家庭參與式口咽操訓(xùn)練在腦卒中后吞咽困難患者中的應(yīng)用效果評價(jià)

丁思蓮，卞雅紅，魏 燕，肖晶晶，吳玉鳳

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院，上海 200434）

腦卒中是一種嚴(yán)重危害居民健康的疾病，其發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高，是導(dǎo)致我國成人死亡、殘疾的首要原因[1]。吞咽障礙是指患者不能將水、食物安全有效地輸送至胃內(nèi)，是腦卒中常見的功能障礙，其發(fā)生率在19%～81%[2]，容易引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，造成患者住院時(shí)間延長，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致患者死亡[3]。當(dāng)前國內(nèi)臨床廣泛采用常規(guī)吞咽康復(fù)手法治療，但存在治療進(jìn)展慢、個(gè)體化不顯著等問題[4]。家庭參與式護(hù)理（family involved care，F(xiàn)IC）是指將患者家屬納入醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，使家屬參與患者的整個(gè)醫(yī)療決策及照顧過程[5]，對患者的治療及康復(fù)具有重要意義。目前FIC 在兒科、慢性疾病、老年人群的健康管理中應(yīng)用較多并已取得較好成效[6-8]。臨床現(xiàn)有針對腦卒中后吞咽障礙康復(fù)的干預(yù)方案欠佳，存在吞咽障礙篩查、健康教育不到位、營養(yǎng)管理未達(dá)指南要求、康復(fù)治療參與度低等問題[9]。而口咽操訓(xùn)練能促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，且能有效改善其吞咽功能障礙[10]。基于此，本研究探討家庭參與式口咽操訓(xùn)練在腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能康復(fù)及營養(yǎng)狀態(tài)改善中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2020 年4 月至2021 年9 月收治于同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房的腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]及吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]（洼田飲水試驗(yàn)評估Ⅱ級及以上）；②患者均為經(jīng)口進(jìn)食；③生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診斷無肺部感染；④能理解和執(zhí)行治療人員的簡單口令，格拉斯哥評分≥12 分；⑤主要家庭照顧者在院期間知情同意并自愿參加家庭參與式護(hù)理培訓(xùn)，同時(shí)在患者出院后1 個(gè)月內(nèi)承擔(dān)患者日常康復(fù)及護(hù)理的80%以上照顧任務(wù)[13]；⑥居住于當(dāng)?shù)兀阌陔S訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重頭頸部疼痛者；②患者存在嚴(yán)重臟器功能不全；④伴有鼻、咽、口、食管等器質(zhì)性疾病影響局部吞咽功能者。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[14]，按照對照組有效率73%估算，預(yù)計(jì)觀察組有效率為95%，設(shè)雙側(cè)α=0.05，power=90%，利用PASS 15 軟件計(jì)算得到觀察組及對照組樣本量均為54例，考慮20%的失訪率并結(jié)合臨床實(shí)際，本研究共納入160 例樣本。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組和對照組，每組各80 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），詳見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（2019059-001）。

表1 兩組患者干預(yù)前一般資料比較 [n（%）]

