成人原發性腎病綜合征激素維持治療階段中醫體質與證型的相關性分析*

陳淑園，許筠，張茹，丁文君

1 甘肅中醫藥大學中西醫結合學院 甘肅蘭州 730030

2 蘭州市第一人民醫院 甘肅蘭州 730030

3 甘肅省中醫院 甘肅蘭州 730000

原發性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是由于腎小球基底膜通透性增加引起大量蛋白質從尿液中丟失而導致的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥為特征的臨床綜合征[1]PNS約占腎病綜合征的75%[2]，其兒童發病率為（3.0～16.9）/10萬[3]，成人發病率3/10萬[4]。治療以糖皮質激素與免疫抑制劑為主，因糖皮質激素受體（GCR）數量和功能狀態存在差異[5]，臨床部分患者常出現蛋白尿復發，激素依賴、抵抗，易進展至終末期腎病，心血管結局及死亡風險高[6-7]，給患者及家庭帶來嚴重的經濟和心理負擔。中醫將本病歸屬于“水腫”“腰痛”“尿濁”等范疇。體質差異致不同疾病易罹性，不同體質之證型和治療手段亦不同。激素為陽剛之品，治療本病以“起始足量、緩慢減量、長期維持”為原則，在不同用藥階段，機體證型差異明顯。因此本病需分階段論治，此研究選取臨床常見的成人PNS激素維持治療階段患者，收集2020年10月—2022年7月蘭州市第一人民醫院及甘肅省中醫院腎病科、內分泌科、老年病科門診及住院成人PNS患者176例，探討其中醫體質與證型之間的相關性，為臨床早期預防、辨證論治及個體化診療提供新思路。

資料與方法

1 診斷標準

PNS西醫診斷標準參照成人原發性腎病綜合征治療專家共識及《實用內科學》[8]：①大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/d）；②低白蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）；③高度水腫；④高脂血癥（血漿膽固醇、甘油三酯均明顯偏高）。其中大量蛋白尿和低白蛋白血癥為診斷必需條件；結合臨床表現及相關的實驗室檢查排除因感染、藥物、糖尿病、高血壓、紫癜性腎炎、腫瘤等引起的繼發性腎病綜合征，即為PNS。

2 入組標準

2.1 納入標準 ①符合PNS診斷標準。②年齡≥18歲者。③所有患者均按照標準激素療程，足量治療并規律減量至維持量階段，即減至激素約15mg/d為維持治療階段；根據病情變化，可加用免疫抑制劑治療。④中醫體質及證型（經2名中醫主治醫師及以上職稱者進行辨識并統一意見一致）。⑤臨床資料完善。同時具備以上5項，可納入研究病例。

2.2 排除標準 ①診斷不明確者；②年齡＜18歲者；③未使用激素治療或未規律減量者；④繼發性腎病綜合征；⑤合并其他重大疾病，如多臟器衰竭等；⑥存在嚴重的心理或者精神異常；⑦妊娠及哺乳期的婦女；凡具備上述任意一條，則不被納入臨床試驗。

3 調查內容

3.1 一般資料 姓名、性別、年齡、身高、體重、BMI、病程等。

3.2 中醫體質判定 采用中華中醫藥學會2009年發布的《中醫體質分類與判定》[9]，分為以下9種體質類型：平和質（A）、氣虛質（B）、陽虛質（C）、陰虛質（D）、痰濕質（E）、濕熱質（F）、血瘀質（G）、氣郁質（H）、特稟質（I）?；卮痼w質調查表中全部問題，計算各體質原始分及轉化分，轉化分最高者為主要體質，其他為兼夾體質，兼夾體質者剔除。

3.3 中醫證型判定 參照2006年中華中醫藥學會腎病分會制定的《慢性腎炎的診斷、辨證分型及療效評定》（試行方案）[10]中涉及到的標準，臨床確定本證為脾腎氣虛、肺腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛證，標證為水濕證、濕熱證、血瘀證、濕濁證。

3.4 質量可控 中醫體質及中醫證候判定由經過系統培訓的2名中醫主治醫師及以上職稱者進行辨識并統一意見一致，保證研究結果的準確可靠性。

4 統計方法

采用SPSS21.0統計學軟件進行數據處理，一般資料采用描述性分析，計量資料服從正態分布，選用參數檢驗，如不服從正態分布，采用非參數檢驗。計數資料采用卡方檢驗，相關性采用Pearson相關分析法，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 人口學資料分析

