督脈灸治療腦卒中后上肢痙攣臨床觀察*

童勤思，尤敏，王穎，杜妍妍，王婷，武曉林，樊雅玲，楊敏

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230012

2 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽合肥 230001

腦卒中是一種具有高致死、高致殘等特點的急性腦血管疾病，發病率以每年8.7%的增幅逐年上升[1]。肢體痙攣是中樞神經系統功能受損后肌肉發生持續性收縮，進而引發患肢疼痛、關節活動障礙，甚至關節畸形等的一種現象[2]。肢體痙攣作為卒中后的常見并發癥，其發生率高達30%左右，以上肢多見[3]。隨著社會化進程及老齡化速度加快，其危險因素逐漸流行，社會負擔增長態勢明顯[4]。與此同時，偏癱上肢恢復周期長，恢復效果相對較差，改善卒中后上肢痙攣狀態，提高患者自理能力和生活質量，減輕社會和家庭負擔刻不容緩。腦卒中后肢體痙攣多表現陰急陽緩，因而瀉陰補陽多可奏效[5]。督脈總督人體陽經和陽氣，在中醫經絡和陰陽理論基礎上，于督脈上進行隔物艾灸，可扶正益氣、溫經活血、扶陽固本[6]。現代研究認為，督脈循行入腦，主神經運動疾病，因此，臨床上凡病變在腦者，常從督脈論治[7]。基于此，本研究采用督脈灸治療腦卒中后上肢痙攣，取得較好療效，以下是匯報內容。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]和《中國腦出血診治指南2019》[9]，具有臨床癥狀和體征，經CT、MRI確認并通過臨床診斷證實方可納入研究。

1.2 納入標準 ①符合腦卒中診斷標準，且病程處于康復期（14d～6個月），首次發病，由中風引起的一側肢體痙攣；②生命體征平穩且年齡介于35～75歲；③神志清楚，溝通及認知功能無障礙；④改良Ashworth痙攣分級0～Ⅲ級；⑤能接受和耐受試驗，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①排除其他疾病導致的上肢痙攣，如：脊髓損傷、神經肌肉病變等；②排除患有嚴重肝、腎、血液、呼吸、循環等疾病；③排除嚴重皮膚性疾病、皮膚破損無法進行操作干預；④排除無法系統完成相應治療或者依從性差；⑤排除近期使用過肌松劑和（或）正在使用抗痙攣、鎮靜類藥物；⑥排除近期參加過或正在參加其他臨床試驗者。

1.4 剔除和脫落標準 因各種原因未遵循試驗方案或無法繼續試驗導致無法對療效進行判斷者。

2 一般資料

60名腦卒中后上肢痙攣的受試者均來自安徽中醫藥大學第二附屬醫院（2022年1月—2022年9月的住院患者），均簽署知情同意書。研究人員（病例采集人員除外）按入院順序為受試者編號（1～60號），采用密閉不透光信封隱藏分配方法，按1∶1的比例將受試者分為常規組、督脈灸組，每組30例。實施人員全部經過統一培訓，盲法監督、數據整理、數據分析等工作均由第三方負責。

3 治療方法

3.1 常規組 常規組給予常規干預：①常規治療：予以活血化瘀、醒腦開竅，改善腦循環、營養腦神經等對癥處理，同時注意調壓降脂，控制血糖；②常規護理：飲食上根據患者中醫證型予以相應的飲食指導，注意低鹽低脂，少食多餐，保證飲食多元化，多食膳食纖維；用藥方面應遵醫囑督促病人按時按量服藥，如有異常，及時匯報醫生以調整用藥；生活起居方面應起居有常，戒煙限酒，避免過度勞累；暢情志，注意心理護理，保持患者身心舒暢，家屬多陪伴在側；做好健康教育，完善出院準備計劃；③康復鍛煉：管床醫生、責任護士和康復理療師共同評估患者，指導其常規康復訓練（肢體被動按摩及關節活動、肢體對抗阻力訓練、牽張訓練等）的同時，應用神經發育治療技術（Bobath技術、PNF技術、Rood技術等）對患者肢體進行個體化干預，以期抑制患肢異常反射性模式，促進患者康復。康復訓練每次40min，每日治療1次，6d為一療程，療程間隔1d，共6個療程。

