從肺脾腎論治遺尿

拜文俊 王家珍 何少天

睡眠中不自覺排尿，醒后方止，可為遺尿，又名“尿床”。遺尿影響多達20%的5歲兒童，隨著年齡增長，部分兒童會有不同程度緩解，但仍有0.5%～2%患兒的癥狀可持續至成年，嚴重影響患兒的生活和心理健康[1]。目前，西醫治療多從泌尿、生殖系統疾病出發，給予抗菌、抗炎、雌激素替代療法等，尚無特殊有效的治療方法。

中醫對遺尿的相關論述最早見于《靈樞·九針論》，即“膀胱不約為遺溺”?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸鞍螂撞焕麨轳患s為遺溺?！薄吨T病源候論·小兒雜病諸侯》記載：“遺尿者，由膀胱有冷，不能約于水故也。”表明遺尿多屬膀胱病變，膀胱陽氣不足，失于固攝，水液外瀉。而《類證治裁》指出：“夫膀胱僅主藏溺，主出溺者，三焦之氣化耳?！币鉃樾”愕恼Ｅ判?，有賴于膀胱和三焦的功能健全。若三焦氣化失常，膀胱失于藏納和固攝，則會出現遺尿或失禁的癥狀?！毒霸廊珪酚衷唬骸吧w水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”可見，人體水液代謝尤與肺、脾、腎三臟密切相關。遺尿是以肺、脾、腎三臟為核心的臟腑氣化功能失調而出現水液排泄失常的病癥，故自古至今治療遺尿多從此三臟入手。

一、從肺論治遺尿

《素問·經脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺，通調水道，水精四布，五經并行?！敝赋鋈梭w水液代謝由肺以其宣發肅降的特性，向上向外散布頭面、肌腠，并化為汗液排出體外；向下向內輸注腎與膀胱，生成尿液排泄體外。因肺在五臟六腑中居位最高，故有“肺為水之上源”之稱，是人體水液代謝的樞紐，調控一身水液運行、分布及排泄。

手太陰肺經與手太陽膀胱經同主六經之“開”，氣化相通，在宣氣行水、布衛輸津、抵御外邪等生理功能方面聯系緊密。若“開”機不利，肺氣郁閉，宣降失司，則水道不利，影響腎氣化與膀胱開闔，膀胱失約可見遺尿。對此，諸多醫家善用麻黃類方，借麻黃主入肺與膀胱經，味辛、性溫，利水宣肺之功，宣散郁閉之肺氣，使邪有所出，通利氣機，通調水道，又可助三焦氣化，疏理三焦，以達“提壺揭蓋”的效果[2-3]。有學者[4]尤擅小兒遺尿，在遣方用藥上，常選用麻黃、杏仁、柴胡等藥，調理氣機，升降相宜；兼有肺熱者，配伍黃芩、蘆根、淡竹葉等藥清瀉肺熱。只有上焦宣發清利，下焦才能肅降輸通，可謂“源清而流自潔”，是謂“開鬼門，潔凈腑”。肺為“嬌臟”，上通鼻竅，在體合皮，與外界直接通應，故易受風、寒、濕等六淫邪氣所傷。正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》所云：“肺痿吐涎沫而不咳者……多遺尿，小便數，以上虛不能制下故也?！闭f明肺氣虛冷，通調無權，會出現“上不制下”，膀胱失約的遺尿或尿頻的表現。肺主一身之氣，為氣之主宰，對全身氣機具有調節作用，肺氣虛，調暢氣機失常，則膀胱失約而溺。故臨床多用炮干姜、炙黃芪、炙甘草、黨參、炒白術、五倍子、益智仁等溫補肺氣的同時收澀止尿[5]。此外，腎主膀胱開闔，金水相生，肺氣的虛實亦通過腎影響膀胱排泄尿液。臨床上肺陰虧虛常伴腎陰不足、肺氣虛弱，終致腎失攝納，故治療用藥以桑白皮、桑葉、麥冬等養陰清肺時，兼用益腎縮泉之品，收澀止尿。

