基于“伏邪-免疫”動態解構乙肝“伏”與“發”及臨床證治

黎柳，堯忠柳，龍玲，尹周安

〔摘要〕 乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝）“伏”與“發”的動態過程符合中醫伏邪的發病特點，亦反映免疫狀態的變化。“冬傷于寒”（外感）和“冬不藏精”（內因）共同導致病“伏”，此時免疫不應答，疾病暫未發作。正邪相爭，即免疫應答活躍，乙肝急性發作，此為疾病轉折點和治療關鍵。正氣極虛時，正虛勞復，伏邪亦可暴發，危及生命。乙肝后期，正邪相爭不及，疾病慢性化，免疫炎癥反復損傷，久則進展至肝硬化、肝癌等，此過程符合伏邪成巢、久病入絡的機制。因此，在治療上，急性期從少陽（或兼陽明）論治；慢性期從肝脾或肝腎同治，結合補法和托法以透邪外出；后期形質改變，則從痰瘀論治，形氣同調，以通絡消癥。并列舉臨床典型案例，以期為乙肝臨床證治提供參考與借鑒。

〔關鍵詞〕 伏邪；免疫；乙型病毒性肝炎；潛伏；發作；發病機制；證治思路；醫案

〔中圖分類號〕R256.4? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.07.022

Dynamic deconstruction of "incubation" and "attack" and pattern identification and treatment of hepatitis B based on "latent

pathogenic factor-immunity"

LI Liu， YAO Zhongliu， LONG Ling， YIN Zhouan*

Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 The dynamic process of "incubation" and "attack" in viral hepatitis B （briefly referred to as hepatitis B） is in line with the pathogenic characteristics of latent pathogenic factor in Chinese medicine and also reflects the change of immune status. "Invasion of pathogenic cold in winter" （external contraction） and "failure of kidney to store essence in winter" （internal cause） lead to the "incubation" of disease jointly. Meanwhile， there is no immune response and the disease has not yet attacked. A struggle between healthy qi and latent pathogenic factors means active immune response and acute attack of hepatitis B， which is the turning point of the disease and the key to treatment. When the healthy qi is extremely weak， overwork-induced relapse may happen， and the latent pathogenic factors can also break out， even endangering life. In the later stage of hepatitis B， with the abating of struggle between healthy qi and pathogenic factors， the disease changes into chronic one， and progresses to cirrhosis， liver cancer etc. over time due to the immune inflammation damaging the liver tissue repeatedly. The above process is in accord with the mechanism of latent pathogenic factors resulting in tangible foci and entering the collaterals in prolonged disease. Therefore， the treatment should focus on clearing pathogenic heat or dampness-heat in Shaoyang meridian （or along with Yangming meridian） in the acute phase， and on regulating the liver and spleen or the liver and kidney simultaneously by tonifying them combined with expelling pathogenic factors in the chronic phase. In the later stage， due to organic changes of the disease， the treatment should focus on eliminating phlegm and stasis， and treating the tangible foci and regulating qi simultaneously， so as to unblock collaterals and resolve masses. And typical clinical cases were illustrated in order to provide references for the clinical treatment of hepatitis B.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 latent pathogenic factor; immunity; viral hepatitis B; incubation; attack; pathogenesis; thinking of pattern identification and treatment; medical cases

乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝）是由于感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）引起的肝臟炎癥為主的傳染性疾病。據WHO統計，2015年全球2.57億人為慢性乙肝患者，已導致約88.7萬人死亡，患者主要死于肝硬化和肝細胞癌[1]。中醫學認為，乙肝為感受疫毒之邪引起，常有“潛伏”和“發作”的過程，具有起病隱匿、感而后發、易慢性化、反復發作等特點，基本符合中醫學“伏邪”致病的特征[2-3]。因此，本文基于“伏邪”思維，從中西匯通角度，與現代醫學免疫應答相聯系，動態解構乙肝的發病過程、機制以及中醫證治思路。

