戲劇療法在癡呆癥患者護理中的應用進展

劉小菲 劉艷麗 王鑫源 羅姣 周麗君 魏齊斐 張奇

(山東中醫藥大學護理學院,山東 濟南 250014)

創造性療法旨在激活癡呆癥患者的創造潛力,以接受和應對癡呆癥,并改善他們的生活質量,提供與癡呆癥患者合作的獨特優勢,使護理人員能夠在非語言水平上與其進行溝通和交流[1]。創造性療法[2-3]包括視覺藝術療法[4-5]、音樂療法[6]、舞動療法[7]和戲劇療法等非藥物療法,人們對開發適宜的非藥物療法以改善癡呆癥患者個人和社會生活的需求日益增加[8]。隨著病程的進展和使用藥物導致不良反應的增多,癡呆癥患者的生活質量嚴重下降,并給其家庭照顧者及社會帶來較大的壓力和負擔[9-12]。戲劇療法是一種新型的非藥物療法,因我國癡呆癥患者的非藥物療法研究相比于國外研究較晚,關注類型較為單一,目前國內少有戲劇療法在癡呆癥患者中應用的研究。戲劇療法是一種適合于在家庭-社區-醫院三元聯動體系下的非藥物療法,它能夠在一定范圍內納入較多的患者同時進行干預,尤其對于輕中度的癡呆癥患者早期認知功能干預、負性情緒減少及社會參與增加有著積極作用,并能為我國癡呆友好型社會提供一種較好的參與方式。本文對國外戲劇療法在癡呆癥患者中應用的文獻進行綜述,以期為我國癡呆癥患者的治療和護理提供參考和幫助。

1 戲劇療法概述

1.1戲劇療法的概念和作用 目前,國際上關于戲劇療法的概念尚無統一定義。自1998年以來,一些國際上的研究者開始關注戲劇療法在改善癡呆癥患者護理中的影響,戲劇療法結合了戲劇和心理學的內容,有目的地使用戲劇技巧和基于戲劇的模型來提高癡呆癥患者的創造力和表達能力,幫助患者講述自己的故事、表達情感、設定目標、擴展內心體驗等,并用表演的方法促進癡呆癥患者的心理發展和改善,并嘗試新的、更令人滿意的角色[13]。戲劇療法的治療目標是幫助患者表達情緒,發展自我意識,修改自我形象以及發展社交技巧[14]。以上描述強調了戲劇療法治療癡呆癥患者角色行為改變的可能,癡呆癥患者失去了重要的生活角色,而通過戲劇療法能幫助其定位到當下重獲信心。戲劇療法潛在的收益可能包括:通過故事的戲劇治療提高社交能力;通過幽默可以提高精神敏銳度;通過激發想象力可減少恥辱感;通過即興創作可解決臨終問題[15]。

1.2戲劇療法的理論基礎

1.2.1心理社會發展理論 它是一個基于心理學框架的戲劇療法理論,即埃里克森的心理社會發展理論[13]。該理論認為從人的一生由生物、心理和社會3個方面因素共同制約,埃里克森把人從出生到死亡劃分為8個階段,每一個發展階段都需要解決某一具有普遍性的心理或社會矛盾,“矛盾”是發展中的重要轉折點,其是否解決將直接影響個體的人格發展。2項研究[15-16]采用現象學的方法描述癡呆癥患者的心理感受,目的是探索戲劇療法在癡呆癥患者抑郁癥狀和生活質量方面的影響,具體的戲劇內容設計可以與患者之前在生活中經歷過的情況相聯系,從中能夠追溯到埃里克森的心理社會發展理論不同階段的內容,這與使用該理論激發癡呆癥患者的積極性并在個人層面上解決心理問題的方法一致[17]。Lu等[18]對戲劇療法在癡呆癥患者中應用的文獻進行分析發現,基于心理社會發展理論的方法更適用于輕度至中度的癡呆癥患者。

1.2.2戲劇理論 戲劇療法的第2個理論為戲劇理論,也被稱之為“擬劇論”。戲劇理論由戈夫曼提出,采用戲劇分析的方法,從印象管理的角度來揭示社會互動的特點,其是用表演說明日常生活中人與人之間相互作用的一種符號互動理論[13]。戲劇理論的基本觀點是:社會是一個舞臺,全體社會成員是在這個舞臺上扮演不同角色的演員,他們都在社會互動中表現自己,塑造自己的形象以更好地表達自己的目的。戲劇療法有著多種形式,如在客廳劇院活動中可以采用服裝和道具進行角色扮演[19-20],也可以采用半結構化的劇本進行排演[21],該方法指出角色扮演可以幫助個人掌握社會互動及其角色的特征和性質,并在此過程中重新塑造自己的角色形象和定位。Lu等[18]的研究也指出,基于戲劇理論的方法適用于輕度至重度更大范圍的癡呆癥患者。