二、從脾論治遺尿

脾居中焦，運化水谷精微，其中運化水液主要表現在：一是“飲入于胃……脾氣散精，上歸于肺”（《素問·經脈別論》）；二是“以灌四旁”，滋養臟腑組織；三是脾運化各臟腑代謝后的水液經三焦下輸膀胱，生成尿液；四是脾胃同居中焦，升降相因，水液隨脾升胃降而上騰下達，布散全身。因此，如《雜病源流犀燭》曰：“脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也。”脾失健運，上不能散精歸于肺；下不能經三焦將水液輸注膀胱；脾土為肺金之母，脾胃升降失常，母病及子，肺宣發肅降失調，則津液在上焦不清，而在下焦失約。故醫家常肺脾通調，如薛鎧在《保嬰撮要》中記載：“肺脾氣虛者，用補中益氣湯加補骨脂、山茱萸?！狈街悬S芪用量最多，以補肺固表；人參、甘草補中益氣健脾；白術化濕運脾等，共奏健脾補肺之效。同時，脾為后天之本，與先天腎（氣）陽互助以化氣行水，司膀胱開闔。脾虛中氣下陷，既不能補肺氣上布精津，又不能助腎陽制水于下，固攝水液外瀉，因此發為遺尿。針對脾腎氣（陽）虛型遺尿[6]，采用烏藥行氣溫腎散寒、白術健脾益氣燥濕、桑螵蛸補腎固精縮尿、益智仁溫脾暖腎澀精等，再聯合穴位貼敷脾腎同調，固澀止遺。

遺尿也會因中焦脾胃積熱，濕濁內生，熱迫津瀉所致。有學者[7]采用黃柏、梔子、牡丹皮等清熱化濕，輔以枳殼、陳皮、牽牛子等理氣導滯，實邪與氣機通調，化濕通利而小便自止。

三、從腎論治遺尿

《素問·逆調論》記載：“腎者水臟，主津液?！蹦I主水的重要環節之一就是調節尿液生成和排泄。津液代謝過程中，輸布于全身的津液通過三焦水道下輸于膀胱，在腎氣的蒸騰氣化下，津液之清者上輸于肺，重新參與津液代謝，津液之濁者生成尿液。同時，《素問·金匱真言論》曰：“腎……開竅于二陰。”指出尿液的排泄與膀胱開闔、前陰相關，亦依賴于腎中陰陽的平衡、腎氣蒸化與封藏作用的協調。如《靈樞·本輸》所云“虛則遺溺”。腎陽（氣）虛衰，水寒不化，水液停積，則膀胱蓄水，水道不被約束；腎失攝納，封藏失守則膀胱失約而尿失禁；腎陰不足，相火偏亢，虛熱與水濕蘊結，熱迫津行，可見尿頻而數。故針對腎陽（氣）虛衰，有學者[8]采用溫腎固陽之品，以蒸化膀胱寒水，如肉蓯蓉、制巴戟天等補益腎陽；菟絲子補腎助陽，固精縮尿；山萸肉、補骨脂補益肝腎，收斂固澀；淡附片溫補元陽，益火之源等。針對脾胃積熱，濕熱下注腎與膀胱，采用三仁湯宣上、暢中、滲下[9]。黃芩清肺熱，黃連清脾胃濕熱，滑石清瀉下焦濕熱，木香行氣通達三焦。三焦分消，使膀胱開闔有度。

此外，肺與腎在五行表現為金水相生的關系，在氣機調暢方面有腎攝納肺吸入的清氣，以助肺呼出濁氣防止呼吸淺表的聯系，二者氣機失調對水液代謝亦具有重要影響。針對腎失攝納，肺宣發不足，膀胱失約，可采用補骨脂溫腎助陽，納氣；益智仁、韭子暖腎溫陽，止遺；金櫻子、芡實固澀縮尿；麻黃上宣肺氣，諸藥相合以達宣肺益腎、固澀止遺之功。

四、小結

遺尿多為肺、脾、腎三臟氣化失常，膀胱失約所致。上焦“肺”宣發肅降失調，水液運行、輸布障礙，停聚而生痰、成飲，影響膀胱對尿液的貯藏和排泄功能，膀胱失職，發生遺尿。中焦“脾”運化代謝水液失調，上不能輸津以養肺，下不能助腎以制水，影響膀胱對尿液的蒸化和固攝功能，膀胱失約，發為遺尿。下焦“腎”主水，司膀胱啟閉，全身水液代謝依賴于腎陰腎陽調節，為臟腑陰陽之本。若是熱邪閉肺蘊脾，則終及下焦腎陰，致膀胱濕熱內結，迫津下瀉，發為遺尿；若風寒襲肺、脾陽內傷，將折損腎中陽氣，使膀胱失于溫煦，而水寒失固，發生遺尿。

綜上所述，遺尿的發生，或責之一臟，或由其中二臟、三臟的相互影響。故在臨床治療中，常二臟或三臟通調，治標之肺以通調水道，培中之脾以補土制水，溫本之腎以蒸化寒水。治療當下病癥的同時，根據“培土生金，金水相生”的子母補瀉原則，先安未受邪之地，防患于未然，體現了中醫的整體觀和治未病思想，且屢獲良效[10]。