移動健康在慢性阻塞性肺疾病患者個案管理中的研究進展

徐小涵 杜云紅 李娟 榮文麗 馬志華 王莉

(1.山東中醫藥大學護理學院,山東 濟南 250355;2.青島市中醫醫院〈青島市海慈醫院〉,山東 青島 266011;3.長春中醫藥大學附屬醫院,吉林 長春 130021)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續氣流受限為特征的呼吸系統疾病。目前,全球40歲以上人群COPD患病率為10.1%,COPD已經成為全球第三大死亡原因,其中大多數生活在中低收入國家[1-2]。根據《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020年)》,近年來我國COPD的發病率呈上升趨勢,且逐漸年輕化,我國40歲及以上居民COPD患病率為13.6%,遠高于全球患病率[3]。COPD給患者帶來復雜又沉重的疾病負擔,其癥狀具有個體化特征,除呼吸道癥狀外,還常伴有疲乏、睡眠障礙、疼痛、焦慮等癥狀[4]。同時,COPD反復發作也是導致患者肺功能下降、死亡率增加以及醫療資源利用率和經濟成本增加的重要原因[5]。研究[6]表明,護理人員通過個案管理,收集匯總多方面資料,提供針對性健康指導,可提高治療質量和疾病管理質量,降低患者平均住院時間,提高醫院運行效率。近年來,隨著數字醫療的發展,移動健康技術逐漸在慢性病管理中發揮優勢,突破空間和時間上的限制,為患者提供了簡單、高效和便捷的服務[7]。醫護人員通過健康信息技術、移動監測設備、智能應用程序等對高?；颊邔嵤┻h程監測,在COPD患者居家肺康復過程中進行干預,提供知識與技能支持,滿足患者差異化需求。本研究旨在綜述移動健康技術在COPD患者個案管理中的應用研究進展,以期為我國利用移動健康開展COPD患者個案管理提供參考。

1 相關概念

1.1移動健康 WHO全球電子衛生觀測組織將移動健康(mobile health)定義為由移動設備支持的醫療和公共衛生實踐,如移動電話、患者監測設備、個人數字助理(PDA)和其他無線設備等[8]。根據實時與否可分為3種類型[9],即(1)同步:即實時的進行信息交換,如實時開展視頻或電話交流。(2)異步:不是實時交互,如使用電子郵件、智能手機消息和通知的遠程咨詢。(3)遠程監測:利用傳感器、微型處理器和無線數據傳輸技術的在不同環境中評估環境、物理和生理數據或信號且不受患者活動的限制。

1.2個案管理模式 個案管理是以患者個案為中心,由專業個案管理者負責,多學科團隊間相互協作,個案管理師引導患者完成復雜的健康相關流程,包括評估、計劃、實施、協調、監督、評價6個方面,具有靈活性、合作性,給患者提供完整的持續性照護,以提高服務質量、降低醫療成本[10]。移動健康技術與個案管理模式的有效結合,可促進信息共享和共同決策,以實現更加快捷、高效的個案管理。

2 移動健康技術在COPD患者個案管理中的應用

2.1監測與評估 COPD患者出院后30 d和90 d急性加重再入院率分別為24%和43%[11]。同時,COPD急性加重(acute exacerbation of COPD,AECOPD)與不可逆肺功能損傷、死亡率增加等不良后果密切相關[12]。因此,早期、準確的監測并識別病情變化,預防加重是COPD治療的主要目標。基于移動健康技術的監測評估設備可以更加敏銳地識別疾病進展,當前監測內容多為COPD患者生命體征及呼吸道癥狀,可分為非穿戴式監測設備和穿戴式設備。例如研究者[13-14]利用Prevexair應用程序、Cloud DX平臺這種非穿戴式檢測設備收集患者的生命體征、血氧飽和度、呼吸情況、痰液和咳嗽狀況等指標,對COPD患者日常癥狀進行監測,評估疾病加重的風險。傳統監測方法需要患者進入醫療機構進行體格檢查,有延誤病情的風險,而Prevexair應用程序、Cloud DX平臺基于多個時段、多個維度的數據收集和計算,盡可能準確地預測、識別病情惡化,便于盡早干預。Hawthorne等[11]則是開發了一種背心狀的可穿戴設備,可實時測量佩戴者的呼吸頻率、心率、皮膚溫度等數據,同時捕捉識別患者的身體活動?？纱┐魇降穆犜\器也被用來監測患者的呼吸和咳嗽,自動分析胸部聲音的同時不受外界聲音的干擾[15]。可穿戴設備滿足患者舒適便攜、持續監測的需求,實現動態追蹤,自動預警[16]。

