戰術戰傷救護實踐教學在部隊基層衛生員培訓中的效果分析研究

聶鈺璐 施月仙 杜凱璐 何濤 張理華 賈肜 劉淑敏

(1.武警寧夏總隊醫院,寧夏 銀川 750004;2.北京大學護理學院,北京 100191;3.寧夏醫科大學護理學院,寧夏 銀川 750004)

“戰術戰傷救護(tactical combat casualty care,TCCC)”[1]是美軍通過總結多個實戰救護經驗于1996年提出的概念,旨在使傷病員在合適的時間和地點得到有效救治,最大限度降低傷死率[2-3]。桌面推演是情景模擬教學的一種形式,可有效糾正傳統戰救培訓中存在的“重知識技能、輕決策評估”的訓練誤區[4-6]。近年來,在“聚焦備戰打仗、實戰實訓”的背景下,全軍醫療衛生單位更加重視一線救治能力建設。衛生員是重要的衛勤力量組成之一,入伍前其社會經歷及文化程度參差不齊,而目前對衛生員的培訓存在培訓模式單一、內容針對性不強、戰傷救治實踐能力不足甚至欠缺等問題,導致衛生員培訓效果不理想[7-8]。為滿足衛生員一線救護能力不斷提高的需求,本研究借鑒王毅欣等[5]戰術戰傷救治桌面推演教學法的相關研究成果,結合我院多年的培訓經驗,力圖克服TCCC注重理論思維和桌面推演強調決策實踐的不足,將TCCC實踐教學引入衛生員培訓中,取得了良好的培訓效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年3月-2021年9月在某部隊醫院參加基層衛生員培訓的65名衛生員為研究對象。納入標準:自愿參與衛生員培訓;年齡1～2年。排除標準:培訓中因任務中斷培訓;因疾病暫停培訓3 d以上;入伍前參加過醫學類專業培訓。排除5名具有醫學背景的學員后,采用Excel為2020年3月份入組的30名衛生員隨機生成1～30的編號,取1～15另為觀察組,16～30號為對照組;同法將2021年3月入組的30名衛生員隨機生成觀察組(n=15)和對照組(n=15)。研究對象均知情同意,并自愿參與本研究。共納入觀察組人員30名,對照組人員30名,干預期間無樣本脫落。60名衛生員均為男性,年齡19～25歲。2組年齡、學歷等一般資料的比較,差異無統計學意義(P≥0.05),考慮年齡對本研究影響不大,其一般資料具有可比性,見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統衛生員培訓方法:按照培訓計劃集中組織,使用基礎衛生員教材進行2個月的理論授課,每周授課培訓4～5 d,每日理論授課5個課時(每課時45 min)。后1個月每日最后1個課時進行操作技能培訓。完成教學任務后進行理論及技能考核。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立培訓小組 培訓小組人員主要包括參加過TCCC專項培訓的醫師和護士各1名;另外還包括外科醫師3名、護士2名;內科醫師2名、護士2名;急診科醫師2名、護士2名;麻醉醫師1名、護士1名;衛生防疫醫師1名;康復治療師1名;藥劑師1名;心理咨詢師1名;聯絡員1名,共22名。其中,高級職稱2名,中級職稱18名,初級職稱2名;研究生學歷3名,本科學歷19名。

1.2.2.2制定TCCC培訓方案 觀察組在完成基礎衛生員教材理論培訓后,進行TCCC理論授課。授課內容以2020年11月11日美軍部署醫學官網上線更新的2020年度戰術戰傷救護指南(2020年11月5日版)[9]為參考,結合《軍事護理技術操作規范(試行)》中基層衛生人員訓練要求,由2名TCCC專項教員協商培訓模塊劃分,明確課程分配和職責分工,做好協同配合。主要包括TCCC的起源及應用現狀、TCCC的3個救護階段[10](即火線救護階段、戰術區域救護階段、戰術后送階段)、現場救護技術和案例桌面推演4大部分,見表2。

表2 觀察組培訓方案

1.2.2.3實施培訓方案 (1)傳統衛生員培訓環節與對照組相同。(2)TCCC理論授課環節:由參加過TCCC專項培訓教員進行TCCC理論授課,每日培訓2次,每次2或3個課時,共10個課時(每課時60 min)。TCCC理論培訓環節中,教員及時了解衛生員已學知識和技能的掌握情況,重點關注自救互救和現場急救技術,突出戰場救護思維意識的培養,同時采取討論交流的方式,盡可能使衛生員以高度投入的狀態參與到授課中。(3)桌面推演教學環節:以我部隊處置恐怖襲擊事件為背景,制作案例教學PPT、推演救護流程與措施以及推演所需道具。TCCC理論授課后,對照衛生員的職責要求,將衛生員每5人分為1組,每組推選1人為組長,按照推演介紹(10 min)-自主推演(30 min)-復盤交流(10 min)-分析總結(10 min)的步驟,引導衛生員根據事件發展,合理運用TCCC救護流程,熟練掌握戰場現場救護重點,靈活高效完成戰救任務,達到增強戰場應變及處置能力,鞏固培訓效果的教學目標。最后,統一進行理論和技能考核、TCCC知識與能力測驗及桌面推演考核。