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組對照組進(jìn)行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，30 min/次，每天2次，上午及下午各1次，每周6 d，持續(xù)30 d。本研究常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練方案參考2016年美國心臟協(xié)會及美國卒中協(xié)會發(fā)布的《成人腦卒中康復(fù)指南》[15]中的吞咽障礙管理相關(guān)證據(jù)制訂。責(zé)任護(hù)士于每天下午治療結(jié)束后于患者床旁進(jìn)行一對一健康教育，具體訓(xùn)練內(nèi)容如下。①飲食調(diào)整。根據(jù)患者吞咽困難的程度，選擇不同黏度的飲食，避免因食物過稀引起患者的嗆咳和誤吸。對于輕度吞咽障礙的患者可以采用1 級低稠型食品，低稠食物入口便在口腔內(nèi)擴(kuò)散，下咽時(shí)不需要太大的力量；而對于嚴(yán)重吞咽障礙的患者可以采用3級高稠型食品，即使用湯匙舀起后傾斜勺子呈團(tuán)塊狀、不會馬上流下、不含團(tuán)塊、不黏口、沒有液體從固體中分離的食物；對于有運(yùn)送能力，經(jīng)口進(jìn)食的患者可以采用4級細(xì)泥型食品（各種肉類、蔬菜、粥等食物加入食品功能調(diào)整劑攪拌后的糊狀食物或凍狀食品）。②吞咽功能障礙健康教育。向患者講解腦卒中疾病及吞咽功能障礙相關(guān)知識，緩解其不良情緒，增加康復(fù)信心。③口腔康復(fù)訓(xùn)練。舌頭上下左右活動及下頜張開閉合活動[16]。④咳嗽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽，建立排除氣管異物的防御反射。⑤頸部活動。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部活動，通過頸部屈伸活動引起咽下反射，防止誤吸。⑥攝食訓(xùn)練干預(yù)。取半坐位，頭部前傾，選擇符合患者吞咽功能等級的食物，一口量為最適宜的吞咽攝入量，一般先取3～4 mL，酌情加量，培養(yǎng)患者直立坐位的進(jìn)食習(xí)慣，發(fā)揮吞咽相關(guān)肌肉的功能，減少食物反流情況的出現(xiàn)[17]。入組當(dāng)天建立微信群和個(gè)人檔案，出院后由完成中山大學(xué)吞咽專科護(hù)士培訓(xùn)的護(hù)理人員（以下稱為“吞咽專科護(hù)士”）監(jiān)督患者打卡。

1.2.2 觀察組觀察組在對照組的基礎(chǔ)上將患者主要照顧者納入吞咽管理團(tuán)隊(duì)，照顧者全程參與飲食改進(jìn)教育及口咽操培訓(xùn)，具體方案如下。

1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)組建及分工組建吞咽專家小組，包括臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)專科護(hù)士、吞咽專科護(hù)士及責(zé)任護(hù)士各1名，共5名。臨床醫(yī)師及康復(fù)治療師負(fù)責(zé)評估患者病情變化、營養(yǎng)狀況、吞咽功能等級，并監(jiān)督管理吞咽操的實(shí)施。康復(fù)專科護(hù)士及吞咽專科護(hù)士負(fù)責(zé)制訂家庭參與式口咽操照顧者參與方案、建立患者吞咽功能康復(fù)個(gè)案管理檔案以及對照顧者進(jìn)行理論知識培訓(xùn)與考核。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練和口咽操的實(shí)際操作講解、出院后微信群打卡監(jiān)督與吞咽功能康復(fù)個(gè)案管理內(nèi)容的完善。

1.2.2.2 家庭參與式方案培訓(xùn)在患者住院期間，責(zé)任護(hù)士于每天中午組織患者及主要照顧者參加家庭參與式方案培訓(xùn)，共5 d。①第1 天由康復(fù)專科護(hù)士及吞咽專科護(hù)士對患者和照顧者進(jìn)行口咽操理論知識講解，包括吞咽困難的不良后果、口咽部卡通版解剖位置、口咽操的重要作用以及預(yù)期實(shí)施效果。②第2 天由吞咽專科護(hù)士進(jìn)行照顧者參與腦卒中患者飲食改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容的授課，主要包括食物黏度、液體黏度和固體黏度的知識，根據(jù)患者吞咽障礙等級，選擇并學(xué)習(xí)制作合適形態(tài)的食物，以及就餐環(huán)境、就餐時(shí)機(jī)、就餐用具、就餐姿勢、一口量、飲水量的準(zhǔn)備。③第3～4 天由吞咽專科護(hù)士和責(zé)任護(hù)士一起為患者和照顧者進(jìn)行口咽操實(shí)際操作講解，護(hù)士邊演示邊解說每一步的動作要領(lǐng)，演示結(jié)束后，指導(dǎo)照顧者重復(fù)操作，糾正照顧者動作直到正確為止。④第5 天測試患者及照顧者口咽操訓(xùn)練及相關(guān)知識掌握情況，并進(jìn)行操作考核。本研究所有觀察組家庭照顧者均培訓(xùn)合格。培訓(xùn)結(jié)束后，由家庭照顧者負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)患者完成口咽操訓(xùn)練及制作適合患者吞咽功能的食物并全程參與患者飲食過程。