2.2計劃與實施 基于移動健康技術對COPD患者開展個案管理的計劃與實施過程,根據內容可分為4個方面,即(1)知識技能指導:包括疾病相關知識,日常生活照護等技能和信息資源。國外有研究者[17]設計了COPD網站平臺,通過文本、圖片、視頻和交互式組件對患者進行健康指導。我國研究者[18]開發了一款名為PeR的微信小程序,指導用戶呼吸訓練、飲食指導、藥物知識和運動訓練。在微信小程序中,研究者根據患者的標準體重、體力勞動強度、3大營養素攝入比例以及飲食偏好為患者制定飲食計劃,而運動訓練強度則是根據患者的目標心率和自覺勞累評分確定和調整。(2)自我管理支持:引導COPD患者采取健康的生活方式,根據計劃準確安全地堅持居家肺康復,鼓勵患者主動獲取支持性資源等。Park等[19]開發了手機應用程序,要求患者設定可實現的訓練目標,并指導逐步地成功實現這些目標,鼓勵參與者將個人經歷分享出去,以提高參與的積極性。(3)決策支持:結合疾病各個階段相關信息,多學科合作給予患者個性化指導,為患者提供決策支持或引導患者尋求幫助。當病情惡化時,患者可在微信平臺預約后與專業人員溝通,專業人員可根據患者情況推薦合適的醫護人員進行治療[18]。(4)滿足心理需求:通過線上交流或經驗分享,舒緩不良情緒、樹立信心,可分為專業人員支持和同伴支持。有研究[19]鼓勵參與者回顧過去的鍛煉活動記錄,講述他們的經歷,以跟蹤他們的進步。在PeR微信小程序中,參與者可以上傳他們的康復訓練圖片或演講,同時其他患者和專業人員可以通過評論或點贊來與他們互動,這樣不僅可促進患者之間的同伴支持,還可促進醫生和患者之間的交流[18]。

2.3資源獲取與整合 移動健康技術在COPD患者個案管理過程中也發揮著資源獲取與整合的重要作用,包括組織資源的獲取整合和臨床資源的獲取整合。在組織資源的獲取整合方面,Wang等[20]將電子病例發展成為醫院和社區轉診平臺,在不同組織間信息共享,共同承擔管理責任。電子病歷由社區管理,可以存儲COPD患者從醫院就診到社區康復的所有健康相關信息,患者也可以查看并管理自己的記錄。相關記錄可以打包并通過網絡發送給醫生,并通過電子病歷內部網絡與醫護團隊討論,協調各級醫院、社區資源,協助患者轉診以獲得必要的醫療護理資源。有研究[17,19]基于網絡平臺和手機應用App將不同領域的臨床資源整合起來,聯合內科醫生、COPD專科護士、社區護士、營養師、運動康復專家、物理治療師和網絡軟件工程師組成多學科團隊,在個案管理過程中既各司其職又相互配合,為COPD患者提供多學科照護服務。

2.4管理與監督 運動康復作為CODP患者肺康復計劃的核心,在個案管理過程中也扮演著重要角色[21]。目前,移動健康技術在個案管理中的監督評價作用多集中在患者身體運動方面,如通過手機應用程序監測鍛煉的持續時間、步數以及鍛煉目標達成率,并在程序中以圖表的形式展現,如果連續4 d沒有進行體育活動,管理人員則會收到提醒并聯系患者監督其運動[19]。通過手機應用程序和傳感器對COPD患者進行監督評價雖然有一定效果,但監督內容較為單一,僅通過監測運動頻率、時長進行反饋,無法對運動的質量進行監督,不能最大限度的發揮運動康復的效果。

