公立醫院績效管理與運營成本的控制研究

林文彬

我國醫療現狀用六字概括為“看病難”“看病貴”。如何解決上述問題？本文認為，還需從醫療成本這一本源入手，妥善落實改革工作。新醫改政策要求公立醫院合理控費，新醫院財會制度要求公立醫院的發展要追求收支平衡。讓利患者的空間如何爭取？唯有通過縮控運營成本，實現最終低價高質的醫療服務輸出。本文認為，實現公立醫院運營成本控制目標的有效對策，在于妥善利用績效管理工具，提升醫院職工對待各項改革工作的依從性。以績效管理推動醫院運營成本控制，能夠較好地調動醫院職工對待相關工作的響應度。本文基于筆者的實際工作經驗與文獻分析法，以“問題分析-對策思考”的行文結構，闡述當前時期公立醫院績效管理與運營成本的控制策略，有助于推動公立醫院上述工作更加高質量地開展。

1 醫院績效管理與運營成本控制的重要性

1.1 運營成本關乎患者最終付費

新醫院財會制度中對醫院收入有著清晰的定義，其中醫療收入關乎患者的醫療支出，它包含了掛號與門診收入、診察收入、檢查收入、化驗收入、治療收入、衛生材料收入、藥品收入等。醫院運營成本控制，恰是對上述各項醫院收入分支中所涉及成本的控制，與患者最終醫療付費息息相關。

1.2 追求成本控制就是響應國家相關政策

控制公立醫院運營成本，有利于減少患者醫療經濟負擔，這恰好響應了新醫改“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’問題”的要求。《廈門市公立醫院綜合改革試點實施方案（2015年）》要求“到2017年，公立醫院綜合改革成效進一步顯現，以藥補醫機制徹底破除”，這是對響應醫改政策的正面有力回應，同時也給出了限定時間，打破醫療現狀中的不足，讓患者看得起病，成為醫改的燃眉之急[1]。2017年廈門市政府針對后續醫改進一步對外發布了《廈門市2017年深化醫藥衛生體制改革主要工作安排》，其中對推進醫療服務價格定價方式提出了意見，并表明在后續工作中要“通過規范診療行為、降低藥品和耗材費用等騰出空間，調整醫療服務價格，進一步理順醫療服務價格和不同等級醫療機構的比價關系。醫療服務價格調整小步快走，不停步，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制”，這為廈門市公立醫院在未來如何追求運營成本控制進一步指明了方向[2]。

1.3 績效管理對公立醫院運營成本控制有直接幫助

《廈門市公立醫院綜合改革試點實施方案（2015年）》中不止一次強調醫療系統績效管理改革與發展的重要性，并提出要“建立健全公立醫院績效考核制度和現代醫院管理制度”。可見推動醫院績效管理創新發展，也是廈門市公立醫院綜合改革的重點工作。以績效管理帶動公立醫院職工追求成本控制的積極性，雙雙契合當下醫改的政策要求。

2 公立醫院績效管理與運營成本控制工作開展面臨的問題

2.1 未能透徹理解公立醫院績效管理與運營成本控制的現實含義

國內部分地區的公立醫院，內部職工對待績效管理與運營成本控制工作認識不足，對此項工作不夠重視，淺表地認為醫院運營成本控制就是盡可能地縮控醫療成本，績效管理就是通過物質激勵醫院職工不斷工作；通過控制成本與加強產出，實現盈利，最終謀求醫院發展[3]。長期的固有印象，使醫院職工對待績效管理與運營成本控制理解片面與狹隘，反而使上述兩項工作的開展脫離預期目標，工作欠規范，最終導致各項工作流于形式。若無法正確看待公立醫院績效管理與運營成本含義，不能意識到公立醫院加強績效管理、尋求運營成本控制的內涵，則上述工作的開展質量恐難令人滿意[4]。

