中醫藥輔助宮腔內人工授精治療多囊卵巢綜合征不孕驗案一則

鐘清澤 李 軍 殷 敏 張宜群

宮腔內人工授精（IUI）是將洗滌處理的高活力精子通過導管直接注入排卵期女性宮腔內進行授精的一種輔助生殖方式，可繞開宮頸黏液屏障，提高受精概率。但目前該方式臨床妊娠率僅20%左右[1]。張宜群教授師從杭州何氏婦科傳人何嘉琳、章勤教授，擅長中西醫結合治療不孕不育等疾病。現有張師應用中醫藥輔助IUI治療多囊卵巢綜合征不孕癥一則，收效顯著，整理如下：

1 病歷摘要

患者，女，27歲，2022年1月26日至杭州市中醫院就診。主訴：婚后未避孕兩年余未孕，求嗣。現病史：患者結婚4年，婚后夫婦同居，性生活正常。2019年1月份生化妊娠一次，孕兩個月發現胚胎停育行清宮術，術后未避孕未孕至今，期間間斷促排卵4次，排卵正常，未孕。平素月經周期50～60天，經期4～6天，量少，色淡暗，少量血塊，有腰酸，偶有痛經，無經前乳房脹痛，白帶極少。末次月經：2022年1月12日。擬中藥調理后行IUI。既往B超提示雙側卵巢多囊表現。2020年8月查生殖抗體、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體、抗核抗體等無殊，有胰島素抵抗，口服二甲雙胍改善脂質代謝至今。10月份查抗米勒管激素7.41 ng/mL。2021年3月查子宮輸卵管超聲造影提示雙側輸卵管通暢，肌層造影劑逆流。8月份查基礎生殖激素（月經第1天）：卵泡雌激素（FSH）3.9 IU/L，黃體生成素3.8 IU/L，雌二醇（E2）29.2 pg/mL，孕酮（P）2.8 nmol/L，睪酮1.1 nmol/L，泌乳素22.8 ng/mL。男方精液正常。刻下癥：患者面色少華，精神稍差，勞累后易感疲倦及腰膝酸軟，平素較怕風冷，咽中有痰，腹部贅肉較多，腹脹泛惡，食欲胃納一般，夜寐尚可，二便平，舌淡紅偏暗，邊有齒印，苔白中后部厚膩，脈緩細滑，兩尺弱。結合病史及舌脈，辨證屬本虛標實，腎精虧陽虛，致沖任失固，而痰濕內生，為腎虛痰濕證，治擬溫腎填精，祛痰調經。處方：菟絲子、黃精各30 g，山藥20 g，當歸、浙肉蓯蓉、覆盆子各15 g，川芎、炒白芍、醋香附、淫羊藿、澤蘭、鹿角霜、仙茅、蒼術、澤瀉、補骨脂各10 g，陳皮、防風各6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

2月16日二診：末次月經2022年1月12日。月經未轉，面色稍紅潤，仍易感疲倦及腰膝酸軟，雙乳及小腹微脹，咽中痰已除，腹脹泛惡減，舌淡紅，苔白根部稍厚膩，脈細略弦，兩尺見起。上方去蒼術、澤瀉、補骨脂，加雞血藤15 g，蛇床子6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

3月2日三診：末次月經2月20日，4天凈，量極少，色淡紅，少量紫紅色血塊，輕度痛經，腰酸，略乏力，舌淡紅，苔薄白膩，脈細緩，兩尺應指稍有力。2月26日卵泡監測：雙卵巢見數枚卵泡，左卵巢見最大卵泡1.8 cm×1.7 cm，雙層內膜0.6 cm。上方去雞血藤、川芎、澤蘭、防風、蛇床子，加黃芪、桑寄生各15 g，蒼術、川續斷、杜仲各10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

3月16日四診：月經第1天，量可，色鮮紅，未見血塊，經行無不適。腰酸、乏力好轉。舌淡紅，苔薄白，脈細軟，兩尺不沉。擬本月行人工授精。處方：上方去黃芪、桑寄生、蒼術、杜仲、川續斷，加紫石英20 g、雞血藤15 g、川芎10 g、澤蘭10 g、防風6 g、蛇床子6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