1.2.2.3 口咽操訓(xùn)練本研究的口咽操訓(xùn)練方式來自《口部運(yùn)動治療學(xué)》[18]，具體執(zhí)行方式由吞咽專家小組制訂。①操前活動：取站位或坐位，上身挺直，呈自然放松姿勢，進(jìn)行顏面部肌群按摩、咽部肌群按摩、前后點(diǎn)頭、左顧右盼、旋肩舒頸、放眼觀景；②唇部運(yùn)動：包括展唇運(yùn)動、圓唇運(yùn)動、閉唇運(yùn)動、圓展交替運(yùn)動、唇齒接觸運(yùn)動；③舌肌運(yùn)動：包括舌尖前伸后縮、舌尖上舔上唇、舌尖下舔下頜、舌尖上下舔齒齦、舌尖左舔嘴角、舌尖右舔嘴角、舌尖上舔硬腭、舌尖頂左頰、舌尖頂右頰；④腮部運(yùn)動：包括鼓腮及嘬腮；⑤下頜運(yùn)動：包括張口運(yùn)動、叩齒運(yùn)動、下頜向左運(yùn)動、下頜向右運(yùn)動；⑥聲門上吞咽：深吸一口氣后屏住氣，保持屏氣狀態(tài)，同時(shí)做吞咽動作（1～2 次），吞咽后、吸氣前立即咳嗽；⑦門德爾松手法：當(dāng)吞咽唾液時(shí)，感覺喉向上抬，保持喉上抬數(shù)秒，如上抬無力，可用示指和拇指上推喉結(jié)并固定；⑧操后放松：經(jīng)鼻深吸一口氣，緩慢經(jīng)口呼出，身體自然放松。口咽操訓(xùn)練每天1次，每次30 min，每周6 d，持續(xù)30 d。

1.3 評價(jià)指標(biāo)評價(jià)患者干預(yù)30 d 后吞咽功能改善情況、吸入性肺炎發(fā)生情況及營養(yǎng)狀況。

1.3.1 吞咽功能改善情況根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)分級評定患者的吞咽功能，具體評定方法：患者取端坐位，口服溫開水30 mL，一次性飲用完30 mL，無嗆咳為Ⅰ級；2 次以上飲完，無嗆咳為Ⅱ級；一次性飲完，有嗆咳為Ⅲ級；2 次以上飲完，有嗆咳為Ⅳ級；多次發(fā)生嗆咳，難以全部飲完為Ⅴ級。本研究洼田飲水試驗(yàn)評級比干預(yù)前提高2級或以上視為顯效，評級比干預(yù)前提高1級視為有效，評級比干預(yù)前無提高視為無效[19]。

1.3.2 吸入性肺炎發(fā)生情況記錄患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生情況，吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]：①血常規(guī)檢查白細(xì)胞分類或總數(shù)發(fā)生改變；②多次痰培養(yǎng)陽性或出現(xiàn)濃痰；③誤吸36～72 h 后影像學(xué)檢查出現(xiàn)進(jìn)展性或新的肺部滲出病變；④體溫明顯升高。

1.3.3 營養(yǎng)狀況采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）[21]評估患者營養(yǎng)狀況。NRS 2002 包括疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)受損情況和年齡評分3個(gè)部分，總分≥3分認(rèn)為患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 資料收集及質(zhì)量控制本研究針對現(xiàn)場調(diào)查進(jìn)行了質(zhì)量控制，兩組患者均在入組當(dāng)天由吞咽專科護(hù)士收集基本信息并建立個(gè)案管理檔案及微信群，同時(shí)收集觀察組主要家庭照顧者信息并納入其檔案中。患者入組后，由醫(yī)師評估患者在院期間吸入性肺炎發(fā)生情況，在完成30 d吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練后進(jìn)行門診隨訪，通過洼田飲水試驗(yàn)評估患者吞咽功能等級，同時(shí)評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究針對隨訪調(diào)查過程進(jìn)行了質(zhì)量控制，以門診隨訪為主，上門隨訪為輔，預(yù)留了患者本人及照顧者至少3 個(gè)電話號碼以及詳細(xì)家庭住址，出院時(shí)建立隨訪計(jì)劃表，告知患者及照顧者隨訪時(shí)間，正式隨訪前與患者及照顧者預(yù)約合適的時(shí)間，無法完成門診隨訪的患者，由研究者本人進(jìn)行上門隨訪。本研究中觀察組74 例患者完成了30 d 后的門診隨訪，剩余6例由研究者本人進(jìn)行了居家上門隨訪；對照組中69例完成了30 d 后的門診隨訪，剩余11 例由研究者本人進(jìn)行了居家上門隨訪，兩組所有患者均完成了完整調(diào)查，無失訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法使用EpiData 3.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分