1 基于中醫伏邪與現代免疫狀態解構乙肝的病理機制

在乙肝的發生、發展中，由于正邪關系轉變及邪氣的潛伏與發作，疾病呈現出動態發展過程。在疾病過程中，人體免疫應答狀態也會不斷變化。

1.1? 乙肝初期“伏”的條件與關鍵

1.1.1? 冬傷于寒——強調特殊疫毒為重要條件? 中醫學伏邪理論源于《素問·陰陽應象大論》：“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽。”原意指上一個季節感受了病邪，下一個季節才發病的病邪特點和發病特點。張仲景《傷寒雜病論·平脈法》正式提“伏氣為病”。“冬傷于寒，春必溫病”被后世溫病學家發揮，提出“伏氣溫病”。因此，“冬傷于寒，春必溫病”實指邪氣潛伏、逾時而發的一種病變形式[4]，表明伏邪具有感而不發、待時而發的特點。如《伏邪新書·伏邪病名解》所論：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪。”

“冬傷于寒”，并非僅指冬季受邪，是指在一定環境和條件下，存在正氣不足之基礎，強調人體感受特殊疫毒之邪。患者受邪后，疫毒潛伏于人體，病程纏綿，病邪難以清除，此與疫毒之邪的特殊性相關。《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》指出[5]，慢性乙肝的自然史可分為：免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活動期。感染HBV后，人體免疫系統若未能識別病毒而不能產生應答，現代醫學稱此為免疫耐受，表現為無癥狀HBV攜帶狀態[6-7]。乙肝病毒不易清除而易潛伏，與病毒的特異性密切相關。研究表明[8-9]，乙肝病毒共價閉合環狀DNA（cova？鄄lently closed circular DNA， cccDNA）是病毒持久感染的重要原因。病毒以cccDNA作為前基因組RNA（pregenomic RNA， pgRNA）生產模板，進行特有的復制而逃避免疫識別，導致難以被清除[10]。因此，由于乙肝病毒的難以清除及易潛伏的特殊性，形成了伏邪發病的重要條件。

1.1.2? 冬不藏精——強調正氣不足為病因關鍵? 《素問·金匱真言論》云：“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病溫。”后世醫家引申為“冬不藏精，春必病溫”。“精”是人體生命之本源，是臟腑發揮功能的基礎。此處強調正氣的作用，其“精”亦指人體正氣之內因，與“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”之意相似。《素問·六節藏象論》言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……為陰中之少陰，通于冬氣。”五臟六腑之精氣藏于腎中，腎發揮封藏的作用，使精氣藏而不泄。藏于精者，正氣充足平衡，邪不可干，此為人體不受邪的關鍵；而體內精氣不藏，正氣虛弱，則極易受邪，且受邪后正邪相爭不及，邪氣極易潛伏。因此，“冬不藏精”是伏氣致病的先決條件[11]。

HBV感染的結果由病毒-宿主相互作用決定。免疫系統清除HBV能力不足和HBV的獨特復制策略是慢性乙肝病情進展的關鍵因素[9，12]。此即中醫學中的正邪盛衰關系，其中，人體正氣盛衰是決定因素[13]。中醫學之“正氣”，類似于現代醫學中的人體免疫功能。研究發現[14-16]，淋巴細胞、抗原提呈細胞、肝巨噬細胞等參與抗HBV的免疫細胞與乙肝慢性化密切相關。感染HBV后，機體免疫系統若對HBV能產生適度的免疫應答，則可能清除病毒；若免疫功能不足，或免疫耐受，或免疫缺陷，不能產生對HBV的免疫應答進行有效清除，則可使HBV持續攜帶，病邪進入潛伏狀態，待機而發。

1.2? 乙肝中期“發”的兩種重要途徑

在乙肝發展過程中，人體正氣與疫邪亦在動態變化，但正氣盛衰是發病的關鍵。在乙肝中期，疾病常反復發作。而乙肝復發，一般有兩種重要的發病途徑。伏邪轉出少陽，正邪相爭，乙肝發作，此為常見類型；若正氣極虛，伏邪暴發，此為勞復，病情危重。

