肝臟合成功能障礙在膿毒癥不同病原學類型間的差異

黃正壯,顏懷興,王 飛,梁天昌

(南寧市第一人民醫(yī)院,南寧530016)

0 引言

膿毒癥是由感染引發(fā)威脅生命多器官功能障礙的綜合征,即使在重癥監(jiān)護室(ICU),膿毒癥患者的死亡率依然很高[1]。目前,膿毒癥患者在全球的發(fā)病率和死亡率仍居高不下。美國疾病預防與控制中心報告,全球每年膿毒癥患者的病死率達25%～30%[2]。在我國,膿毒癥患者的發(fā)病率也不容樂觀。江偉等的調(diào)查結(jié)果顯示,膿毒癥在我國綜合ICU及外科ICU 的患病率分別為37.3%和8.7%[3]。隨著藥理學及制藥科學研究的進步與發(fā)展,抗感染藥物及抗感染治療技術(shù)已經(jīng)較之前有了很大的進步,但仍無法阻止膿毒癥發(fā)病率的持續(xù)攀升。

肝臟是全身物質(zhì)能量、毒物的代謝中心,也是最重要的炎癥靶器官之一,故膿毒癥患者往往合并肝功能不全。膿毒癥相關(guān)性肝功能障礙包括肝臟合成功能障礙[5],但肝臟合成功能障礙是否在膿毒癥不同病原學類型之間存在差異尚不可知。本研究對此進行了深入探討,為膿毒癥患者的評估和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2017—2019年在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院的144例膿毒癥患者。納入標準:符合膿毒癥標準;單一病原菌感染;年齡≥18歲;ICU滯留時間>3 d;有完善的臨床資料。排除標準:未完善相關(guān)肝功能檢測者;凝血功能障礙、正在使用抗凝藥物的患者;血友病患者;臨床資料不完善患者。

1.2 研究方法

采集膿毒癥患者的基線資料,包括基礎(chǔ)疾病、年齡、性別、入院時的急性生理學與慢性健康狀況評分和患者肝臟合成功能指標:血清凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、總蛋白(TP)、球蛋白(GLO)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血清膽堿脂酶(CHE)。分組情況:按照病原學類型分成真菌組、G-組、G+組,比較三組間的肝功能差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示,兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,三組間比較采用單因素方差分析;非正態(tài)分布的計量資料用M(P25,P75)描述,組間比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患者的基線資料比較

膿毒癥患者三組間的基線資料經(jīng)比較差異不顯著(P>0.05),可進行組間比較(見表1)。

2.2 不同病原學類型對肝臟合成功能的影響

PT在三組間比較(P<0.05),G-組時間延長顯著,真菌組與G+組比較,差異不明顯。APTT在三組間比較(P<0.05),真菌組明顯延長,G+、G-組比較,差異不大。TP濃度在三組間比較(P<0.05),其在真菌組中下降最為顯著,G+組與G-組不明顯。GLO濃度在三組間比較(P=0.005),G-組中濃度下降最顯著。ALB在三組間比較差異不顯著(P>0.05)。PAB濃度在三組間比較差異顯著(P<0.05),在G-組與真菌組中效果明顯。CHE在三組間比較(P>0.05)不具有統(tǒng)計學意義,但在G-及真菌組中下降較G+組顯著。具體詳見表2。

表2 不同病原學類型對肝臟合成功能的影響

3 討論

肝損傷程度與膿毒癥患者的死亡率呈正相關(guān)[6],發(fā)生膿毒癥時,肝臟通過清除細菌、產(chǎn)生急性期蛋白(APPs)和細胞因子及適應對炎癥的代謝來調(diào)節(jié)免疫防御功能[7]。炎癥細胞因子水平升高、細菌清除受損和代謝產(chǎn)物紊亂可導致腸道菌群失調(diào)和腸黏膜屏障破壞,因此腸道菌群的變化在膿毒癥期間的肝損傷中起著至關(guān)重要的作用。膿毒癥和膿毒性休克還會導致內(nèi)臟血流量和耗氧量的改變,在膿毒癥早期階段通常增加內(nèi)臟血流量,但內(nèi)臟耗氧量也隨之增加,導致通過門靜脈到達肝臟的氧氣減少,從而加重肝臟損傷[9]。

在本研究中,TP、ALB、GLO、PAB、CHE的濃度在三組間比較均表現(xiàn)出在G-組及真菌組中的血清濃度低于G+組,其中TP、GLO、PAB在三組間比較差異顯著。凝血功能之間比較也出現(xiàn)類似結(jié)果,PT、APTT在三組間比較差異顯著,G-組及真菌組均較G+組延長。ALB、CHE在三組間比較差異不顯著,可能與此類肝功能指標半衰期長、對病情變化的敏感度不高有關(guān),但ALB及CHE在G-組及真菌組中的濃度仍較G+組有所下降,結(jié)果證實了肝臟合成功能在G-組及真菌組中受到的損害較G+組嚴重。

肝臟合成功能的相關(guān)指標均表現(xiàn)出在真菌組及G-組中合成功能下降,其原因可能與患膿毒癥時患者腸道發(fā)生菌群移位加重了全身感染,導致肝臟合成功能下降。

人類胃腸道含有數(shù)萬億細菌,它們的組成調(diào)節(jié)宿主健康與疾病之間的平衡。腸道上皮屏障、免疫系統(tǒng)和腸道微生物群都緊密相連,保護身體免受病原體定植[10]。微生物群分布的不平衡被稱為生態(tài)失調(diào)。腸道已被認為是許多疾病的主要靶點,因為腸道的穩(wěn)態(tài)可受生理因素的影響。據(jù)報道,腸道微生物組驅(qū)動膿毒癥的嚴重反應,并影響膿毒癥的治療效果[11]。保持健康的腸道菌群可以抵抗病原菌在腸道內(nèi)的定植。發(fā)生膿毒癥時,腸道蠕動及自潔能力下降,由于腸道缺血等因素致使腸道內(nèi)的細菌大量繁殖[12]。同時,由于腸壁缺血再灌注等原因引起的腸壁內(nèi)源性損傷導致腸道內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌入血[13]。革蘭氏陰性桿菌主細胞壁的主要成分脂多糖對干細胞的直接和間接細胞毒性作用最終導致干細胞的合成功能受損[14]。目前,膿毒癥的治療包括一些針對微生物群的干預措施,如早期腸內(nèi)營養(yǎng)[15]、糞便移植、在腸內(nèi)喂養(yǎng)產(chǎn)品中施用膳食纖維和使用抗生素清除劑、益生菌等[16-17]。

肝功能障礙是加劇膿毒癥患者病情嚴重程度和預后不良的主要預測指標,動態(tài)地監(jiān)測患者肝功能的變化有助于及時明確膿毒癥患者的病情發(fā)展狀態(tài),在指導臨床制定治療策略、評估預后方面均具有十分重要的意義。在膿毒癥的治療中,及時制定肝臟保護治療方案也是降低膿毒癥患者病死率的關(guān)鍵。