2.2 部分醫院仍存在重盈利、輕公益的情況

成本核算工作的推進，在極大程度上提高了醫院職工開源節流的節約意識，有效降低醫院運營成本。但在一些地區，由于人員認識、政策解讀與引領方面的欠缺，這些地區的公立醫院受既往醫療改革市場化影響，仍存在重盈利、輕公益的現象[5]。

在醫院績效管理方面，雖然突出公益性指標，但仍存在一些營利性指標。這些指標若不予以去除，可能導致醫院職工繼續沿用既往工作模式，導致各類誘導消費的情況出現，不僅過度使用醫療資源，造成醫院運營成本提升，同時還增加患者治療負擔。盲目逐利已不再適合新時期公立醫院的發展，只有強調醫院公益屬性，并從績效管理層面出發，摒棄以往的營利性指標，才能使醫院更好地響應新醫改政策，完成公益性過渡[6]。

2.3 激勵手段與評估機制欠科學

我國公立醫院對內部職工的薪酬規劃，主要是根據崗位對醫院發展的重要性，以及崗位員工的實際貢獻進行的一種劃分。但這種薪酬劃分機制由于摻雜部分主觀性，因此存在一定的不合理問題。這種薪酬激勵方式，無法客觀地反映不同崗位在考評周期的具體工作表現。另外，既往公立醫院在績效管理方面，未能夠清晰量化各項考核指標，使績效考評主觀性較大，客觀性欠缺。最后，受長期市場化的影響，公立醫院在既往時期重盈利、輕公益，績效考評指標的構建也多偏向于營利性指標，缺乏公益性指標。在當前時期，繼續沿用傳統績效考評制度，會脫離新醫改要求[7]。從歷年的二三級公立醫院“國考”成績單上，也能得出一些結論。以2019年國考為例，該年度醫務人員滿意度分別為76.48、78.76 分，醫務人員積極性有待進一步調動[8]。這從側面反映出我國公立醫院在績效激勵管理上存在缺陷。

2.4 績效管理工作開展不善，未能通過人力資源實現醫院運營成本控制

公立醫院績效管理一味強調物質激勵，未能開發繼續教育方面的激勵，無法契合高層次醫療人才的實際需求，容易導致激勵工作開展效能欠理想，從而使醫院內部高層次人才流失，醫院在疑難雜癥及其他高專業性的管理問題上，需要投入更多資本進行工作試錯，或聘請兼職專家負責工作應對，導致醫院運營成本提升。另外，績效管理工作開展質量不高，導致其對基層人力資源潛力挖掘不力，醫院各項工作的開展仍舊未能達到理想的提質增效目的，會在一定程度上浪費醫院的運營成本。最后，發揮績效管理對成本控制的引領作用，有助于醫院成本控制工作更好地開展。

2.5 未能實現信息聯動

醫院成本控制是多方面的工作，不應僅局限于一科一人。一個醫療事件的成本控制，涉及的有關部門、有關人員眾多；但既往醫院在執行成本控制的過程中，各部門與科室間的信息聯動能力差，溝通效率低，成本控制信息反饋無法做到準確、及時、有效，影響成本控制時效性，甚至準確性，導致相關工作的開展存在紕漏，制約醫院寶貴醫療資源的配置合理性。

3 公立醫院績效管理與運營成本控制的發展對策

3.1 正確看待公立醫院績效管理與運營成本控制工作

從“期望不一致”理論進行分析，職工付出大量精力，超預期完成本職工作，其自然會對未來自身所獲得的收益產生高期望。績效是用于彌補職工實際工作報酬與預計期望間差值的一種補償方案，其能夠持平職工對獲得收益的預計期望與實際期望，使職工產生滿足感，進而提高其崗位依從性與組織歸屬感。績效管理是十分必要的人力資源管理對策，醫院管理必須基于績效管理的基礎上開展工作。另外，醫院績效管理能夠刺激運營成本控制工作的開展。所謂運營成本控制，其出發點在于緩解患者醫療負擔，而非是醫院追求盈利目標而開展的工作。基于上述科學認識，才能保障醫院內部職工在參與績效管理與運營成本控制工作時，擺正自身位置，規范各項工作，確保上述兩項管理能夠科學落地。