1.2.1? 轉出少陽，正邪相爭? 隨著人體正氣增強或正氣來復，而邪氣未退或邪氣持續增長時，即現代醫學中免疫功能逐漸完善，而病毒持續存在，則可能出現正邪相爭，疾病發作，吳雄志教授稱之為“正復”[17]14。乙肝伏邪復發通常發自三陽，轉出少陽，表現為伏邪外發、正邪相爭，出現“春必病溫”，疾病急性發作[17]4。

伏邪轉出少陽，乙肝急性發作，進入正邪相爭階段，常表現為“少陽”證。乙肝發作與“少陽”病理表現密切相關，可從中西醫結合角度分析。第一，中醫認為肝應春季，乙肝亦屬中醫學肝系疾病。當氣候進入春季，少陽當令，天氣轉暖，較多乙肝患者開始出現病情加重或急性發作。研究表明，春季時慢性乙肝患者的基礎免疫活動較活躍，免疫應答更為明顯[18]。第二，人成長到青壯年時期，免疫功能和身體機能成熟，此時為中醫學所言“少陽”時期。肝免疫細胞可以應對HBV產生的初始信號，并誘導清除HBV感染的適當反應[19]。隨著其免疫系統不斷完善，先天免疫系統的耐受性被打破，適應性免疫系統開始攻擊被感染的肝細胞[20]。此時可能引起炎癥和壞死反應，即表現為疾病急性發作。在HBV感染期間，宿主免疫反應是一把雙刃劍，它通過破壞病毒感染的細胞進行防御，同時誘導肝臟炎癥，并加重肝損傷。第三，肝炎急性發作，此時為伏邪轉出少陽，進入正邪相爭階段，患者可出現肝區疼痛、疲乏、惡心厭油、黃疸、口苦、咽干、目眩、脈弦等少陽表現[21]。如劉河間所言：“六氣皆從火化。”伏邪外發、正邪相爭，皆有“化火”的共同特征，而六氣化火須通過少陽，伏邪轉出少陽則表現為少陽證。

在現代醫學中，此階段常表現為慢性乙肝急性發作。慢性乙肝急性發作后，肝功能受損情況與體液免疫動態變化密切相關。慢性乙肝急性發作時，患者血清IgG水平和轉氨酶呈正相關，表現為肝功能明顯損傷[22]。慢性乙肝急性發作與炎癥因子激活密切相關，如白細胞介素-6（interleukin-6， IL-6）有促進肝損傷作用，而白細胞介素-10（interleukin-10， IL-10）在減輕過激免疫損傷中發揮重要作用[23]。

此階段伏邪轉出少陽，是疾病轉歸的重要階段，也是清除病毒的關鍵階段。若治療得當，病毒得以清除，疾病可痊愈；若正邪相爭太過，則可從少陽傳入陽明，病情進一步發展；若正邪相爭不及，病情可慢性化[24]。

1.2.2? 正虛勞復，伏邪暴發? 《溫疫論·勞復、食復、自復》云：“疫邪已退，脈證俱平，但元氣未復……前證復起，惟脈不沉實為辨，此為勞復。”吳又可所言勞復，為正氣進一步虛弱時，伏邪容易復發。吳雄志在《吳述溫病研究·伏邪》中闡述，當正氣不足以清除病邪，正邪相爭不及而處于膠著狀態時，病邪潛伏進入遷延期。機體一旦出現極度疲勞、正氣進一步虧虛，疾病急性發作，即為勞復[17]13。因此，臨床上，當乙肝患者過度勞累時，免疫系統功能極度低下，常發生暴發性肝炎，導致死亡。如研究表明，乙肝相關性慢加急性肝衰竭合并感染時，炎癥免疫反應過激，Th17細胞及相關因子（如白細胞介素-17A、白細胞介素-23、腫瘤壞死因子-α等）、特異性轉錄因子維甲酸相關孤兒受體γt（RORγt）表達明顯升高，出現炎癥過激，其機制可能與Th17細胞過度增殖分化，介導炎癥級聯反應相關，從而加重肝損傷[25]。此時正氣極度虧虛，無力抗邪，疫邪肆虐，侵犯人體，發生暴發性肝衰竭，預后極差，應中西醫結合治療。