3月30日五診：患者已有拉絲狀白帶，精神狀態轉佳，未見乏力，偶有腰酸。舌淡紅，苔薄白，脈細不弱，左關略旺。B超見雙側卵巢多枚卵泡（左側見最大卵泡1.8 cm×1.9 cm×1.7 cm，次 大 者1.6 cm×1.6 cm×1.1 cm，右側 見 最 大 卵 泡1.5 cm×1.6 cm×1.3 cm），雙 層內膜0.4 cm。擬后天行人工授精。處方：上方去防風、蛇床子，加紫石英至30 g，熟地黃、制首烏各10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

4月13日六診：4月1日行人工授精，測血絨毛膜促性腺激素（HCG）136.4 IU/L，現口服地屈孕酮片（每次10 mg，每天兩次）及雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（每次1 mg，每天1次）保胎。感腰酸，小腹墜脹，舌淡紅，苔薄白，脈緩滑尺弱。辨證屬脾腎不足，沖任失約。治以健脾益氣，益腎填精。方擬何氏益腎健脾安胎飲加減。處方：黨參30 g，桑寄生、菟絲子、苧麻根、生白芍各20 g，太子參、肉蓯蓉、溫山藥、川續斷、覆盆子各15 g，當歸、川芎、炒白術、鹽杜仲各10 g，黃芩、阿膠珠各9 g，陳皮、炙甘草各5 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

4月20日 七 診：4月16日 查 血HCG 772.2 IU/L，E21357.3 pg/mL，P 188.0 nmol/L。患者續服地屈孕酮片，用量同前。訴腹墜減輕，腰酸好轉，心情憒悶，不思飲食，大便偏干，舌偏紅，苔白略膩，脈弦滑略細。處方：上方桑寄生、生白芍各減至15 g，川芎減至6 g，加綠梅花5 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

4月27日八診：4月20日查血HCG 3698.2 IU/L，E21941.7 pg/mL，P 169.0 nmol/L，今日B超見宮內早孕（雙絨雙羊，A、B胚囊均可見長徑約0.2 cm胚芽，均未見明顯原心搏動），子宮直腸窩積液（前后徑約0.25 cm）。囑地屈孕酮片續服保胎。訴輕微孕吐反應。舌質淡紅，尖邊紅，苔薄白略厚膩，脈弦滑。處方：上方去肉蓯蓉，加姜竹茹、蘇梗各10 g，綠梅花5 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

5月4日九診：4月25日查HCG 21152.5 IU/L，E22171.8 pg/mL，P 156.8 nmol/L，今日B超見宮內早孕（雙絨雙羊，A胚囊均可見長徑約0.75 cm胚芽，B胚囊均可見長徑約0.7 cm胚芽，明顯原心搏動）。惡心，干嘔，舌淡紅，苔薄白略膩，脈弦滑，兩關旺。處方：上方加陽春砂3 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩頓溫服。

5月25日十診：患者孕吐停，胃納轉佳，無腰酸、腹墜、陰道流血等不適，囑患者可停藥，定期產檢，隨訪至2022年7月31日，胚胎發育良好。

2 按語

臨床上常見不孕患者病因交互，病機錯綜復雜，證候群多樣，治療當整體把握，分清主次。該病本虛標實，本虛多為腎虛、脾虛，標實多兼夾痰濕瘀滯，故治療在健脾補腎基礎上，兼以滌痰、化瘀、理滯。本案患者為繼發性不孕，既往兩次不良妊娠，合并多囊卵巢綜合征、胰島素抵抗，根據病史及舌脈諸癥，中醫從“腎虛”“痰濕”辨析，其病機為腎陽虛精虧為本，兼有痰濕不化為標，虛實錯雜，阻滯經脈氣機，導致沖任二脈不能相資，胞宮不能行經、胎孕。何氏婦科的補腎法，推崇張景岳的陰中求陽思想，在治療腎陽不足證時，常在溫補腎陽藥中加溫潤填精之品[2]。同時，張師認為可在IUI術前3個月開始中藥周期療法調理月經，在卵泡期以滋長腎陰為主，主張補養氣血、溫腎填精；非卵期陰陽轉化之際，著重疏肝理氣和血；黃體期陰已轉陽，需使真陰充足化陽攝精，腎陽溫煦有利黃體生長。

