祝光禮應用溫潛法治療老年性眩暈經驗

姜洋凱 陳啟蘭 魏麗萍

老年性眩暈常遷延反復，病因多，涉及多系統疾病。中醫藥可以改善老年性眩暈患者的臨床癥狀，提高生活質量和自理能力[1]。祝光禮是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省級名中醫，浙江中醫藥大學博士研究生導師，臨床實踐經驗豐富。現歸納祝師應用溫潛法治療老年性眩暈的經驗如下：

1 眩暈

《說文解字》注解“眩”為“目無常主也”，暈為“日月氣也”。日月之暈，人視之常模糊不清，故又引申為眼花、視物模糊。眩暈臨床常以頭暈眼花、視物旋轉為主要表現，輕者閉目則止，重者如坐舟車。張玲軍[2]將老年性眩暈的病機概括為上氣不足，清竅失充；髓海空虛，清竅不滿；痰濁中阻，上蒙清竅；風陽上擾，擾動清竅；皆使清竅失養，或為邪所擾，發為眩暈。肝陽上亢證在老年性眩暈患者中約占24.8%，居第一，是虛實皆有的證型，包括素體陽盛、陽亢化風、肝火內動、風陽上擾等原因所致的實證眩暈，也包括年老陰虛、肝腎不足、水不涵木、陰不制陽等所致的虛證眩暈[3]，但都很少提及虛陽浮越導致眩暈，臨床上易被忽視。

祝師從陽氣本身的虛實出發，將肝陽上亢的陽氣分為亢陽和虛陽。亢陽者，或素體陽盛，陽亢化風，竄擾清竅，有實無虛，治以平肝熄風，或腎陰耗損，水不涵木，肝陽上亢，侵擾清竅，下虛上實，治以滋陰平肝。虛陽者，腎陽衰微，不能潛藏，虛陽浮越，擾動清竅，有虛無實，治以溫補元陽，潛降虛陽。《內經》云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天葵竭，地道不同”“丈夫八八，天葵竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”年事漸高，天葵虧竭，腎陰衰減，脾胃虛弱，后天運化不足，不能補養先天，加之飲食勞累，疾病暗耗，初起肝腎陰虧，水不涵木，亢陽上擾清竅；若遷延不治，陰損及陽，虛陽浮越，擾動清竅。虛陽致病是老年性眩暈的重要原因，予清滋之品會加重元陽虛損。

2 溫潛法

2.1 溫潛法的溯源 《內經》云：“陰陽之要，陽密乃固……陽氣者，煩勞則張。”一方面強調陽氣在生理狀態時的重要性，另一方面指出陽氣虛損時具有外越的特點，為后世扶陽學派的理論來源。溫潛配伍法可溯源至《傷寒論》，張仲景應用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療因誤治導致陰陽俱虛引發的煩躁；應用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療亡陽導致的虛陽浮越引起的驚狂和不寐，兩首方劑的組方特點均是以溫陽藥配伍重鎮藥。以孫一奎、趙獻可、張景岳為代表的明代溫補學派論述了以陰陽為核心，重陽為特點的腎命學說，重視真陽相火不足對于疾病的重要性，從辨證和處方兩方面對重陽思想進行發揮。鄭欽安創制潛陽丹，方中砂仁能祛陰邪，又可納氣歸腎，附子能補腎中真陽，龜板可通陰助陽，甘草補中而伏火；全方共奏回陽祛陰、潛陽納氣之功，是溫潛法的代表方[4]。滬上名醫祝味菊認為，“陽不患多，其要在密。”陽氣貴在潛密，潛密之陽即是內經所云之少火，少火生氣，生化萬物，故陽不患多。祝氏認為，傷寒的六經證候反映的是人體陽氣盛衰的變化，并提出五段療法，即“太陽傷寒，重在和陽；少陽有障，重在通陽；陽明太過，重在抑陽；少陰不足，重在扶陽；厥陰逆轉，重在潛陽。”祝氏臨證用藥崇尚溫陽，強調重陽思想，并提出以溫陽藥配伍重鎮藥的溫潛法。

2.2 溫潛法的適應證 溫潛法特指溫陽藥與重鎮藥合用，以附子、干姜、桂枝等溫陽藥配伍牡蠣、鱉甲、龜板、磁石等潛鎮藥為特點的一類治法。祝師認為，溫潛法將元陽納歸至原位為目的，尤其適用于元陽虧虛、虛陽浮越所致的老年性眩暈。《景岳全書》曰：“陽虛之火有三，曰上、中、下者是也。”通過總結患者的臨床特征及病機特點，將陽虛之火歸納為無根之火、格陽之火和失位之火。老年性眩暈患者癥見于頭面部，元陽虧虛，虛陽浮越于上，上熱而下寒，屬無根之火。無根之火，浮越于上，或因元氣虛損，下焦失固；或因真陰虧損，陽無所戀；或因元陽大虧，陰寒下盛，逼迫元陽上浮。但真陰虧損、陽無所戀是陰不涵陽，陽氣本身并未受損，也屬于亢陽范疇，不是溫潛法的適應證。溫潛法適用于虛陽浮越導致的眩暈，以大溫大熱之劑溫補元陽，扶陽助正，又以重鎮藥潛降虛陽，導龍入海，調和陰陽，陰陽和合，浮越之陽，得以固守原位。老年患者元陽易虛，溫潛法可溫補虛陽，虛陽上擾清竅發為眩暈，又可潛降虛陽。而以亢陽和虛陽區分肝陽上亢所致的老年性眩暈，方便了溫潛法臨床適應患者的辨別。