3.2 改善重營利、輕公益現象

醫院績效管理改革的首要工作，是摒棄營利性指標，將大處方、過度診療等營利性指標去除，轉而多納入以患者滿意度為典型的公益性指標。績效指標本身具備引領對應崗位工作開展規范的作用，內部指標的去營利性、重公益性，有助于引領醫院各項診療活動趨于規范，響應新醫改號召，同時基于新醫改政策、新醫院財會制度等各項政策要求，不斷優化公益性指標，強調成本核算、預算編制等各項工作的重要性，并將這些工作要求納入績效指標中，有助于醫院營造良好的運營成本控制環境。

3.3 完善績效考核與評估機制

2017年發布的《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》中提出要“健全以公益性為導向的考核評價機制”[9]。在該政策引領下，公立醫院績效考核工作要積極改革，如在強調職工工作表現與業務能力的基礎上，進一步追求職業道德、工作態度、工作作風等層面的績效引領工作。另外，還要確保績效考核指標可量化，避免主觀性過強的指標影響績效考核結果的公平性。在績效考核時，不僅需要根據職工工作情況進行回顧，還可通過詢問被考評者同事等方式，評估其在上個考評周期的具體工作表現，從而確保考評結果的客觀與公正。新醫改制度下，公立醫院要強調自身公益屬性，因此在績效考評時，還要重點納入患者滿意度、藥占比、感染率、醫風醫德、平均住院日等各項公益性指標。評估機制上，要成立專門的績效考評小組，保障該項工作專人專管。小組僅對接院辦領導，從而保障小組工作的規范性，避免徇私舞弊情況的發生。

關于考核機制的創新十分重要，建議國內醫療機構依照自身條件，引進先進的績效考核模型。以資源為基礎的相對價值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）績效考核模型于1979年由哈佛大學蕭慶倫團隊提出，并在1992年被美國國會獲準用于結算醫生薪酬[10]。中國臺灣長庚醫院同年引進該績效考核模型，用于醫技部門的績效考核。內地最早由四川華西醫院引進，取得效果后逐漸被推廣開來。該績效考核模型是指以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫師費的方法；基于醫務人員在醫療服務中消耗的資源成本對其勞務費用進行科學測算[11-12]。本單位近2年初試RBRVS 績效考核模式，基于醫院運營情況，結合醫院信息系統（hospital information system，HIS）內的記賬收費模塊進行梳理；在醫務人員績效核算基礎上，對其依規服務后的各項收費進行梳理，結合現有醫療政策，制訂各項工作統一的服務點值，核算科室、個人績效情況。總結開展RBRVS 績效考核工作的經驗，首先是成立相關項目組，其次是確定評價范圍與項目、對評價項目賦相對值單位（relative value units，RVU），并適當調整、計算點單價，最后是核算當期績效，進行績效反饋與發放。RBRVS 的優勢在于公平公正地貫徹了按勞分配原則，賦予醫院績效考核創新性，同時一定程度上避免醫院人力資本浪費問題。

3.4 健全激勵形式，加強人力資源管理，促進醫院運營成本控制

針對達成績效指標的醫務人員，除給予經濟激勵外，還可通過予以繼續教育激勵的方式，提高其業務能力。還可通過優先考慮晉升名額的方式予以激勵，提高績效管理的影響力。醫院職工多數為高知人群，他們對物質激勵的需求普遍低于對教育激勵的追求，通過加強教育激勵的方式，培養高層次人才，可有效確保醫院各項醫療活動開展的規范性，有助于醫院更好地落實運營成本控制工作。建議醫院在現有制度內容上進一步細化績效管理指標，加強績效管理對運營成本控制的約束，如將耗材利用率、耗材浪費情況等指標納入績效管理中，約束臨床節約耗材，營造節約的工作氛圍，推動醫院運營成本控制工作開展。