布的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后吞咽困難情況比較兩組患者干預(yù)前的洼田飲水試驗(yàn)分級差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組干預(yù)30 d 后的洼田飲水試驗(yàn)分級均較干預(yù)前改善（P＜0.01）。觀察組干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)分級改善優(yōu)于對照組（P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)分級情況[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)后吞咽困難改善有效率比較對照組和觀察組干預(yù)后吞咽困難改善有效率分別為68.75%和92.50%，且兩組患者改善情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后吞咽困難改善情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者干預(yù)期間吸入性肺炎發(fā)生情況比較兩組患者干預(yù)期間吸入性肺炎發(fā)生情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)期間吸入性肺炎發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分比較兩組患者干預(yù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分均比干預(yù)前評分有所改善（P＜0.01）；且干預(yù)后，觀察組患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分顯著低于對照組患者評分（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分比較 （分，±s）

表5 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分比較 （分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)80 80干預(yù)前4.70±1.24 4.66±1.56-0.169 0.866干預(yù)后2.74±0.69 3.04±1.02 2.174 0.031 t值7.793 12.401 P值＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 家庭參與式口咽操訓(xùn)練有利于改善腦卒中后吞咽困難患者吞咽功能腦卒中后吞咽困難會增加患者發(fā)生營養(yǎng)不良和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，還會增加患者的住院費(fèi)用和病死率[22]。因此，吞咽困難的早期識別與治療至關(guān)重要，目前指南推薦可通過飲食和營養(yǎng)干預(yù)、行為干預(yù)及周圍或中樞神經(jīng)調(diào)控等措施來改善患者吞咽功能，其中吞咽訓(xùn)練是一種簡單可行的行為干預(yù)手段[23]。現(xiàn)有證據(jù)[24]表明，吞咽訓(xùn)練能夠強(qiáng)化口腔肌群的力量及協(xié)調(diào)性，可有效改善患者吞咽功能。本研究所采用的口咽操訓(xùn)練是研究者根據(jù)盧紅云教授編寫的《口部運(yùn)動治療學(xué)》[18]設(shè)計(jì)而成，主要包括操前活動、唇部運(yùn)動、舌肌運(yùn)動、腮部運(yùn)動、下頜運(yùn)動、聲門上吞咽、門德爾放松法和操后放松8 個(gè)部分。研究結(jié)果顯示，單純給予腦卒中后吞咽困難患者常規(guī)吞咽訓(xùn)練可部分改善患者吞咽困難情況，而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合家庭參與式口咽操訓(xùn)練，患者的吞咽困難情況得到了進(jìn)一步改善，其有效率顯著高于對照組。可能原因是以往患者的吞咽康復(fù)訓(xùn)練多由護(hù)理人員在院內(nèi)指導(dǎo)完成，而出院后往往由于患者缺乏良好的自我管理能力，加上缺乏監(jiān)督及指導(dǎo)而使訓(xùn)練效果大打折扣[25]。本研究采用的家庭參與式口咽操訓(xùn)練將患者的主要照顧者納入吞咽管理團(tuán)隊(duì)并對其進(jìn)行指導(dǎo)與考核，使其在患者出院后能夠每天監(jiān)督患者進(jìn)行正確的吞咽訓(xùn)練。該方案通過患者、照顧者及醫(yī)護(hù)人員三方的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，發(fā)揮了照顧者在吞咽困難患者康復(fù)管理中的監(jiān)督及精神支持作用[26]。

3.2 家庭參與式口咽操訓(xùn)練有利于降低腦卒中后吞咽困難患者吸入性肺炎發(fā)生率卒中后吸入性肺炎的發(fā)生與患者的年齡、性別等多方面因素相關(guān)，其中吞咽困難是首位危險(xiǎn)因素[27-28]。Abubakar 等[29]的研究顯示，腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)是非吞咽障礙患者13.6倍。吸入性肺炎的發(fā)生不僅會降低患者生活質(zhì)量，還會增加其病死率和致殘率，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對患者及其家屬影響重大[30]。方纓等[31]的Meta分析指出，綜合吞咽訓(xùn)練能夠降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)吞咽訓(xùn)練，家庭參與式的口咽操訓(xùn)練能夠有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率（P＜0.01）。其可能原因一方面在于口咽操訓(xùn)練促進(jìn)了患者吞咽功能的恢復(fù)，規(guī)避了吞咽困難這一危險(xiǎn)因素；另一方面可能是因?yàn)橥ㄟ^對主要照顧者的培訓(xùn)和考核，在一定程度上提高了照顧者的照顧能力和照顧準(zhǔn)備度，在促進(jìn)患者康復(fù)中起到了積極的作用。