1.3? 乙肝后期伏邪成巢，久病入絡

若正氣不足，正邪不爭或相爭不及，機體未產生免疫應答，HBV未被清除而潛伏，亦可出現疾病不發作或反復發作，日久疾病進入慢性化期，隱性進展。中醫學正氣不足，與免疫水平降低相對應。研究表明，乙肝發展為肝癌后，患者CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞水平明顯下降，此時細胞功能受損越嚴重，腫瘤細胞的侵襲更易發生免疫逃逸[26]。乙肝性原發性肝癌患者相較于TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期的患者CD3+%、CD4+%、CD4/CD8更低，而CD8+%和調節性T細胞水平更高，進一步證明，隨著病情進展，淋巴細胞更易受損[27]。

現代醫學認為，乙肝在慢性化過程中，連續的病毒暴露，誘導不同肝臟免疫細胞激活，繼而分泌豐富的促炎因子和纖維化因子，引起肝臟炎癥。機體細胞組織長期反復發生炎癥損傷，可能導致組織鈣化，也可能導致局部組織的纖維化、瘢痕、纖維包裹和纖維沉著[28-29]。長期炎癥引起的肝組織鈣化、纖維化或瘢痕等，最終形成肝硬化、肝細胞癌等，即為中醫學所言伏邪成巢，久病入絡。《吳述溫病研究·伏邪》中提出，虛、痰、瘀、熱、毒是伏邪的5個基本病因，而伏邪長期盤踞可形成痰瘀互結，最終形成有形之病巢[17]49。若毒邪內生，與痰瘀交織，可惡變形成肝癌[30]。

2 乙肝從伏邪立法與方藥證治

2.1? 急性期從少陽（陽明）論治

2.1.1? 少陽? 機體對HBV產生強烈免疫應答，乙肝可急性發作，此時為伏邪轉出少陽，正邪劇烈相爭。現代研究認為，伏邪化火的過程與炎癥發作密切相關[31-32]。治療上，少陽為樞，疾病的轉歸關鍵點在于伏邪轉出少陽階段，此時也是治療的重要時機。研究發現，乙肝急性加重、惡化，多發生在免疫清除期或活動期，表現為全身炎癥反應加重，這與人體免疫增強相關，此時若治療得當，疾病可愈[33-34]。

疾病轉入少陽階段，治療當以清法為主。清少陽之熱或濕熱，首選黃芩、梔子、苦參、龍膽等，配伍治療黃疸專藥（如茵陳、連翹等），代表方為黃芩湯、茵陳蒿湯、甘露消毒丹、連翹赤豆飲等。

黃芩湯是《傷寒雜病論》中治療少陽病的方劑，是治療伏邪的經典方、基本方。方中黃芩主入肝膽之經，清肝瀉肝；白芍，微酸性涼，具有緩肝柔肝之功，配伍甘緩之甘草，即芍藥甘草湯，符合“肝苦急，急食甘以緩之”。現代研究發現，黃芩具有抗炎、抗病毒、抑制免疫、護肝等療效[35-36]；白芍總苷對急性肝損傷有確切的保護作用，其作用機制與調節免疫、抗氧化、抗炎、止痛、保肝密切相關[37]；甘草具有調節免疫、抗炎、肝臟保護等藥理作用[38]。研究發現[39-40]，黃芩湯為治療少陽肝膽郁熱的有效方劑，在肝病的治療中可取得較好療效。肝經郁熱，可用連翹赤豆飲；少陽濕熱黃疸，可用茵陳蒿湯；少陽濕熱夾毒，可用甘露消毒丹，清解少陽濕熱、退黃。