3.5 借助信息化平臺，加強各部門科室間的信息聯動

加強信息聯動是提升醫院成本控制效率與準確性、提升績效管理實效性的關鍵性工作；是成本控制背景下，醫院各部門、科室團結凝聚的具體體現。趙道致等[13]學者推算出1 家醫院平均20～35 d 后，醫院病床成本會顯著增加。在這一過程中，針對醫院病床成本的管理，涉及的部門有醫務部、護理部、后勤部等眾多部門。醫務部與護理部的工作決定了患者康復效率，后勤部工作決定了患者離院后的病床再次投入使用效率。若這些部門、有關科室間信息互不相通，必將影響病床的使用效率，如新病床已騰出而住院醫師因信息閉塞無法及時收治患者、患者實際出院而病床后勤管理無法第一時間對接等問題，使醫院的病床成本提升。對此本文提出，要打造專門的線上信息交互平臺，各部門之間明確自身成本控制責任，梳理工作對接關系，醫務部與護理部打造優質醫療服務，幫助患者盡快出院，隨后在平臺提交病床管理申請，再由后勤部門負責后續相關事宜，病床可投入使用后再次在線上平臺發起通知，便于住院部收治患者，及時開展床位管理工作。在此過程中，病床利用效率得到提升，醫院床位成本進一步得到控制；各部門、科室在成本管理中承擔著不同角色，負責不同職業，應當制訂不同的績效考核指標，用績效激勵提升人員配合工作的積極性。最后，信息平臺要加強安全防護，醫院要負責平臺使用培訓。為提升各部門、科室間在病床周轉方面的溝通效率，建議執行二維碼信息交互機制，通過掃描特定二維碼實現點對點的固定信息傳播，更加方便快捷。

3.6 其他具體做法

（1）績效指標需要進一步歸類，保證績效考核的多元性。大體上需包含主觀性指標、客觀性指標與關鍵性指標，可進一步細分為質量、效率、財務、服務等指標。針對不同崗位設計不同考核標準，才能提升績效管理的時效性。

（2）細化績效考核，堅決執行年度大考核，堅持執行月度與季度周期性考核，同時引入“均次考核”概念。即針對不同考核對象，根據其主要職能范圍，設定“均次考核”指標，如住院醫師追求“平均住院時間”均次考核目標、手術醫師追求“平均手術費用”均次考核目標等，將績效考核與成本控制有機融合，且更加細密地執行[14]。

（3）完善制度約束，將績效管理與崗位考核制度相關聯，若管理者在一個周期內出現績效考核不達標的情況，予以調職、降職處理等。科室管理者、醫院分管領導要承擔對應成本控制責任，如手術科室承擔手術費用、患者周轉效率責任，約束領導者有目標地進行管理。

（4）加強成本核算，加大醫院會計人才梯隊建設，保障管理會計能夠基于財務審計信息，指明醫院成本控制方向與風險，配合醫院管理者制訂、完善成本控制方案。當然，為實現成本核算，發揮管理會計價值，就要提前制訂規范、合理的醫療項目統計標準，合理利用信息化平臺的大數據自動運算功能，得出準確的核算結果，保障后續財務指導意見有價值[15]。

（5）加大監察與懲罰力度，針對出現惡意浪費的行為，依照專門的制度予以嚴懲，甚至降職、辭退處理。當然，任何監督行為需要證據支持，懲罰決策也需依制而行，不建議參照“自由裁量”的方式進行懲罰管理。

（6）通過加大福利待遇的方式，招聘專門的成本控制、績效考核專家任職，或兼職并參謀各項工作的提出與具體開展細節，提升醫院成本控制、績效管理水平。

綜上所述，本研究探討公立醫院績效管理運營成本控制工作的開展，分析現狀中存在的問題，并提出解決對策。認為公立醫院績效管理有助于促成醫院運營成本控制工作。未來，筆者還將進一步關注該領域的研究動態，積極分析新時期下可能暴露的新問題，思考新的解決對策，推動公立醫院運營成本控制與績效管理工作的發展。