1.2.3角色理論 戲劇療法的主要目標之一是擴大個人的角色范圍,并能夠在不同角色之間實現靈活的轉換。角色概念是戲劇療法的核心,是從社會學和心理學中衍生出的理論。根據角色理論,個人角色不僅受社會屬性的影響,還是自我感受的一種表現,由代表個人各方面的一系列品質組成。從角色理論的角度來看,心理健康的特點是能夠在日常生活中表達各種不同的角色,并能應對轉換為不同角色時出現的困難和挑戰[22]。

1.3戲劇療法的類型和干預方法

1.3.1自我啟示式表演 自我啟示式表演(self-revelatory performance)類似于自傳體戲劇,但有2個明顯不同:自傳體戲劇的核心內容是故事講述或個人素材的戲劇化,沒有修改素材內容,而自我啟示式表演嘗試處理個體化的素材;自傳體戲劇通常圍繞過去的故事和經歷展開,而自我啟示式表演更加關注當前的問題和困境。自我啟示式表演的專業術語和過程由Emunah[14]于1983年構思,后與加州綜合研究所研究生戲劇治療項目的教師和研究生合作開發,它不僅是一種戲劇療法,也是一種獨特的戲劇類型。自我啟示式表演是指表演者根據當前需要治療的生活問題創作的戲劇形式,選定的問題可能是心理、人際關系或其他間接的問題,也是表演者希望能夠更好地被理解、治愈或改變的問題,通過聚焦自己的故事、被參與的觀眾見證、定位表演中具有普遍性的問題、體驗與觀眾之間的聯系感和接受感來得到治療。

1.3.2即興戲劇表演 即興戲劇表演采用半結構化的劇本形式,在即興戲劇表演中由2個“促進者”進行敘述,“促進者”即促進表演的工作人員或演員。半結構化的劇本提供了表演的核心場景和關鍵對話,在表演過程中癡呆癥患者被稱為“參與演員”,扮演主要角色,如海盜船的船長、舊西部城鎮的警察或幻想故事中的巫師,其他癡呆癥患者通過一些別的方式即興發揮并與促進者和其他參與者互動,例如在海盜船出海時制造“波浪”,在一個角色的生日慶祝活動中跳舞,或者幫助“警察”尋找案件線索等[21]。

1.3.3韋德方法 有研究[19]開發了一種新的應用于癡呆癥患者的溝通方法,即 “韋德方法(veder method)”。該方法要求護理人員接受一種新型的培訓課程,培訓內容為學習一種戲劇刺激與情感導向式護理相結合的護理方法。應用方式為與癡呆癥患者共同參與客廳劇院活動,護理人員在其中扮演專業演員的角色,以此來解決在戲劇療法中缺少足夠的專業演員的問題。Haeften-van等[23]評估了韋德方法在療養院病房為癡呆癥患者實施的情況,通過對參與客廳劇院活動的12名相關研究者和35名經過訓練的護理人員進行半結構化訪談,確定了韋德方法在療養院病房中實施的促進和阻礙因素,研究人員將相關因素作了結構化概述,有力的促進因素包括癡呆癥患者的積極反應和更多的溝通交流,這會促使護理人員更加樂意使用韋德方法進行溝通;而使用韋德方法時護理人員較高的工作壓力是一個主要的阻礙因素。

1.3.4醫療小丑 醫療小丑(medical clowns)在過去常出現在醫院的兒科病房,參與到兒童的治療過程中,現在越來越多的醫療小丑參與到癡呆癥患者的治療中,成為整體護理的一部分。醫療小丑是一門跨學科的治療藝術,是擁有多種技能(包括幽默、音樂、舞蹈和戲劇)的“工具包”,所有這些都對癡呆癥患者具有積極地治療作用[24]。醫療小丑在治療癡呆癥患者的情感和促進溝通交流方面具有獨特的優勢,有研究[25-26]表明,幽默有助于改善癡呆癥患者的生活質量,醫療小丑作為喜劇性的戲劇人物,在幽默的基礎上與癡呆癥患者互動,賦予患者權力,安撫平靜患者的同時可以加強患者與周圍環境之間的聯系。另一項研究[27]也指出醫療小丑以文化響應的方式增強個人的自我意識,有助于提高共同空間里人們之間的團結感和互動感。