3.2 督灸組 在常規組的基礎上于督脈進行隔物艾灸。操作：保證溫濕度適宜，患者排凈二便，協助患者取俯臥位，暴露后背皮膚，注意保暖。取背部正中督脈經穴（起自大椎穴，止于腰俞穴，左右至兩側膀胱經內側線），將老姜絞磨成姜絨后加熱至38～42℃，平鋪于背部正中線塑成厚約3cm，寬約5cm的姜帶，姜帶上覆以厚約2.5cm，寬約4cm的優質艾絨，均勻點燃后充分燃燒，艾絨燒盡后及時予以更換，灸三柱后畢。隔日一次，6d為一個療程，療程間隔1d，共干預6個療程。需要注意的是施灸前打開集煙及過濾裝置（一種灸法治療用煙氣過濾設備（CN 215692895 U）和一種督灸用集煙裝置（CN 215692689 U））以防止煙霧太大引起不適。施灸過程中忌隨意更換體位以防影響療效和燙傷。對于熱敏感和感覺功能障礙者，灸療過程要全程陪伴，及時清除艾灰，實時監測溫度以避免燙傷。督灸過程中有任何不適，應立即停止操作。灸后6h內避免洗浴、貪涼。

4 觀察指標

4.1 改良Ashworth量表（MAS） 評定患者上肢關節痙攣程度，在靜息狀態下，以檢查人員對患肢肘、腕關節從完全屈曲被動運動到完全伸展時感受的阻力從無到困難分六個等級（0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ），依次計0～5分，等級與上肢痙攣程度成正比[10]。

4.2 簡化Fugl-Meyer上肢運動量表（FMA-U） 評估患者上肢肢體功能，評分按無法完成某一動作、部分可以完成和完全有能力完成依次計0～2分，共計66分，得分與上肢運動功能成正比[11]。

4.3 改良Barthel指數（MBI） 主要用來評價患者的日常生活自理能力，量表包括是否能控制二便，是否獨立進食、穿衣、洗澡，是否借助外力轉移、行走、上下樓梯等10個項目，總分為100分，評分與日常生活自理能力成正比。參照文獻[6]，MBI量表內部一致信度Cronbachα系數取值0.929，效度分析KMO統計量為0.877。

4.4 安全性評價 治療期間，監測患者生命體征、體感及心理狀態。患者感覺良好，均未見明顯異常，安全性良好。

5 療效評價標準

參照文獻[7]制定療效評定標準。痊愈：肌張力MAS評定下降為0級，肌張力恢復正常；顯效：肌張力MAS評定下降≥2級，生活基本自理；有效：肌張力MAS評定下降≥1級；無效：肌張力MAS評定無變化。

6 統計學分析

數據采用SPSS23.0進行分析。均數±標準差分析計量資料；χ2檢驗分析計數資料；配對樣本t檢驗分析組內數據；單因素方差分析進行組間比較；LSD法進行兩兩比較。差異有統計學意義以P＜0.05為準。

結 果

1 2組患者基線資料比較

2組共計60人，其中59例最終完成治療（常規組無法繼續接受治療一位）。對2組患者各基線資料進行分析，P＞0.05，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2 2組患者治療前后MAS評級比較

2組患者治療前MAS評級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者治療6W后MAS評級較治療前降低（P＜0.05），且督脈灸組低于常規組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后MAS評級比

3 2組患者治療前后FMA及MBI評分比較

2組患者治療前FMA、MBI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者治療前后FMA及MBI評分組內比較，評分不斷提高且差異具有統計學意義。2組患者治療后FMA及MBI評分組間比較，督脈灸組高于常規組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后FMA及MBI評分比較（ ±s）

表3 2組患者治療前后FMA及MBI評分比較（ ±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與常規組治療后比較，2）P＜0.05。

組別例數Fugl-Meyer評分改良Barthel評分治療前治療3周治療6周治療前治療3周治療6周常規組2918.89±7.3225.35±7.1229.86±8.831）42.32±6.7446.27±9.5854.36±9.271）督脈灸組3017.72±6.5628.36±6.4634.42±7.061）2）42.35±7.5253.78±8.3467.04±9.381）2）

4 2組患者治療后臨床療效比較

2組患者治療后總有效率對比，督脈灸組優于常規組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者治療后臨床療效比較