1.3評價指標

1.3.1一般資料調查表 自制包括年齡、文化程度、單位等資料。

1.3.22組衛生員理論和技能考核成績 理論考核由授課教員圍繞全部授課內容自行出題,滿分100分。技能考核以戰救5大技術(止血、包扎、固定、搬運、心肺復蘇)為主,以《軍事護理技術操作規范(試行)》為標準,每項操作按百分制計算。

1.3.32組衛生員培訓滿意度調查 采用研究者自行設計的衛生員培訓滿意度問卷進行評估,問卷內容包括培訓目的、組織形式、教學滿意度以及衛生員學習效率自我評價等方面進行評價,共14項條目,各條目內容按Likert 5級計分法,“特別滿意”計5分,“滿意”計4分,“基本滿意”計3分,“一般”計2分,“不滿意”計1分;問卷總分值14～70分,評分越高,表明衛生員對培訓的評價越好。該問卷總的Cronbach′s α系數為0.917,證實該問卷具有較好的內部一致性。

1.3.4觀察組TCCC理論及桌面推演考核成績 觀察組衛生員完成TCCC教學后,采用由王毅欣等[11]編制的“TCCC知識與能力測驗”進行考核。該試卷的難度系數0.683、區分度>0.2、內部一致性信度為0.587～0.776。桌面推演考核,模擬部隊處突任務環境中各種戰創傷,自制考核量表,主要考察衛生員戰場敵情分析、戰術運用和創傷救治的綜合能力,包括3個一級指標、4個二級指標和10個三級指標,滿分100分。根據得分分為優秀90～100分,良好80～89分,中等70～79分,及格60～69分,不及格<60分。

1.4資料收集方法

1.4.1問卷資料收集方法 培訓小組聯絡員(1名)在培訓動員后發放衛生員一般情況調查問卷,在培訓最后1節課后發放培訓滿意度調查問卷。為保證問卷質量,在問卷填寫前,聯絡員使用統一的指導用語進行目的、方法、內容、注意事項的解釋說明,現場發放并收回問卷,填寫時間均為15 min。收回的問卷由專項人員統一進行數據匯總錄入。其中培訓滿意度調查問卷發放60份,收回有效問卷60份,有效率為100%。

1.4.2考核資料收集方法 理論考核后,由2名授課老師現場按照標準答案對試卷進行打分,然后由培訓小組聯絡員收回試卷并對成績進行復核整理。技能考核后,2名授課教員打分,小組聯絡員收回評分表,整理考核成績求平均分并復核。2組衛生員均參加考核,無缺考人員。

2 結果

2.12組培訓后成績考核及滿意度評分比較 培訓后觀察組理論成績為(84.45±6.52)分、技能成績為(81.53±11.17)分、培訓滿意度為(65.30±3.36)分,與對照組理論成績(69.22±7.24)分、技能成績(61.53±11.17)分、培訓滿意度(50.30±3.36)分相比,觀察組得分均高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2觀察組培訓后TCCC理論成績及桌面推演成績得分情況 觀察組培訓后TCCC理論成績及桌面推演成績均在70分以上,培訓效果良好,見表3。

表3 觀察組培訓后TCCC理論成績、桌面推演成績得分情況[例(百分率,%),n=30]

