解毒生肌膏治療深度燒傷植皮術后殘余創(chuàng)面的臨床研究

楊旭龍，丁雅容，黃新靈，鄒梅林，蘭宏偉，趙朝宇，周忠志

〔摘要〕 目的 探討解毒生肌膏修復深度燒傷植皮術后殘余創(chuàng)面的臨床價值。方法 將2020年5月至2022年6月在湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的深度燒傷植皮術后皮片生長欠佳存在殘余創(chuàng)面的40例患者，隨機分為試驗組（20例）和對照組（20例）。對40例患者深度燒傷植皮術后殘余創(chuàng)面，經清創(chuàng)去除局部明顯失活皮片，保留間生皮片，再分別對試驗組和對照組用解毒生肌膏和磺胺嘧啶銀進行換藥處理，并在治療7、14 d觀察創(chuàng)面滲液、肉芽組織、再上皮化、細菌陽性率以及白細胞介素（interlenkin-6， IL-6）的含量改變情況。結果 與治療7 d相比，治療14 d兩組創(chuàng)面滲液情況顯著降低（P＜0.05），肉芽組織及再上皮化程度顯著增高（P＜0.05）；對照組治療14 d時IL-6含量顯著降低（P＜0.05）。試驗組治療7 d和治療14 d的滲液情況均顯著低于對照組（P＜0.05），肉芽組織生成以及再上皮化程度均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；試驗組治療7 d的細菌陽性率以及IL-6含量均顯著低于對照組（P＜0.05）。結論 采用解毒生肌膏治療深度燒傷植皮術后殘余創(chuàng)面，可早期顯著減輕感染，抑制炎癥反應，減少創(chuàng)面滲液，從而加速肉芽組織生成和再上皮化的發(fā)生，是一種修復殘余創(chuàng)面較為理想的治療方法，值得在臨床推廣使用。

〔關鍵詞〕 解毒生肌膏；殘余創(chuàng)面；臨床試驗；燒傷；IL-6；再上皮化；炎癥

〔中圖分類號〕R26? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.07.020

Clinical study of Jiedu Shengji Ointment in treating residual

wounds after skin grafting for deep burns

YANG Xulong1， DING Yarong2， HUANG Xinling1， ZOU Meilin1， LAN Hongwei1， ZHAO Chaoyu2，

ZHOU Zhongzhi1*

1. Department of Burns， Sores and Plastic Surgery， the First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Medical School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To explore the clinical value of Jiedu Shengji Ointment （JDSJO） in repairing residual wounds after skin grafting for deep burns. Methods A total of 40 patients with residual wounds due to poor growth of skin grafts after skin grafting for deep burns in the First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from May 2020 to June 2022 were randomly divided into experimental group （n=20） and control group （n=20）. The residual wounds of these patients were treated with debridement to remove local obviously inactivated skin grafts， and the mesodermal skin grafts were retained. Experimental group and control group were respectively treated with JDSJO and silver sulfadiazine. The wound exudation， granulation tissue formation， re-epithelialization， positive rate of bacteria， and changes in interlenkin-6（IL-6） content of the patients were observed on the 7th and 14th days of treatment. Results Compared with the 7th day of treatment， the wound exudation of the patients in both groups was significantly reduced on the 14th day of treatment （P<0.05）， and the granulation tissue formation and the degree of re-epithelialization significantly increased （P<0.05）. The IL-6 content of the patients in control group significantly decreased on the 14th day of treatment （P<0.05）. After 7 and 14 days of treatment， the wound exudation of the patients in experimental group was significantly less than that of the patients in control group （P<0.05）， the granulation tissue formation and the degree of re-epithelialization were significantly better than those in control group （P<0.05）. The positive rate of bacteria and the IL-6 content of the patients in experimental group after 7 days of treatment were significantly lower than those of the patients in control group （P<0.05）. Conclusion Applied to treating residual wounds after skin grafting for deep burns， JDSJO can significantly reduce infection in the early stage， inhibit inflammation， decrease wound exudation， and thus accelerate granulation tissue formation and re-epithelialization. It is a relatively ideal treatment method for repairing residual wounds and is worthy promoting in clinical application.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 Jiedu Shengji Ointment; residual wound; clinical trial; burn; IL-6; re-epithelialization; inflammation

