消化道出血護理質量指標體系的構建

劉道粵，王艷梅，潘欣欣，陸 敏，李艷芳，劉 爽，朱莉娟，張志英

（1. 石河子大學醫學院，新疆 石河子 832000； 2. 上海市浦東新區公利醫院，上海 200120）

消化道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是急診常見急危重癥之一。成人發病率約為（80～150）/10 萬，死亡率可達15%[1]，再出血或反復多次出血的比例高達30%[2]，GIB 護理措施質量將直接影響患者生命健康[3]。目前，國內GIB 護理管理措施主要為經驗總結，多局限于補充血容量、飲食、體位護理，缺乏風險評估、?？泼舾兄笜吮O測等規范化管理[4-5]。護理質量評價指標是護理質量的測量工具[6]，旨在提高患者安全，把控護理質量，以量化形式客觀科學地評價、監測影響患者結局的臨床護理實踐。但現有評價指標缺乏高質量證據支持，其科學性和?？铺厣蛔?。因此本研究以“結構-過程-結果”模式為理論框架[7]，構建消化道出血護理質量指標體系，旨在為消化道出血護理實踐的評價和監測提供根據?？铺厣墓ぞ撸苿幼o理?？瀑|量管理的科學化、精細化發展。

1 研究方法

1.1 初步擬定GIB護理質量指標體系

1.1.1 成立研究小組組建GIB 護理質量指標體系研究小組，由本科及以上學歷，中級以上職稱，?？乒ぷ髂晗蕖? 年，涉及護理管理、循證護理、消化內科等不同工作領域，且均參加過循證護理實踐學習的9 名成員組成。小組成員主要負責查閱國內外文獻、提取證據并篩選指標、編制專家函詢問卷表、遴選評定專家、整理匯總專家意見并修改、數據統計分析等。

1.1.2 文獻檢索策略依據“6S”證據資源金字塔模型[8]進行文獻檢索，檢索范圍：Up To Date、美國國家指南庫（National Guidelines Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭院際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、新西蘭指南組織（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、英國國家衛生和臨床技術優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、國 際 指 南 協 作 網（Guidelines International Network，GIN）、Cochrane Library、JBI、PubMed、Embase、CINAHL、中 國 知 網（CNKI）、萬方數據庫、醫脈通。按照主題詞與自由詞相結合的方式檢索。英文檢索詞：gastrointestinal bleeding、gastroenterology department、nursing quality、quality of nursing、quality of care、quality assessment。中文檢索詞：消化道出血、消化內鏡、護理質量、質量指標、敏感指標、質量管理、質量控制等。以滾雪球法補充文獻，檢索時間為2011年10月至2021年9月。

1.1.3 文獻納入與排除標準納入標準：①研究對象為GIB 患者；②主題涉及GIB、護理質量；③文獻類型為指南、專家共識、證據總結、系統評價、原始研究；④最新版全文；⑤語言為中英文。排除標準：①重復文獻；②直接翻譯文獻；③會議論文。

1.1.4 文獻評價、證據等級及推薦級別標注由2 名接受過系統循證方法學培訓的研究者按照納排標準獨立完成篩選、評價，如遇分歧，與第3 位研究者討論決定。指南及專家共識的評價采用英國“臨床指南研究與評價系統Ⅱ”（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）[9]；系統評價及原始研究的評價采用JBI 衛生保健中心[10]對應的評價標準。根據 JBI 2014 版證據預分級及推薦系統[11]進行證據分級和推薦級別。初篩文獻2 248 篇，經剔除重復文獻后獲得1 861篇，閱讀文題、摘要和關鍵詞后排除與研究主題、研究對象不符，無法獲取全文等文獻1 835 篇，最終得到符合納入標準26篇[12-37]。文獻質量與等級評定結果如下：Level 5b 9 篇[12-20]，Level 4b 3 篇[21-23]，Level 3e 1 篇[24]，Level 3a 1 篇[25]，Level 2d 2 篇[26-27]，Level 1c 7 篇[28-34]，Level 1a 3篇[35-37]。

1.2 專家函詢

1.2.1 編制函詢問卷研究小組在結合臨床經驗的基礎上對指標多輪分析、討論、修改，權衡其合理性、準確性、實踐可操作性，初步形成GIB 護理質量指標體系，并編制函詢問卷，包括函詢說明、問卷正文和專家基本信息。問卷正文包含三級指標，采用Likert 5 級評分法，從“不重要”至“非常重要”依次賦值1～5 分，對指標重要性、計算公式合理性、評審方法可操作性評分，附修改意見欄。專家信息包括年齡、學歷、職稱、函詢內容判斷依據和熟悉程度評價。

1.2.2 遴選函詢專家遴選標準：①專業領域為消化內科臨床護理、護理管理、循證護理、內鏡護理、臨床醫療；②本科及以上學歷；③副高及以上職稱；④工作10年及以上；⑤自愿參加并能完成本次函詢。本研究遴選專家17 名，來自3 個省市；年齡42～61 歲，平均（51.06±6.81）歲；工作年限17～41 年，平均（29.19±8.16）年；博士6名，碩士7名，本科4名；正高12名，副高5名。