3 移動健康技術在COPD患者個案管理中的應用效果

3.1識別急性發作,降低再入院率 個案管理計劃可以減少COPD患者急性發作次數。有研究[22]表明,通過個案管理可減少13%的急性加重再入院率。隨著移動健康技術和各類傳感器的發展,遠程監控系統將從各種醫療設備和傳感器獲取的數據進行整合并分析,以了解情況、確定趨勢并生成預警信號,幫助醫療團隊更有效地監控和治療患者。Morganroth等[2]開發并應用了基于網絡的COPD電子疾病管理系統Care ManagerTM,發現患者病情惡化率有所降低。一項研究[24]描述了使用呼吸信號預測COPD惡化的方法,檢測到的發作準確率和惡化準確率分別為78.0%和75.8%。目前,各類遠程監測設備的佩戴方式、監測手段不盡相同,而對于各類遠程監測設備病情加重預測準確率比較方面的研究較少,未來可在此方面進行研究比較,為COPD患者選擇適宜的工具。

3.2改變患者健康管理策略 結合移動健康技術的個案管理可以增加COPD患者健康知識水平, 進而改變患者的健康管理策略。Nyberg等[17]研究設計COPD網站,通過增加患者的知識和技能來支持自我管理,研究結果發現參與者將54%的時間花在了瀏覽與自我管理和治療有關的頁面上,其中以身體活動和鍛煉為目標的頁面為絕大多數,同時干預組在服藥時自我報告準確使用吸入技術、合理飲食均有顯著提升。COPD患者病程長,病情反復,基于家庭的遠程管理患者接受度更高,依從性更強。

3.3促進信心及運動積極性的增加 基于移動健康技術的個案管理可以提高COPD患者參與運動的信心,持續改變他們的生活方式。Liacos等[25]通過研究設計基于互聯網的體育運動平臺ActivOnline,通過改變使用者堅持鍛煉行為的動機,使其認識到定期鍛煉的內在價值。移動健康技術帶來的醫療服務可及性也是使COPD患者保持運動積極性的原因之一。Barken等[26]指出,在患者運動過程中監測并指導,可以提高參與者運動安全感,消除COPD患者在運動過程中的恐懼心理,緩解疾病不確定感。

3.4節約醫療服務成本 患者時間限制和醫療成本可能會使醫療服務難以獲得,而移動健康在時間和經濟方面為患者提供了便利。利用移動健康技術為COPD患者提供個案管理,可以作為患者醫療計劃的補充,為醫療資源貧乏地區或隨訪困難的患者提供高質量的醫療護理服務,減少醫療服務使用方面的支出[27]。在我國,微信用戶眾多,依托于免費的微信平臺為患者提供服務可以避免一些技術和資金限制,而且可將有效的醫療信息以圖片、音頻、視頻等多種形式推送給使用者的客戶端,具有良好的互動性。

4 移動健康技術在COPD患者個案管理中存在的問題

4.1對使用者信息技術能力有要求 雖然基于移動健康技術進行疾病管理的有效性已被證實,但要實現更多功能就需要增加更多操作模塊,復雜的操作和眾多項目,可能會降低患者執行計劃的意愿。COPD患病者多以老年人居多,理解、操作能力下降,信息技術能力較弱,因此,未來可開發更為簡單便捷的移動健康設備,同時加強對用戶的指導,以充分發揮移動健康技術的優勢。

4.2設計開發成本較高 使用移動健康技術雖然節省醫療服務使用方面的開支,但設備的研發成本可能遠高于傳統疾病管理模式,因此,結合我國國情未來研究者可增加利用如微信、釘釘等平臺進行的干預研究,在控制開發成本的基礎上擴大受益群體。

4.3增加個案管理師工作負擔 移動健康技術可幫助使用者更容易地獲取健康信息,但也增加了個案管理團隊的工作量。與面對面交流不同,利用移動健康技術進行慢性病管理,經常需要進行遠程評估和咨詢,這就要求個案管理師更加仔細地收集分析相關信息,全面的綜合考慮并維護管理系統正常運行。因此,未來可在完善系統管理與應用方面進一步研究,形成更為規范的個案管理模式,減輕個案管理師工作負擔。

5 小結

基于移動健康技術的個案管理可為患者提供高效及時的醫療護理服務,增加獲得醫療服務的機會,提高患者生活質量和依從性,同時節省醫療成本。但也存在與使用者學習能力不匹配,前期研發成本較高,加重管理者工作負擔等問題。當前,我國對移動健康技術在COPD患者個案管理模式中應用的研究還處于初級階段,因此未來應結合個案管理模式的發展,針對我國COPD患者的特點開發適用性更強、功能更加全面、操作更加便捷的移動健康設備。