3.3 家庭參與式口咽操訓(xùn)練有利于改善腦卒中后吞咽困難患者營養(yǎng)狀況營養(yǎng)障礙是腦卒中后吞咽困難患者最常發(fā)生的臨床并發(fā)癥之一[32-33]。我國一項(xiàng)多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)首次卒中患者入院時(shí)營養(yǎng)不良的發(fā)生率為3.8%，入院兩周時(shí)發(fā)生率為7.5%[34]。吞咽障礙患者因?yàn)檫M(jìn)食困難、食物攝入量減少，機(jī)體所需的能量及營養(yǎng)元素得不到滿足，就會出現(xiàn)消瘦、體質(zhì)量下降及電解質(zhì)紊亂等問題，嚴(yán)重影響腦卒中患者的日常生活活動能力，降低了后續(xù)神經(jīng)功能及運(yùn)動功能的康復(fù)效果，不利于患者健康結(jié)局。老年吞咽障礙患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識（2018 版）[35]指出應(yīng)當(dāng)重視對醫(yī)務(wù)人員、陪護(hù)、家屬和吞咽障礙老人常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)教育，充分考慮教育對象的接受程度和實(shí)際教育效果。本研究發(fā)現(xiàn)家庭參與吞咽障礙管理可充分改善腦卒中患者營養(yǎng)狀態(tài)。家庭是患者康復(fù)的主要環(huán)境，照顧者是患者康復(fù)主要的支持者，家庭照顧者的參與可改善患者及家屬吞咽功能康復(fù)的自信心。陳以華等[36]認(rèn)為家庭參與式護(hù)理是我國腦卒中患者康復(fù)照護(hù)模式的一種，對腦卒中患者的康復(fù)具有積極作用。營養(yǎng)狀況的改善是長期持續(xù)吞咽訓(xùn)練的結(jié)果，家庭參與式口咽操訓(xùn)練使得患者在出院后能持續(xù)接受較為科學(xué)規(guī)范的飲食管理及康復(fù)訓(xùn)練，而家屬學(xué)會為患者提供合適的飲食種類、食物性狀以及正確的經(jīng)口進(jìn)食方法、進(jìn)食體位等是保障患者機(jī)體需求、減少危險(xiǎn)的條件[37]，兩相結(jié)合實(shí)現(xiàn)了患者從住院向家庭延續(xù)性照護(hù)的平穩(wěn)過渡。

4 小結(jié)

家庭參與式口咽操訓(xùn)練通過醫(yī)護(hù)人員對照顧者進(jìn)行專業(yè)知識和操作技能的培訓(xùn)，使照顧者積極參與到患者吞咽障礙的治療與康復(fù)中，使其不僅能掌握吞咽障礙相關(guān)知識，并且能參與腦卒中患者飲食改進(jìn)及患者口咽操訓(xùn)練的監(jiān)督中。該方案不僅提高了照顧者照護(hù)技能，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)照顧者在患者康復(fù)與護(hù)理中的積極作用。且研究證實(shí)該方案能夠顯著改善患者吞咽功能，降低吸入性肺炎發(fā)生率，改善患者營養(yǎng)狀況。家庭參與式模式相比以護(hù)士為主導(dǎo)的傳統(tǒng)護(hù)理模式具有不可比擬的優(yōu)勢，在需要出院后持續(xù)康復(fù)的患者中具有極高的推廣價(jià)值。但后續(xù)如何確保照顧者的參與積極度及認(rèn)可度，充分調(diào)動照顧者這一資源的力量，制訂切實(shí)可行的家庭參與方案，確保照顧者參與患者吞咽功能康復(fù)的安全性，建立簡潔有效的家庭參與式模式評價(jià)指標(biāo)等仍是今后研究的重點(diǎn)。