1.2.3 專家函詢研究人員先電話聯系征得專家同意后，通過電子郵件進行兩輪專家函詢。第1 輪函詢以指標均數＞4、條目贊同率＞80%、變異系數＜0.25為篩選標準，結合專家建議和小組討論進行內容修訂。第2輪函詢以專家意見趨于統一為完成函詢標準。

1.3 確立GIB 護理質量指標體系權重本研究將指標體系分為：①最高目標層：GIB 護理質量指標體系；②中間準則層：一級指標和二級指標；③最底方案層：三級指標。構造判斷矩陣，采用Satty 1～9級標度進行重要性賦值，均數量化比較準則層和目標層中各指標間的相對重要性，通過一致性檢驗確定指標體系權重。

1.4 統計學方法使用SPSS 26.0 進行統計分析。采用均數、標準差對專家年齡、學歷、職稱、工作年限等資料進行描述。采用各指標賦值均數±標準差的表示專家意見集中程度，用變異系數（CV）和Kendall 協調系數（Kendall’sW）表示專家意見協調程度，用專家權威系數（Cr）表示權威程度，用問卷回收率表示專家積極程度。Cr 為專家熟悉系數（Cs）與專家判斷系數（Ca）的算術平均數。運用yahhp 10.3 軟件計算指標的權重值、一致性檢驗；以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 專家積極性程度兩輪均發放問卷17份，回收有效問卷17 份，有效回收率均為100%。專家參與程度和積極程度較高。

2.2 專家權威程度表1 顯示，兩輪函詢均Cr＞0.8。說明本研究所選專家具有較高的權威性。

表1 專家權威程度

2.3 專家意見的協調程度兩輪專家意見協調系數見表2，第2 輪專家函詢的Kendall’sW＞0.2，且兩輪函詢的Kendall’sW均有統計學意義（均P＜0.05）。

表2 函詢專家意見協調程度

2.4 專家意見的集中程度第一輪函詢各指標CV 值為0～0.25，第2輪函詢各指標CV值為0～0.24，說明專家意見集中程度良好。

2.5 指標篩選及修改依據專家意見集中程度及專家意見協調程度決定指標是否需要剔除，并根據專家意見對指標進行修改，形成第2 輪函詢問卷；第2 輪發放時將修改結果反饋于專家，直至專家意見趨于統一。

2.5.1 第1 輪專家函詢第1 輪專家函詢各指標重要性賦值均數＞4 分、指標贊同率＞80%、CV＜0.25，專家對指標的意見較為集中且一致程度較高。有12 名專家提出意見，其中修改指標13 項，合并2 項，刪除3 項，增加5 項，經課題組討論決定均予采納。①二級指標“護理常規及作業流程”修改為“護理常規、流程與預案”，合并“環境”與“物資設備”為“環境設備”。②部分指標修訂為三級指標：“建立GIB 護理常規、流程與預案并及時修訂更新”“靜脈血栓評估準確率”“口腔護理正確執行率”“結腸鏡檢查腸道清潔合格率”“飲食指導正確落實率”“心理健康干預率”“患者健康管理知識知曉率”“醫院獲得性壓力損傷發生率”“肝硬化患者肝性腦病發生率”“隨訪率（1、3、6 月）”。③增加三級指標：“建立護理敏感質量指標”“定期監測護理敏感質量指標并改進工作”“醫師對護理工作滿意度”“護士對工作滿意度”“非計劃再入院率”。④刪除以下指標：“手衛生執行率”“健康教育滿意度”“護士執業環境滿意度”。

2.5.2 第2輪專家函詢第2輪專家函詢，各指標重要性賦值均數＞4 分、指標贊同率＞80%、CV＜0.25，專家對指標的意見趨于一致。

2.6 確立消化道出血護理質量指標體系經過兩輪函詢，課題組商討、修改后最終確立了包含3 項一級指標、13 項二級指標、47 項三級指標的消化道出血護理質量指標體系，詳見表3。構建判斷矩陣中，一級指標的一致性比率（CR）為0～0.023，二級指標CR為0～0.067，三級指標CR均＜0.1，表明一致性較高，權重分配合理。

表3 消化道出血量護理質量指標體系函詢結果

續表

3 討論

3.1 GIB 護理質量指標體系構建的科學性本研究以“結構-過程-結果”為框架，該理論模型廣泛應用于醫療護理質量和患者安全管理領域[7]。本研究依據循證方法進行系統文獻檢索、篩選、評價，經課題組討論嚴格篩選指標，按照德爾菲法步驟，綜合學歷、職稱、研究經驗，選取本研究領域學術造詣較高的專家進行評價論證。經過兩輪專家函詢后最終確立本指標體系，研究過程嚴謹、方法科學。本研究經過兩輪嚴格的專家函詢，17 名專家意見趨于一致。在指標權重設置方面，本研究將Delphi法與層次分析法相結合，將函詢專家的經驗性主觀判斷進行量化處理，實現了質性和量性結合，且所有層級的指標通過一致性檢驗，CR均＜0.1，表明各指標權重設置合理，保證了結果的邏輯性和科學性。