176 例成人PNS患者，男127例（占72.16%），女49例（占27.84%）。年齡18～85歲，平均為（47.31±20.04）歲，其中18～44歲者78例（占44.32%）；45～59歲者59例（占33.52%）；60歲及以上者39例（占22.16%）。可見本組PNS患者總體分布以青中年為主，且男多發女，見圖1。

圖1 PNS患者性別及年齡分布

2 PNS患者BMI分布

本組調查中BMI平均值為（23.72±3.53）kg/m2，各BMI階段占比，經卡方檢驗得χ2=72.591自由度為3，P=0.00＜0.05，差異具有統計學意義，見表1。由此可以認為PNS患者體重偏胖者居多。

表1 176例PNS患者BMI統計

3 PNS病程分布

176 例成人PNS患者中病程11月～20年，平均病程為（4.238±3.514）年。病程階段占比，經卡方檢驗得χ2=109.409，自由度為3，P=0.00＜0.05，可以認為PNS患者病程分布存在差異，以1～5年者居多，見表2。

表2 176例PNS患者病程分布

4 PNS患者中醫體質類型分布

本研究入選176例成人PNS患者，經卡方檢驗得χ2=58.409，自由度為8，P=0.00＜0.05，認為本組PNS患者中醫體質類型總體構成不同。見表3。

表3 176例PNS患者中醫體質類型分布

5 PNS患者中醫證候類型分布

本研究入選176例成人PNS患者中，依據中醫理論及中醫藥學會腎病分會對本病制定的辨證分型及標準，經卡方檢驗得χ2=36.318，自由度為8，P=0.001＜0.05，可以認為PNS患者中醫證候分布總體構成不同。見表4。

表4 176例PNS患者中醫證型分布

6 PNS患者中醫體質類型與證型的關系

做出PNS患者中醫體質與證型類型分布條形圖，見圖2。由于PNS中醫體質共9種，證型9種，變量分類數較多，因此選取主要的6種體質，采用對應分析法進行降維處理，結合維度1、2可解釋176例成人PNS激素維持階段患者中醫體質與證候的75.1%，見表5。做出散點圖如下，見圖3。觀察分析可得：陽虛質患者傾向于發為脾腎陽虛及脾腎氣虛證，氣虛質傾向于發為脾腎氣虛證及肺脾氣虛證，陰虛質傾向于發為氣陰兩虛及肝腎陰虛證，血瘀質傾向于血瘀證，平和質、濕熱質患者發病時傾向于濕熱證、水濕證及濕濁證，平和質亦傾向于脾腎陽虛證。采用Pearson相關分析法進一步探討主要體質與證候的相關程度，結果顯示，平和質與脾腎氣虛證呈顯著正相關（P＜0.01），與脾腎陽虛、濕熱證呈正相關（P＜0.05）；陽虛質與脾腎陽虛證呈顯著正相關（P＜0.01），與脾腎氣虛證呈正相關（P＜0.05）；氣虛質與脾腎氣虛證存在顯著正相關（P＜0.01），與肺脾氣虛證呈正相關（P＜0.05）；陰虛質與氣陰兩虛證、肝腎陰虛證呈顯著正相關（P＜0.01）；濕熱質與濕熱證呈顯著正相關（P＜0.01），與水濕證呈正相關（P＜0.05）；血瘀質與血瘀證存在顯著正相關（P＜0.01）。見表6。

表5 176例PNS患者中醫體質與證型對應分析摘要

表6 PNS患者中醫體質與證型的相關性分析（r）

圖2 PNS中醫體質與證型分布復式條形

圖3 176例PNS患者中醫體質與證型關系散點

討 論

體質是個體在先天稟賦和后天各種因素下形成的固有特質，具有遺傳性、多樣性、相對穩定性、動態可變性及后天可調性等特點[11]?！饵S帝內經》稱體質為“形”“質”，清代葉天士始稱“體質”?！鹅`樞·通天》依體質將人體分為五行人，“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽平和之人”，且其形態、氣血、筋骨等各不相同。王琦教授提出“體質九分法”，將其分為9種體質[11]。體質是疾病發生發展、轉化及預后的內在基礎，中醫體質廣泛應用于臨床[12]，研究報道[13]，體質類型與疾病相關的臨床研究年均增長28.60%。本研究結果顯示，176例成人PNS激素維持治療階段患者中平和質（23.9%）、陽虛質（18.2%）、氣虛質（14.8%）最為常見，陰虛質（11.4%）、濕熱質（9.6%）、血瘀質（8.5%）次之，痰濕質（5.7%）、氣郁質（5.1%）、特稟質少見（2.8%），說明陽虛質、氣虛質、陰虛質、濕熱質及血瘀質是此階段的易感體質，這與范偉強[14]、梁秀文[15]等在原發性腎病綜合征中醫體質研究中的結果基本相符。激素為陽剛之品，此階段激素接近人體生理劑量，久病致體內陽氣虧虛失于溫煦，肺脾腎氣血生化乏源，故陽虛質、氣虛質多見。濕熱、飲食不節或外感濕邪，郁而化熱，濕熱阻滯；肺脾腎虧虛，無力推動血液運行，血液凝滯為瘀；濕熱煎熬血液，血液凝滯為瘀，久病入絡亦為瘀，故見濕熱質、瘀血質。且本研究一般資料發現，男性發病明顯多于女性，偏胖及肥胖者居多，探其緣由，男性素食肥甘厚膩及飲酒不節，脾胃運化失司，久病致生痰濕夾瘀。因此，臨床醫生更應高度關注男性陽虛、氣虛、陰虛、濕熱及血瘀體質。

