頭中心連線與垂直線間的夾角；③骶骨傾斜角（sacral?slope，SS）：S1上終板與水平線間的夾角；④腰椎前凸角（lumbar?lordosis，LL）：L1椎體上終板切線與S1椎體上終板切線之間的夾角；⑤滑脫度（slip?percentage，SP）：上位椎體滑脫距離與下位椎體上終板長度的百分比，見圖1。由2名脊柱外科醫生及1名放射科醫生分別測量矢狀位參數并取平均值，計算術前及末次隨訪時各測得指標的差值。

術前及末次隨訪時，記錄患者的視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數（Oswestry?disability?index，ODI）；臨床療效改善率=（術前評分–術后評分）/術前評分×100%。

1.5??統計學方法

采用SPSS?25.0軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用Pearson相關分析手術前后各參數差值與VAS評分、ODI改善率間的關系。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

術后118例患者獲得末次隨訪，隨訪時間12～16個月，平均14個月。住院期間有2例發生淺表切口感染，給予清創縫合，1例出現腦脊液漏，給予延遲拔除引流管；其余患者切口均一期愈合。末次隨訪所有患者腰椎X線片均見椎間植骨融合良好，未見內固定松動、斷裂等并發癥。根據VAS評分標準，本研究中有37例殘存腰痛癥狀（VAS評分≥4分），行腰背肌功能鍛煉效果差，需口服止痛藥物緩解，被劃為腰痛組；另外抽取37例術后VAS評分<4分的患者代表無腰痛組，并與腰痛組進行組間比較。

末次隨訪除PI外其他脊柱–骨盆矢狀位參數均較術前改善（P<0.05），見表1；Pearson相關分析顯示除PI外，其余各參數手術前后差值均與ODI、VAS評分改善率相關（P<0.05），見表2；對比術后殘存腰痛患者與無腰痛患者脊柱骨盆矢狀位參數變化，發現術后殘存腰痛癥狀患者的LL、PT變化較小，其中PT變化最小，見表3。

3??討論

對比傳統的腰椎后路減壓植骨融合術（posterior?lumbar?interbody?fusion，PLIF），Wiltse入路TLIF具有創傷輕微、臨床效果明確、術后康復快等優點，已成為治療腰椎滑脫癥的主流術式[4]。雖然微創腰椎融合術可為很多患者解除痛苦，但仍有部分患者術后反復腰痛，給患者及醫生帶來很多困擾。近年來越來越多的研究表明退變性腰椎滑脫癥患者的脊柱–

骨盆矢狀位參數有明顯變化，同時也證實脊柱–骨盆矢狀位參數會受手術影響而發生改變[5-6]。正常情況下人體良好的生理曲度以最少的耗能維持脊柱的整體平衡，但出現腰椎滑脫時，脊柱矢狀位序列會發生相應改變以增加人體耗能來代償脊柱失平衡，從而出現對應的臨床癥狀和體征。

腰椎退變性疾病患者由于椎間高度的下降，常導致整體腰椎前凸角度的丟失。海涌等[7]報道腰椎正常生理前凸是（60±12）°，腰椎前凸的60%由L4～S1節段組成。本研究中腰椎滑脫癥患者術前LL明顯低于正常人群。生物力學研究表明，腰椎滑脫患者LL的丟失多伴有腰背部肌肉力量的減弱。手術過程中矯正LL是恢復脊柱矢狀位序列的關鍵，椎間融合器的使用、連接棒的預彎會對其產生重要的影響，LL的恢復可避免出現平背綜合征，提高患者的生活質量。蘇鍇等[8]研究發現腰椎滑脫患者手術前后脊柱–骨盆矢狀位參數有明顯變化，隨訪過程中發現部分患者殘留腰痛癥狀，其術后LL較術前減小，分析考慮術后LL減小是發生術后腰痛的主要原因。

文獻報道腰椎滑脫患者因椎間隙高度丟失會引起脊柱矢狀位序列發生變化，機體為代償這一變化，導致骨盆在股骨頭上后旋轉，影像學測量矢狀位參數PT值變大，骨盆過度后傾引起腰痛癥狀。Radovanovic等[9]認為腰椎滑脫癥患者手術過程中糾正PT術后可獲得較好的臨床療效，PT改善不佳，術后殘留腰痛癥狀的概率較大，也可加速相鄰椎體病變的出現。王海瑩等[10]研究發現，行后路融合術后生活質量改善不佳的退變性腰椎滑脫患者，術前具有較高的PT，故認為PT是影響術后療效的因素之一。陳光等[11]報道術后PT改善不良者易出現下腰部疼痛。本研究中術后殘存腰痛癥狀的患者PT較術前改變不大，與前述作者研究結果一致。Wang等[12]研究發現腰椎滑脫融合術后殘留腰骶痛與PT的增高及SS的減小具有一定的相關性。SS的意義代表骶骨在矢狀位上的方向，筆者發現腰椎滑脫癥患者骶骨的位置比正常人群更偏水平，影像學測量SS值偏小，且PT與SS呈負相關[13]。

有關滑脫椎體是否需要復位及復位程度，目前仍存有爭議。大多數學者認為腰椎滑脫癥患者手術治療的目的是盡量復位滑脫椎體，原因是解剖復位不僅可恢復腰骶椎序列，而且有利于椎體間的植骨融合[14-16]。但也有學者認為腰椎滑脫行原位融合術后可獲得滿意效果，強行復位反而會引起許多并發癥[17]。本研究發現術后殘存腰痛的患者中有8例滑脫椎體復位不理想，且8例患者術后測得PT值均偏高。筆者分析滑脫椎體不能完全復位，脊柱整體仍處于失平衡狀態，機體為代償脊柱失衡能量消耗增加，導致腰骶部疼痛癥狀。因此對于腰椎滑脫，筆者建議最大程度復位滑脫椎體，對提高腰椎的穩定性及重建脊柱矢狀位平衡具有重要意義。

綜上，研究認為行Wiltse入路TLIF治療腰椎滑脫癥，術后PT及SP減小、SS及LL增大，臨床療效與脊柱骨盆矢狀位參數變化具有相關性，手術前后PT的變化與ODI、VAS評分改善率之間相關性最強，術后PT改善者可取得較好的臨床療效。退變性腰椎滑脫的矢狀面失平衡是一個緩慢的進展過程，腰椎術后的矢狀面改善應需更長時間的隨訪證實。如何排除影響腰椎術后殘余腰痛的其他因素，這將是研究的重點。本研究是單一中心研究，樣本量較小，有待多中心、大樣本隨訪進一步驗證。

[參考文獻][1] 趙楓，?康寶林，?高占良.?不同入路經椎間孔椎體間融合術治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的對比[J].?中國臨床研究，?2018，?31（10）：?1337–1341．