近年來，深度燒傷發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢[1]，由高溫、蒸氣、火焰或化學物品等因素引起的皮下組織損傷是其主要原因[2]。深度燒傷作為一種開放性損傷，其修復往往需要通過手術皮片移植方能封閉創(chuàng)面[3]。不論是早期削痂植皮，還是壞死組織清除后新鮮肉芽創(chuàng)面植皮，都可能造成皮片不完全成活而遺留有殘余創(chuàng)面[4]。散在的殘余創(chuàng)面用油紗常規(guī)燒傷換藥處理雖能修復創(chuàng)面，但療程較長，甚至容易轉化成慢性難愈性創(chuàng)面，而需再次植皮修復。中醫(yī)理論將燒傷創(chuàng)面歸屬于“火燒傷”“湯火傷”范疇[5]，深度燒傷后的殘余創(chuàng)面乃熱殘存而膿瘡未消所致[4]，治療需堅持清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌的原則，以促進創(chuàng)面快速、良好的愈合[5]。解毒生肌膏作為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院燒傷瘡瘍整形科自主研發(fā)的中藥外用制劑，在前期動物實驗中可顯著降低炎癥因子表達水平，具有較好的解毒祛腐功效[6]。本研究收集湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院以解毒生肌膏修復深度燒傷植皮術后殘余創(chuàng)面的病例報告進行總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

收集自2020年5月至2022年6月在湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診，擬診為深度燒傷植皮術后皮片生長欠佳存在殘余創(chuàng)面的患者共40例，將其隨機分為試驗組和對照組，各20例。其中，試驗組男11例、女9例，年齡15～64（43.2±9.5）歲，植皮術后殘余創(chuàng)面面積（4.53±1.68） cm2；對照組男11例、女9例，年齡13～60（40.2±11.2）歲，植皮術后殘余創(chuàng)面面積（4.63±1.56） cm2。兩組性別、年齡、植皮術后殘余創(chuàng)面面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理審批號：HN-LL-KY-2021-034）。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：年齡>12歲，可配合治療者；燒傷深度大于深Ⅱ度且進行植皮術后出現(xiàn)的皮片生長欠佳，剩有殘余創(chuàng)面者；患者及家屬同意本試驗方案者。

排除標準：患有糖尿病者；對本研究所用藥物成分過敏者；合并有認知功能障礙或精神類疾病者；妊娠或哺乳期女性。

1.3? 治療方法

40例患者為深度燒傷植皮術后殘余創(chuàng)面僅有局部感染，無須全身應用抗生素。因患者創(chuàng)面修復營養(yǎng)消耗較大，予以全身營養(yǎng)支持、補充電解質及維生素，改善創(chuàng)面血運治療；若有中度貧血及低蛋白血癥，通過輸懸浮紅細胞及人血清白蛋白予以糾正。所有殘余創(chuàng)面用聚維酮碘消毒，再用3%過氧化氫溶液沖洗，最后用大量生理鹽水反復沖洗，若植皮上局部出現(xiàn)水皰，用注射器抽出水皰中的皰液，暫時保留皰皮（待水皰區(qū)再度上皮化后再清除皰皮），徹底清除殘余創(chuàng)面出現(xiàn)的膿苔、膿痂和膿液。對出現(xiàn)卷邊、浮脫、萎縮等生長不等皮片，徹底清除皮片下局部積血積液、用剪刀剪去明顯壞死皮片，保留間生皮片，用小鑷子將皮片重新扶正攤平，用無菌紗布輕輕按壓。操作時注意動作要輕柔，避免損傷皮片與基底新生的血管。

1.3.1? 試驗組? 在上述常規(guī)處理的基礎上，采用解毒生肌膏（由湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑室提供）進行處理。將其均勻涂抹于經消毒清創(chuàng)處理后的殘余創(chuàng)面，涂藥厚度約為1.0 mm，視創(chuàng)面滲出情況予以無菌敷料妥善包扎固定。每隔24 h予以創(chuàng)面換藥處理，直至創(chuàng)面完全愈合。再次涂藥時，將原殘留在創(chuàng)面上的藥渣及分泌物用無菌生理鹽水浸濕的紗布蘸除，用剪刀剪除皮片邊緣明顯缺血壞死部分。在堅持規(guī)律用解毒生肌膏換藥的同時，加強創(chuàng)周皮膚的護理，避免創(chuàng)面受到污染和壓力過大。