討 論

腦卒中后肢體痙攣是中樞神經損傷后對下級中樞的控制減弱進而導致肌肉痙攣、肌群失衡等一系列的異常肢體運動。由于其患病人數多、治療難度大、康復周期長、社會和家庭負擔重，成為醫學領域研究的熱點與難點。臨床多采取中風病常規治療和護理措施，配合個體化康復訓練以抑制肢體異常運動，緩解肢體痙攣，縮短康復進程，提高生存質量，然而臨床效果很難達到醫患的預期，因此，尋找卓有成效的療法迫在眉睫。

中醫學認為，卒中后痙攣屬“筋病”“痙證”范疇。《素問·生氣通天論篇》日：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”闡明陽氣具有養神和養筋的作用，陽氣足則筋脈得養。《靈樞·經筋》日：“寒則反折筋急。”闡明若陰寒內盛，陽氣不足，可使筋脈失養而拘急攣縮。中風后由于陽氣受損，陰陽失衡，氣血逆亂，或肝腎陰虛，筋脈失養，或氣血不足，經脈不通，致氣血無法濡養四肢，陽氣無法溫煦全身，而發為肢體痙攣。治本病宜取平衡陰陽、通絡、活血之法。督脈隸屬于奇經八脈，統督全身陽經脈氣，溫養臟腑的同時亦可傳經輸氣[14]。督脈經氣通暢，陽氣得以宣發則氣血通暢，筋脈得養，拘急痙攣亦可緩解[15]。《難經·二十九難》曰，“督之為病、脊強而厥”，故肢體痙攣歸之為“督脈之病”，治療腦卒中后肢體痙攣應以調治督脈為主[16-17]。以此為啟發，本研究以督脈為主線治療腦卒中后上肢痙攣。

灸法可通過艾葉燃燒產生溫熱效應作用于相應穴位，激發經絡感傳，促進經氣活動，起到行氣血和調陰陽的作用[16]。督脈灸是在灸法的基礎上于督脈進行隔姜艾灸，集姜、艾、皮膚、腧穴等優勢為一體，以期更好地激發督脈協調諸經，振奮陽氣，運氣活血，溫煦濡養筋脈的作用。其中生姜性溫、味辛，具有行氣活血，溫經通脈，宣通陽氣、溫陽化濕之效[18]；艾為純陽之品，點燃艾絨可通過紅外線光譜、生物熱傳等一系列機制，在改善機體血液循環、恢復受損神經中起到不可或缺的作用[19]；皮膚與臟腑經絡具有整體的聯系，是臟腑功能活動的外在表現[20]；“穴位所在，主治所在”，大椎、至陽、腰陽關為常用穴，其中大椎為諸陽經交會之所，灸之可宣通陽氣，補虛培元[21]；至陽為督脈之氣達陽中之陽處，灸之可振奮陽氣，活血通絡[22]；腰陽關為元陰元陽匯聚之處，灸之可激發元氣[23]。將上訴綜合作用集為一體，則舒筋通絡，溫陽補氣，筋脈得養而病消。

本研究結果顯示治療六周后2組患者的MAS評級均較前下降，且督脈灸組評級低于常規組，提示2組方式干預均能改善痙攣上肢的痙攣程度，且督脈灸組療效更優；治療六周后2組患者的FMA評分、MBI評分及臨床療效均較前升高，且督脈灸組高于常規組，提示2組方式干預均能改善患者上肢功能、提高生活活動能力，臨床療效確切，且督脈灸組療效更優。表明督脈灸配合常規干預能更有效地降低患者腦卒中后上肢痙攣的痙攣程度，改善上肢功能和生活自理能力，幫助患者更快的回歸社會，值得臨床推薦。

筆者認為，督脈灸集姜、艾、經絡、腧穴、皮膚等綜合作用為一體，具有舒筋通絡、溫陽益氣活血之功效，是對傳統艾灸的創新和發展，配合中風病常規治療、護理和康復訓練，不失為解決腦卒中后上肢痙攣的新思路。前期研究發現MAS評分為Ⅳ級的患者干預療效不明顯，所以此次未納入研究。此研究亦存在不足：①文中所選取的幾個指標均通過量表進行評估，單一、片面的同時亦缺少客觀指標進行佐證，在今后的研究中亦可增加各關節活動度，關節活動時肌肉和肌群力量，肌肉肌電，神經元，神經功能等方面的測定；②樣本量少，缺乏多中心、大樣本的RCT對督脈灸療效進行佐證。③增加隨訪觀察，使數據更完善、更有說服力。