2 戲劇療法應用于癡呆癥患者的效果

2.1增加參與度,提高注意力 Mechaeil等[28]招募了8例癡呆癥患者進行了一項隨機對照試驗,參與者被隨機分入戲劇治療組(n=4)和對照組(n=4),戲劇治療組參加戲劇療法活動,對照組參加相同時間段的正常日間活動,持續12周,根據8個個體因素(包括焦慮、幸福、社會接觸、身體姿勢、信心水平、精力、注意力和參與度)評估治療的效果;研究結果顯示:與對照組相比,接受戲劇治療的癡呆癥患者在注意力和參與度方面有著顯著改善。Zeisel等[21]招募了178例癡呆癥患者參與了即興戲劇表演,每周1次,每次75 min,持續4周,研究發現:戲劇治療后癡呆癥患者積極地參與形式增加,消極地參與形式減少,說明戲劇療法具有對癡呆癥患者進行高質量干預的特點。Lin等[13]設計了一項隨機對照試驗,在中國臺灣4個癡呆癥患者日托中心進行了整群抽樣,2個中心隨機分入到戲劇治療組,2個中心分入到對照組,共包括42名癡呆癥患者(實驗組n=23;對照組n=19),在戲劇治療8周后發現實驗組在注意力方面有顯著改善(P<0.001)。研究結果指出戲劇療法在提高患者注意力和增加活動的參與度上有顯著的作用,但相關的隨機對照研究較少,納入的樣本量不足,未來研究需要設計更加嚴謹、樣本量更大的隨機對照研究。

2.2改善負面情緒,減少異常行為 研究[19]根據韋德方法采用準實驗3組設計納入151例癡呆癥患者,實驗組1(n=65)參加了由訓練有素的專業護理人員提供的客廳劇院活動。實驗組2(n=31)參加了由專業演員提供的客廳劇院活動。對照組(n=55)接受常規的回憶活動。在干預前、干預期間和干預后2 h使用標準化觀察量表測量行為、情緒和生活質量的各個方面,結果顯示實驗2組在行為、情緒和生活質量等方面與其他2組有顯著差異,他們回憶起更多的記憶,并表現出較小的社會孤立行為。前田雄作等[29]邀請了1名未參與過日常護理和常規康復的專業演員,按照選定的故事進行戲劇表演,使癡呆癥患者感覺自己在劇院的觀眾席上一樣,研究戲劇表演在應對癡呆癥患者行為和心理癥狀的效果,研究共納入新入院的癡呆癥患者34例,隨機分配到日本癡呆癥精神病醫院仙臺富澤醫院的對照組(n=20)和戲劇治療組(n=14)。戲劇治療組每周觀看1次30 min的表演,持續3個月,結果發現:戲劇表演是對癡呆癥患者行為和心理癥狀的適當干預措施,有助于改善情緒狀態。以上研究均表明:戲劇療法在改善癡呆癥患者負面情緒、減少異常行為方面有著積極的作用,未來應考慮設計標準的隨機對照研究進行驗證。

2.3增加互動,促進溝通 Wilkinson等[16]招募了16例癡呆癥患者進行了一項前瞻性的研究,將其分入戲劇治療組(n=9)和對照組(n=7),每周進行1次治療,持續12周,雖然定量數據結果分析表明抑郁、認知和生活質量評分沒有顯著變化;但定性分析發現:戲劇治療組癡呆癥患者表現出更好地溝通和反應能力,他們喜歡并期待戲劇療法的課程,還能夠回憶并生動地描述戲劇治療的過程和情緒變化。該研究指出僅使用定量方法測量戲劇療法的有效性存在一些局限,應將2種方法有效地結合使用。之后的研究應更加關注戲劇療法在增加互動和促進溝通方面的作用。