1.3.2? 對照組? 在以上常規(guī)處理基礎上，采用磺胺嘧啶銀（廣東恒健制藥有限公司，貨號：211011）進行換藥處理，具體操作方法同試驗組。

1.4? 觀察指標

1.4.1? 創(chuàng)面滲液情況? 于治療7、14 d，換藥后覆蓋8層以上紗布，24 h后，記錄創(chuàng)面滲液浸透的層數(shù)[7]。

1.4.2? 創(chuàng)面肉芽組織生成情況? 于治療7、14 d，采用Bates-Jensen傷口評估表中對肉芽組織的評分標準進行量化[8]，具體評分標準如下：皮膚完整或部分皮層傷口記1分；傷口填充淺牛肉紅色組織或組織過度生長≥75%記2分；75%＞傷口填充淺的牛肉紅色組織＞25%記3分；粉紅或灰紅暗色或傷口填充組織≤25%記4分；無肉芽組織可見記5分。

1.4.3? 創(chuàng)面再上皮化程度? 于治療7、14 d，采用Bates-Jensen傷口評估表中對上皮化的評分標準進行量化[8]，具體評分標準如下：100%傷口覆蓋，表面完整記1分；75%～100%的傷口覆蓋和/或上皮組織延伸入傷口床>0.5 cm記2分；50%～75%的傷口覆蓋和/或上皮組織延伸入傷口床<0.5 cm記3分；25%～50%傷口覆蓋記4分；<25%傷口覆蓋記5分。

1.4.4? 創(chuàng)面細菌陽性率? 于治療7、14 d，分別用細菌培養(yǎng)管采集創(chuàng)面滲液或分泌物進行創(chuàng)面細菌檢驗[9]。

1.4.5? ELISA檢測白細胞介素（interlenkin-6， IL-6）含量? 分別在治療7、14 d抽取患者血液，由醫(yī)院檢驗科采用ELISA試劑盒檢測血清中IL-6含量，具體步驟如下：加入稀釋好的標準品50 ？滋L于反應孔，加入待測樣品50 ？滋L于反應孔內，立即加入50 ？滋L的辣根過氧化物酶（horseradish peroxidase， HRP）標記的抗體。蓋上膜板，輕輕振蕩混勻，37 ℃溫育1 h。甩去孔內液體，每孔加滿洗滌液，振蕩30 s，甩去洗滌液，用吸水紙拍干。再加入底物A、B各50 uL，輕輕振蕩混勻，37 ℃溫育10 min。取出酶標板，迅速加入50 uL終止液，然后立即在450 nm波長處測定各孔的OD值。

1.5? 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)并進行分析。對于計量資料，不符合正態(tài)分布用“中位數(shù)（M）[25%百分位數(shù)（P25），75%百分位數(shù)（P75）]”表述，采用Wilcoxon秩和檢驗；對于計數(shù)資料，用“例（%）”表示，組間比較采用卡方檢驗，組內比較采用McNemar檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1? 兩組患者創(chuàng)面滲液情況比較

與治療7 d相比，試驗組和對照組治療14 d時創(chuàng)面滲液情況均顯著降低（P＜0.05）；治療7、14 d，試驗組的滲液程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2? 兩組患者創(chuàng)面肉芽組織生成情況比較

與治療7 d相比，試驗組和對照組治療14 d肉芽組織生成情況均顯著增高（P＜0.05）；治療7、14 d，試驗組創(chuàng)面肉芽組織生成Bates-Jensen傷口評分低于對照組，即試驗組肉芽組織生成情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3? 兩組患者創(chuàng)面再上皮化程度比較

與治療7 d相比，試驗組和對照組治療14 d創(chuàng)面再上皮化程度均顯著增高（P＜0.05）；治療7、14 d，試驗組的再上皮化程度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4? 兩組患者創(chuàng)面細菌陽性率比較

在治療7 d時，試驗組陽性率為5%，對照組為30%，試驗組陽性率顯著低于對照組（P＜0.05）；在治療14 d時，試驗組陽性率為0%，對照組為15%，試驗組陽性率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組和對照組治療14 d細菌陽性率雖低于治療7 d，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.5? 兩組患者IL-6含量比較

試驗組治療14 d IL-6含量雖低于治療7 d，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組在治療14 d時IL-6含量顯著低于治療7 d（P＜0.05）；在治療7 d時，試驗組IL-6含量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在治療14 d時，試驗組IL-6含量雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表5。