3.2 GIB護理質量指標體系內容分析

3.2.1 結構指標是GIB 護理活動實現和護理質量基本保證結構指標下的二級指標權重排名前兩位的是人力資源（0.102）及護理常規、流程與預案（0.077），三級指標中排名靠前的是護患比（0.188）、GIB專病知識、技術的培訓參與率、考核合格率與GIB 并發癥應急處置知曉率（均為0.167）。護理人力資源配置與工作效率、服務水平密切相關，會影響護理質量、患者安全及臨床結局。護患比反映護理需求與護理人力的匹配關系，是人力資源配置合理的重要指標。臨床實踐中由于床位周轉速度快，護理工作繁重，極易導致護理服務質量降低[26]。其次GIB 病情變化迅速，不充足的人力儲備會導致搶救質量下降，提示了護理管理者應根據醫院評審標準與臨床工作量、患者病情相結合，科學安排護理人員數量，健全人力資源配置，豐富人員結構，保證合理的護患比，以確保提供高質量護理服務[38]。此外，護理工作中多數不良事件是由于臨床護理人員GIB ?？浦R和操作技術水平、流程熟練度不高導致，這也反映出《全國護理事業發展規劃（2021－2025年）》[18]中明確要進一步加強專科護士的規范化培訓力度的必要性。因此，建立以?？苹?、程序化護理為核心的GIB專業知識和技術培訓不可或缺。護理質量管理是不斷持續的過程，只有不斷將適用于臨床情景的最佳科學證據進行剪裁，修訂、完善護理常規制度和規范，才能促進護理人員持續提升護理業務水平，提高護理質量，實施最佳照護。

3.2.2 過程指標是GIB 護理質量控制與管理的中心環節過程指標在一級指標中權重最高，其二級指標中患者風險評估及預防、護理實踐與技術（0.143）權重并列第一，其次是?？泼舾兄笜吮O測（0.097）。三級指標中權重前兩項為建立護理敏感質量指標（0.133）及出血量評估準確率（0.097）。過程指標涵蓋了各個護理實踐環節，可以影響護理的直接照護結果，同時其易于獲取及改變的特點也便于醫護人員進行前瞻性控制[39]，因此其在護理質量管理中起著重要作用。根據權重值表明風險評估、護理實踐與技術是本領域專家認為需要管控的重點環節。GIB 具有病情重、發展迅速的特點，及時識別高危患者是保證救治質量的前提，臨床護理人員需借助科學且高敏感度的病情預警工具進行快速準確的病情預測，盡早啟動預見性干預，加強觀察與監控，從而改善患者臨床結局[30]。而GIB 護理實踐技能水平是患者高質量服務的重要保障，提示應當通過各種途徑加強GIB 相關知識和技能培訓，保障GIB 護理的服務質量[40]。護理質量敏感指標是對護理質量的量化測定，且與患者結局密切相關、數據易收集可操作性強，其監測結果能清晰反映護理質量水平。同時護理質量敏感指標監測可以客觀地體現出實際護理工作情況，便于管理者針對現有護理薄弱環節展開持續質量改進，明確下一步目標，不斷優化護理工作流程，制訂提高護理工作質量的科學計劃。此外，有指南[40]提出，失血量與GIB 患者病情嚴重度呈正相關，需要臨床護理人員根據患者大便顏色、嘔血、全身癥狀、休克等情況準確判斷出血量，并及時實施合理有效的救治措施。

3.2.3 結果指標是GIB 護理質量提升改進的重要依據結果指標即護理目標，關注于患者的護理結局。本研究中，二級指標權重最高的是醫療資源利用（0.328），三級指標權重中護士給藥差錯率與嘔血窒息發生率（0.112）最高且一致。目前“人人享有健康”是國家提倡的醫改方向和國家新時代的健康發展戰略[18]，而提高醫療資源利用是重要實現途徑。通過提高醫療資源的可及性和利用度，讓患者能夠獲得可及的均質化、高質量的醫療服務資源，確保人人享有健康，從而實現醫療資源分配的公平性。該指標通過優化醫療資源配置提高護理質量，改善患者健康狀況。此外，GIB 患者用藥條件與時機也十分關鍵[40]，加強護理人員在給藥流程、警示教育、包裝相似藥物的區分、強化給藥前核對及使用過程的監測方面的培訓，以減少給藥差錯的發生，實現精準給藥。嘔血窒息發生率也與患者生存率息息相關，本研究專家對嘔血窒息發生率的納入100%認可，GIB 速度快且量大，嘔血時極易發生窒息，提示護理人員要注意患者病情監測，實現風險早預警、癥狀早識別、氣管早管理的緊急救治，以確保患者安全。

4 小結

本研究以“結構-過程-結果”模式為框架，基于循證結合專家函詢、層次分析法構建GIB 護理質量指標體系，該指標體系具有較好的可靠性與臨床適用性，指標內容較全面，涵蓋了GIB 護理實踐過程，為今后GIB護理質量評價提供科學依據。后續擬臨床驗證，以便更加客觀、全面地完善GIB 護理質量指標體系的構建并持續改進。