初診時，患者適值經間期重陰轉陽，氤氳萌動末期，陽長陰消，此時需使真陰充足化陽攝精，腎陽溫煦有利黃體生長，當以益腎填精基礎上增加活潑靈動之品。何氏女科對腎陽虛證常用毓麟珠為底方加減化裁，加肉蓯蓉、巴戟天、紫河車、淫羊藿等藥。張師法遵何氏婦科學術思想，并結合應用其溫里調沖法與化濕調沖法，暖沖任胞宮，通痰濁閉阻。初診方中菟絲子、肉蓯蓉、黃精、覆盆子等滋腎填精，淫羊藿、鹿角霜、仙茅、補骨脂等溫腎助陽，腎水得少火之溫化，則腎氣充盈，天癸日盛。當歸、川芎、白芍調血脈以滋榮調經。加入香附、防風等活潑靈動之品條暢肝氣，宣通胞絡。患者多囊卵巢綜合征，痰濕陰濁滯膩，滋加入陳皮、蒼術、澤瀉、澤蘭等健脾祛濕滌痰以利排卵。另囑患者持續口服二甲雙胍，改善脂質代謝，直至胎心萌出。

二診時患者月經雖衍期未轉，但雙乳及小腹微脹，似有行經之感，是因腎精得補，沖任得潤，于是遵守前法，在前方中加入蛇床子溫腎助陽，鼓動腎氣；雞血藤養血活血，通絡理氣。三診患者經后期卵泡發育，擬本周期自然備孕，故加黃芪益氣健脾，以氣的溫煦、推動、升發之力促進卵泡增大，推動孕卵向胞宮運行，加桑寄生、川續斷、杜仲以補腎溫陽，促孕卵發育成熟。蒼術一補一行，溫腎通絡以助孕。四診時患者自行轉經，處于重陽轉陰階段，此時因勢利導，活血通經，促進經血排出，調暢沖任，舊血得去，新血則生。故去黃芪、桑寄生、杜仲、川續斷等固腎之物，加川芎、雞血藤、澤蘭化瘀通絡。防風祛風通絡，配伍蛇床子益氣溫陽，以暢血行。諸藥合用，行血滯而化瘀結之妙哉。五診時患者精力較前充沛，見拉絲狀白帶，適值氤氳萌動，陰陽交替之際，擬后日行人工授精。故去防風、蛇床子以防卵泡過早排出，方中淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉、鹿角霜等藥助陽振督，加熟地黃、制首烏補腎滋陰之藥，陰中求陽則陽得陰助而生化無窮，增紫石英用量，加強補精暖宮之效。全方聯合，助重陰轉陽，維持黃體功能，促進卵泡發育成熟。

六診患者人工授精后第13天，血HCG上升，此時胚胎未固。張師認為，在常規維持黃體酮水平基礎上，當輔以補腎健脾，固沖安胎中藥。且腎為先天之本，主生殖，胞脈系于腎，有“腎以載胎”之說。脾為后天之本，氣血生化之源，有“胎莖系于脾”之說，胎元之載賴于先天之腎氣與后天之脾氣相互協調。患者素體脾腎不足，孕而易墮，腎虛故見腰酸，胞絡失養見小腹墜脹。故治當以補腎健脾，固沖安胎之方藥。方取驗方何氏益腎健脾安胎方加減，予菟絲子、桑寄生、杜仲、川續斷等固腎安胎，黨參、太子參、炒白術、溫山藥等益氣健脾升提助孕。胎前宜涼，當清熱養血，故于阿膠珠、苧麻根、當歸、芍藥等養血安胎之藥中，加入白術除濕，黃芩清熱，是以胞宮得養，孕卵著床。七診至九診患者服藥后胚胎漸固，腰酸、腹墜減輕，舌脈如前，守法繼服。患者孕早期出現孕吐反應，是因陰血聚于子宮養胎，陰血不足則肝氣偏旺，上逆橫犯脾胃，致惡心、嘔吐，方中白芍養陰血柔肝，綠梅花清肝抑肝，再加入姜竹茹、蘇梗，與陳皮共奏降逆和胃、止嘔安胎之用。九診時更添陽春砂芳香醒脾和胃，化濕行氣安胎，配伍陳皮、蘇梗，可以滋而不膩，補而不滯。