3 討論

深度燒傷創(chuàng)面往往需要植皮方能修復創(chuàng)面，皮片移植創(chuàng)面后最初的24～48 h，營養(yǎng)全靠創(chuàng)面上滲出的血漿來維持。術后18 h，皮片和創(chuàng)面之間的等口徑毛細血管建立起來的直接血供關系即可見到；術后48 h，創(chuàng)面基底和邊緣的血管內皮細胞產生新的毛細胞管芽苞，這些芽苞借助皮和創(chuàng)面間的纖維素網長入皮片內；術后10 d，皮下愈合已穩(wěn)定[10]。若術中出現(xiàn)創(chuàng)面壞死組織清除不徹底，術后皮片下出現(xiàn)積血積液、局部侵襲性感染、皮片移位、皮片上壓力不當、全身營養(yǎng)狀況不佳等，均可導致創(chuàng)面很快出現(xiàn)感染，皮片下新生血管被破壞，局部被微生物溶解或液化，皮片生長不佳，深度燒傷植皮失敗，形成殘余創(chuàng)面[11]。燒傷植皮術后，殘余創(chuàng)面自行修復需要適宜上皮化的微環(huán)境，一旦這種微環(huán)境無法建立或遭到破壞就會阻止創(chuàng)面愈合[12]。本實驗采用解毒生肌膏進行治療，發(fā)現(xiàn)其在治療7 d顯著降低細菌陽性率，治療7 d和14 d細菌陽性率無顯著性差異，說明解毒生肌膏可在治療7 d幾乎完全抑制細菌的繁殖，控制感染的再次形成。

經臨床研究證實，由全蝎、蜈蚣、乳香、沒藥組成的解毒生肌膏在治療創(chuàng)面中取得了良好成效[13]。該藥具有解毒祛腐、斂瘡生肌的作用，既根除外在病灶之標，又兼顧充實其本，以調節(jié)體內氣血陰陽，達到祛腐斂瘡生肌的目的。《中藥大辭典》言：“蜈蚣，可治瘡瘍腫毒，如治下肢慢性潰瘍。”[14]周妍妍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，全蝎、蜈蚣合用外敷，可有效祛除經絡肌膚毒瘀之邪。PETRICEVICH等[16]通過實驗證實，解毒生肌膏和蜈蚣毒液可刺激巨噬細胞促進IL-6的釋放，發(fā)揮抗炎效應。中醫(yī)學理論認為，祛腐中藥可顯著降低創(chuàng)面炎癥水平，抑菌消毒，是治療創(chuàng)面的有效方法[17]。《本草綱目·卷三十四》記載：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫生肌，故二藥每每相兼而用。”[18]張錫純認為：“乳香、沒藥同為瘡家之要藥，可治一切瘡瘍腫疼，或瘡硬不疼”，提示乳香、沒藥為消腫生肌之佳品[19]。現(xiàn)代藥理學研究表明，乳香、沒藥均具有抗炎止痛的作用[20]。ZHANG等[21]證實沒藥有效成分可通過抑制LPS誘導的小鼠巨噬細胞的NF-κB信號通路，從而減輕炎癥因子釋放。解毒生肌膏在治療慢性創(chuàng)面大鼠的研究中，可觀察到創(chuàng)面干燥分泌物少、新鮮肉芽組織生長和潰瘍面積縮小[6]。本臨床試驗中采用解毒生肌膏和磺胺嘧啶銀對比觀察發(fā)現(xiàn)，兩者治療14 d與治療7 d相比均可顯著降低創(chuàng)面滲液，加快創(chuàng)面肉芽組織再生和再上皮化程度，說明二者對殘余創(chuàng)面均具有療效。但通過兩者對比發(fā)現(xiàn)，解毒生肌膏在減輕創(chuàng)面滲液、加快創(chuàng)面肉芽組織再生和再上皮化程度的療效均顯著優(yōu)于磺胺嘧啶銀。此外，解毒生肌膏可在治療7 d顯著降低創(chuàng)面IL-6含量，而治療7 d與治療14 d相比無顯著性改變，說明解毒生肌膏可在早期抑制炎癥反應從而加速創(chuàng)面愈合進度。以上結果與動物實驗結果趨勢一致，但關于解毒生肌膏為何可在早期抑制感染再次發(fā)生和炎癥反應，從而加速創(chuàng)面愈合，其具體機制仍需進一步研究。

綜上所述，采用解毒生肌膏治療深度燒傷植皮術后殘余創(chuàng)面，可在早期顯著抑制創(chuàng)面炎癥反應，減少創(chuàng)面滲液，促進肉芽組織生成和再上皮化的發(fā)生。此外，解毒生肌膏治療深度燒傷植皮術后殘余創(chuàng)面形成的瘢痕較輕，操作簡單，療效確切，能較大程度減輕患者痛苦，避免再次手術，患者較易接受，是一種修復殘余創(chuàng)面較為理想的治療方法，值得在臨床推廣使用。

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（本文編輯? 匡靜之）