PNS這一病名在中醫古籍中并無記載，中醫秉承經典，根據臨床表現將本病歸屬于“水腫”“腰痛”“尿濁”等范疇，如《金匱要略》記載為“水氣”，而《丹溪心法·水腫》則提出“陽水”與“陰水”之分。中醫證候又稱為證，是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，包括病變的部位、原因、性質和邪正關系。證候具外感六淫，飲食勞倦，七情內傷，金創蟲傷等致病因素，當處于疾病狀態時，證速隨病而生，體現這一階段的病機特性，病去證亦無。辨證準確，合理處方遣藥，并隨證加減，是提高臨床療效及個體化防治疾病的基礎。本研究通過對176例成人PNS激素維持治療階段患者中醫證型判定，結果顯示本虛證中脾腎陽虛證（22.2%）、脾腎氣虛證（15.3%）最為常見，其次為氣陰兩虛證（10.2%）、肺脾氣虛證（8.5%），肝腎陰虛證較少見（5.7%）。標實證中濕熱證多見（13.6%），血瘀證次之（11.4%），水濕及濕濁證少見（8.0%、5.1%）。此研究結果與高瑞霞[16]在激素治療原發性腎病綜合征各階段中醫證候探討中的激素維持階段結果大致吻合，與文彬[17]激素治療原發性腎病綜合征不同階段中醫證候變化及用藥規律研究中的證候有相同之處。從導師許筠主任醫師臨證發現，在激素維持治療階段，機體缺乏外來陽性之熱影響，患者常顯現為畏寒肢冷、腰背酸痛、氣短乏力、便溏及舌質淡、邊見齒痕、脈沉遲等脾腎陽虛、脾腎氣虛證候，且濕熱、血瘀證貫穿其中，依劉寶厚教授“濕熱不除，蛋白難消”“瘀血不去，腎氣難復”思想[18-19]，吾師治以溫腎健脾，化瘀利濕，以“益火之源、以消陰翳”，臨床療效顯著。中醫體質和證候相輔相成，皆為人體總體特性的表現，證候包含有體質的內容，體質則決定疾病的證候類型，如“異病同治”及“同病異治”以體質差異為生理基礎。馬嘉軼等提出“質證分合論”[20]，認為二者異同點有體質與病邪從化與否，體質與疾病易發與否，體質與年齡時段的差異及治療失誤與藥物耐受能力等方面的原因。本研究結果顯示，平和質在與脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、濕熱證呈正相關；陽虛質與脾腎陽虛證、脾腎氣虛證存在正相關；氣虛質與脾腎氣虛證、肺脾氣虛證呈正相關；陰虛質與氣陰兩虛證、肝腎陰虛證呈顯著正相關；濕熱質與濕熱證、水濕證呈正相關；血瘀質與血瘀證存在顯著正相關（P＜0.05或P＜0.01）。根據臨床數據，我們發現此階段部分中醫體質與證型存在一定聯系，體質類型的差異性致臨床證候各異，臨證應注重“辨體論治”與“辨證論治”相結合，有效防止本病復發及出現撤減綜合征。

《素問·四氣調神論篇》曰：“不治已病治未病，不治已亂治未亂”，自古防治疾病，我們秉承以防為主，防重于治的理念。誠然，體質具有后天可調性，通過準確的體質辨識，可以指導辨證施治及個體化診療方案，依因人、因時、因地之宜，應用藥物干預及調控飲食習慣、精神狀態、生活環境等，改善患者的偏頗體質，達到“陰平陽秘”狀態，提高機體免疫力，從而有效控制和預防疾病的發生發展。