2.4提高生活質量和健康狀態 Lepp等[30]為癡呆癥患者設計了一個文化戲劇節目的干預方案,由受過戲劇教育的專業人員領導,12例中度至重度的癡呆癥患者和7名家庭護理人員參加了該方案,每次為期1.5 h,每周1次,持續2個月。在方案結束1個月后進行小組焦點訪談,發現癡呆癥患者更樂意公開地表現他們的感受,包括喜悅和悲傷,增長了自信心,對周圍環境表現出更大的興趣,研究表明有文化特色的戲劇節目提高了癡呆癥患者的生活質量。Jaaniste等[15]招募了17例居住在澳大利亞東海岸社區中患有癡呆癥的老年人,采用混合型的研究方法,在5個月內進行了定量和定性數據的收集。參與者被隨機分為2組,一組參加了戲劇療法,另一組觀看了電影,2組每次的療程均為1.5 h,每周1次,共16周,研究結果發現:與電影組相比,戲劇療法組的參與者平均生命質量得分有改善的跡象,但差異并無統計學意義;然而通過現象學的方法對定性數據結果分析顯示,在涉及生活質量的諸多方面,例如關系、溝通能力和個人身份等,戲劇療法組有更顯著的效果,研究表明對于癡呆癥患者使用戲劇療法可一定程度改善生活質量。Boersma等[20]使用韋德方法進行了一項對照觀察性的隊列研究,在干預前和干預后9個月收集了定量數據,結果顯示癡呆癥患者的生活質量有著顯著改善。未來在此方面的研究需得到更多的關注,量性數據的研究能為戲劇療法的推廣應用提供必要的循證依據。

3 不足與展望

3.1當前研究的不足 戲劇療法屬于非藥物療法中的一類,該類療法可以減輕多達90%的癡呆癥患者表現出的精神行為癥狀,但此類療法的效果常常被忽視,因為其有效性的證據常涉及小樣本量的研究或定性分析的研究[21]。未來的研究應考慮使用更大和更具代表性的樣本,并增加縱向的干預性研究設計。同時,多數研究僅包括少量參與者,并且在性別、年齡或病情程度等方面沒有進行充分比較;當前一部分研究納入的癡呆癥患者僅為輕度至中度的患者,因此結果的呈現可能無法代表所有癡呆癥患者[31]。在研究過程中,只有少數研究明確指出了指導研究工作的理論框架,而多數的研究并沒有關注這一問題,缺乏對理論的關注可能會對整個戲劇療法研究領域的發展造成限制[32]。目前,戲劇療法的相關研究以定性研究為主,量性研究較少且存在一定的局限性,如設計不夠嚴謹、納入樣本量較少、干預時間較短、形式較為單一、缺乏足夠的后續研究等,未來在此方面應獲得更大的關注,尤其是設計嚴謹的隨機對照研究,先前的定性研究多已指出其潛在的效果和益處,定量研究的數據支持能為其推廣和應用提供必要的循證依據。

3.2展望 戲劇療法是目前一種新穎的治療癡呆癥的非藥物療法,國外的相關研究較多,國內鮮有此方面的研究。作為一種非藥物療法,戲劇療法有著成本低廉、簡便易行的特點,能為癡呆癥患者帶來一系列的臨床益處,如提高社會參與度、改善抑郁情緒、促進交流溝通以及提高生活質量等,其也是癡呆癥患者“以人為本”護理體系的擴展和延伸。戲劇療法作為一種非藥物療法有著與其他類型療法不同的特點與優勢:其參與形式更加多樣,可以在患者家庭進行家庭劇院,也可以在社區進行自我啟示式表演或即興戲劇表演,或者在療養院與醫院里進行韋德方法的使用;相比于其他類型的非藥物療法關注點多在于癡呆癥患者個人,戲劇療法可以同時納入更多的角色,如更多的癡呆癥患者、家庭照顧者和基層社區醫療保健人員,這是戲劇療法的顯著特點和優勢,能夠提供一個適宜癡呆癥患者的環境促使其更好地參與社會互動,并以此減少抑郁情緒和異常行為、改善認知功能、提高生活質量和生活滿意度等。其也可能成為我國癡呆癥患者家庭保健活動的一種參與方式,將戲劇療法與家庭-社區-醫院三元聯動體系相結合,能夠為其家庭照顧者提供必要的支持,減輕照顧者的壓力與負擔,提高生活質量。戲劇療法亦是促進家庭與社區密切聯系的一種非藥物療法,促使社區更多的人群關注和接納癡呆癥患者,這為解除普通人群對癡呆癥患者的誤解與排斥提供了方法,也對癡呆癥的相關知識普及與疾病的早期篩查有著積極的作用,最終可以促進癡呆友好社區的發展,為我國癡呆友好型社會的構建提供參考和幫助。