3 討論

3.1借鑒現代戰傷救護經驗,教學內容更加貼近實戰 TCCC委員會根據實戰經驗和相關研究,不定期更新TCCC指南[12],戰救理念先進,更加貼近實戰。我院為基層衛生員開展TCCC理論授課并加入桌面推演實踐教學,是積極貫徹軍隊2021年開訓動員令[13]中“推動戰訓深度耦合,實現作戰和訓練一體化”的實際行動,更是“強化訓練規劃計劃統籌,創新訓練內容方法”探索性舉措。從衛生員學歷程度來看,對照組與觀察組大專及以上學歷各占40%和50%,衛生員學歷相對偏低,醫學知識儲備相對欠缺,衛生員學習大多采取“死記硬背”的方法,知識點易遺忘更不能融會貫通。我院克服傳統的“分專業”“分章節”“填鴨式”理論授課的缺點,將戰現場救護技術與戰術考量相結合,增強知識的趣味性和實用性,便于衛生員由被動接受向主動思考轉變,激發了學習興趣。本研究結果顯示:觀察組對培訓的總體滿意度評分為(65.30±3.36)分,對照組滿意度評分為(50.30±3.36)分,觀察組滿意度明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組理論成績(84.45±6.52)分、實踐技能成績(81.53±11.17)分,高于對照組理論成績(69.22±7.24)分和實踐技能成績(61.53±11.17)分,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組TCCC知識與能力測驗成績優秀者占53.33%,桌面推演成績優秀者占30.00%,2項考核成績均在70分以上。說明TCCC理論授課并加入桌面推演實踐教學有效提高了教學滿意度,促進了學習效果,實現了戰救知識建構,這與Evans等[14]和王慧等[15]研究結果相似。

3.2破解傳統戰救教學難點,教學模式更加靈活新穎 傳統教學模式單一,教員授課時間緊、任務重,往往是以教員為主體,只注重課上學習環節,忽略了衛生員總結分析和實踐運用,致使衛生員課上“似懂非懂”,課下“無從下手”。而戰場急救技能是理論知識與動手實踐的有效融合,技能的高低直接關系救治的成功與否。TCCC實踐教學中,通過設置案例進行桌面推演,有助于衛生員自覺把理論與實踐結合起來,打破了以往“只關注單一技能操作”的慣性思維,逐步形成了“醫療救治與戰術相結合”的理念[14],更加明確“醫療與士兵同在”衛生員是主要承擔者的角色定位。TCCC是戰場一線救護階梯中救護傷員的實用型策略,涵蓋了傷員到達任何醫療機構前、在戰術戰場環境中的全部救護措施[16]。衛生員通過桌面推演,根據不同情境靈活運用救護推演流程,從一開始的“一團亂麻”,到演練中的“循序漸進”,再到最后的“豁然開朗”,每組衛生員知識的再提取、技能的合理運用、語言表達和應變能力、團隊協作精神都得到了充分的鍛煉,衛生員的理論知識和實踐能力都有明顯提升,這與王毅欣等[5]研究結果一致。

3.3聚焦所屬部隊職能任務,拓展科學戰救教學方案 TCCC 最初起源于戰爭中傷員的救護,并在戰場上反復驗證、總結、提高和完善。美軍近10年海外戰爭中傷員存活率逐漸提高,其按TCCC指南訓練和救治是重要的原因之一[17-18]。我軍相關戰創傷專家在論證并肯定TCCC 的基礎上,建議借鑒 TCCC 中的原則和精華,結合我軍衛勤保障特點,形成適合我軍的具有自己特色的戰術戰傷訓練指南,以強化我軍官兵衛勤尤其戰場自救互救技能培訓[19-21],以提高我軍在未來戰場上的傷員存活率。桌面推演具有以實踐者體驗為主導、可有效提高參與者積極性、能廣泛運用于各類情景模擬教學中等優點。如近期國外研究者[22]針對COVID-19開展了相關應急管理方面的桌面推演,應用的案例背景與傷情描述逼真,模擬真實疫情場景,取得了顯著效果。再如袁躍彬等[23]借鑒TCCC培訓體系,首次對我軍維和士兵進行戰術戰傷救治技術培訓;研究結果提示,對我軍執行重大軍事任務的士兵在出征前進行TCCC培訓具有重要的現實意義。戰場救護技術是士兵生命的依托,TCCC結合戰術分階段應用救護技術,可最大程度地幫助衛生員在短時間內提升醫學理論和實踐水平,并借助此種培訓模式,幫助衛生員在本職崗位進行模擬演練與真兵實戰救護中做到舉一反三[24]。根據當前遂行多樣化軍事任務的類型、特點等,我所屬部隊可拓展性地對任務官兵分類別、分層級進行探索性培訓,有針對性地明確訓練目標、制定訓練計劃、充實訓練內容。

綜上所述,本研究通過TCCC實踐教學,強化了衛生員的戰時思維,提升了戰救綜合能力,為建立戰斗員的分級培訓制度打下了較好的基礎,使每一名參戰人員都能有效掌握自救互救技能,降低可預防性死亡,提高未來戰場傷員生存率。但由于地域差異及任務需求不同,本單位人員編制數量相對較少,導致本研究樣本量較小。下一步,我們將擴大培訓范圍,將教學推廣至全體官兵以納入更多樣本,減少樣本量不足造成的偏倚。