2.3 溫潛法的應用 吉中強自創溫潛降壓方治療老年高血壓，取得良好療效[5]。史載祥臨證以溫潛法統攝諸法，以氣陷血瘀、肝風內動、陽虛動風論治為特色治療冠心病合并房顫，臨床療效明顯[6]。溫潛法可以治療陽虛無力入陰，陰盛格陽于外，或是陽虛陰盛、迫陽上浮所致的不寐[7]。然而患者病機千變萬化，或常有兼證，單用溫潛法難以滿足實際需要。溫潛法可合用溫解、溫清、溫滋、溫化等治法，以應對臨床復雜的病機。祝師重視五臟在元陽歸納中的作用。《脾胃論》言：“元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。”君火勢弱，不能溫煦腎水，陰不能為陽所用，元陽虧虛，相火妄動，虛火上浮，有賴于肺的肅降，引火下行，元陽至中焦，肝主疏泄，疏通陽道，脾胃得之，伏火于土中，火得土方能潛藏密固。溫潛法應用時要兼顧臟腑功能變化。

3 病案舉隅

周某，男，92歲，既往有高血壓、冠心病、糖尿病、帕金森病、腦梗死病史。輔助檢查：2020年5月29日在我院查頭顱MR，提示腦內多發腔隙灶。6月2日頸椎MR：C3～C4、C5～C6椎間盤輕度膨出，右側椎動脈較左側相對狹窄。患者初診于9月19日，癥見活動后頭暈明顯，步履困難，乏力，中脘作脹，大便可，夜寐安，舌淡苔薄白，脈細弦，血壓118/65 mm Hg。中醫診斷：眩暈，證屬脾腎虧虛，肝陽上亢，治法以補腎健脾，兼以平肝，方予黑地黃丸合五子衍宗丸加減。處方：熟地黃15 g，蒼術12 g，炮姜6 g，五味子、菟絲子、覆盆子、枸杞子各12 g，天麻9 g，紅芪10 g，炒黨參15 g，巴戟天、肉蓯蓉、益智仁、補骨脂、淫羊藿、制香附各12 g。7劑，水煎服。

9月26 日二診：患者諸癥仍有，未見明顯緩解，舌淡苔薄白，脈細弦，血壓112/65 mm Hg。原方基礎上稍做加減，續服7劑。10月10日三診：患者乏力減輕，中脘作脹改善，頭暈，又見口干喜飲，舌淡苔薄白，脈細弦，血壓110/65 mm Hg。重新審查病機，考慮為元陽虧虛，虛陽浮越，治以溫潛法。處方：附子6 g（先煎），靈磁石、龍骨、生牡蠣（均先煎）各15 g，熟地黃、枸杞子、麥冬、炒白術、淮牛膝、五味子各12 g，太子參、山藥各15 g，香附12 g，砂仁3 g（后下），炙甘草6 g。7劑，水煎服。10月17日四診：患者服藥后頭暈減輕，乏力、中脘作脹緩解，口干、喜飲減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細，血壓128/65 mm Hg。將上方附子加至9 g，減枸杞子、砂仁、香附、山藥、炙甘草，加石菖蒲、益智仁、制遠志各12 g，龜板15 g。7劑，水煎服。10月24日五診：患者諸癥緩解，舌淡紅，苔薄白，脈細而有力，血壓120/62 mm Hg，效不更方。

按語：初診考慮患者是腎精不足，土虛木乘，肝陽上亢，故組方以益氣健脾，補腎填精的中藥為主。二診時患者諸癥無明顯緩解，又恐藥力單薄，尚不能及，故續服7劑，靜待藥效。三診時疾病未見好轉，又見新癥狀，故重新審查病機。考慮到患者耄耋之年，疾病多，久病正虧，陰損及陽，命門火衰，無根之火上擾清竅，故見眩暈。虛陽浮越，上熱下寒，中焦失于溫煦，脾胃運化失司，故見中脘作脹。虛陽不降，煎熬陰液，而見口干喜飲。元陽已虛，虛陽為患，清滋之品難起沉疴，有可能加重陽氣的虛損，轉而求治于溫潛法，溫補元陽，潛降虛陽。方中附子大辛大熱，峻補元陽，是補先天命門真火的第一要藥。靈磁石、龍骨、牡蠣重鎮以潛陽，又可引附子歸于下焦。白術佐助附子以扶脾，山藥補益脾腎，砂仁溫中健脾，香附理氣健脾，炙甘草補脾益氣，溫中以散寒，健脾以伏火，土厚則火斂。麥冬、五味子、太子參益氣養陰，生津止渴，又能養陰潤肺，保證肺的肅降功能正常運行，牛膝引火下行。附子與熟地黃相伍，一陰一陽，陰陽并補。枸杞子補腎填精，陰中求陽。四診時患者諸癥緩解，元陽漸歸，土厚火斂，減山藥、砂仁，香附、枸杞子改為龜板，附子加量，增強補腎潛陽的功效，加石菖蒲、益智仁、遠志開竅醒神。五診時患者諸癥緩解，效不更方。