2.1.2? 少陽轉陽明? 正邪相爭太過，少陽傳陽明，乙肝急性發作可出現局部較為嚴重的炎癥，并出現黃疸，甚至急性肝衰竭。此時在清肝利濕退黃基礎上，宜加大黃、芒硝或虎杖等通腑瀉熱之品，代表方劑有茵陳蒿湯、大柴胡湯、升降散、梔子大黃湯等。現代醫學認為，中醫下法可有效阻斷膽紅素代謝之腸肝循環，有利于膽紅素從大便排出，減輕肝臟負擔，迅速退黃，改善臨床癥狀[41]。

茵陳蒿湯，為治療濕熱陽黃的代表方，其中茵陳為清少陽郁熱、利濕退黃之專藥，梔子清少陽火熱。現代研究發現，梔子為局部強力抗炎藥[42]，較黃芩清少陽之熱作用更強。大黃清熱通腑，導濕、熱、瘀下行。大柴胡湯可針對少陽陽明合病，治療梗阻性病因為主的黃疸。肝郁化火，濕熱中阻，氣機不暢，大便秘結，可用梔子大黃湯；化火進一步加重，以三焦火毒為主，則黃芩與梔子同用，用黃連、黃柏加強清解火毒作用，即黃連解毒湯；重癥肝炎，表現出動血危候，可用千金犀角散或清瘟敗毒飲。

2.2? 慢性期肝脾同治或肝腎同治

人體正氣不足，正邪相爭不及，急性肝炎可轉為慢性肝炎，疾病慢性化。治療當肝脾同治或肝腎同治，以補法和托法為主，扶正與祛邪兼施，利于扶助正氣，透邪外出，清除病毒。研究表明，通過補腎健脾等扶正法可調節轉化生長因子-β（transforming growth factor-β， TGF-β）、IL-10、IL-12等細胞因子表達，從而活化細胞免疫狀態，增強免疫應答，打破慢性HBV攜帶者的免疫耐受，有助于清除HBV[43]。

首先，“見肝之病，知肝傳脾”，太陰脾虛是導致正氣不足、正邪不爭的重要原因，當肝脾同治。若肝郁兼太陰脾虛寒，選用柴胡桂枝干姜湯。此為一首集溫、托、清法于一體治療伏邪的處方，其中黃芩配柴胡、天花粉清解少陽；桂枝配干姜溫脾散寒，托邪外出；牡蠣化痰軟堅散結，治療伏邪成巢。若太陰脾虛則易生濕，患者容易出現黃疸，選用茵陳五苓散、茵陳四苓散。其中，茵陳清肝利膽退黃，五苓散健脾利濕，使濕從小便去。若無黃疸，可用小柴胡湯合五苓散。后期病情穩定，癥狀相對較輕時，重在調和肝脾，選用逍遙散[44]、建中類方。若太陰脾氣陰兩虛夾濕，選用李氏清暑益氣湯。

其次，肝病進入慢性期，少陰不足是邪氣潛伏的根本原因，可為腎陽（氣）不足、腎陰（精）不足，此時當肝腎同治[45]。少陰陽虛，選用茵陳術附湯。其中，茵陳清解肝膽，為退黃主藥，白術配伍附子健脾溫腎利水，張仲景言：“以術附并走皮中，逐水氣未得除故爾。”若陰虛肝郁，當滋水涵木，選用滋水清肝飲；若腎陰虛兼肝經濕熱，當養陰清熱，清肝利濕，選用甘露飲合二至丸。

2.3? 形質改變從痰瘀論治

伏邪日久，痰瘀互結，形成有形病巢，如肝硬化、肝癌等。因此，肝病伏邪成巢出現形質改變多從痰瘀論治[46-48]。

針對伏邪成巢，采用從虛、痰、瘀論治瘧母的首選處方鱉甲煎丸[49]。《金匱要略·瘧病脈證并治》云：“此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”因伏邪發自血分，方中用芍藥配伍牡丹皮，以柴胡配黃芩透邪外出氣分；正氣不足，病邪潛伏，人參、桂枝、干姜補氣健脾，阿膠養血，蜂房補腎填精，扶正以助伏邪外出；對于伏邪成巢之瘀血，鱉甲、大黃、■蟲、桃仁、蜣螂、鼠婦、紫葳活血祛瘀；對于痰濕，以半夏配厚樸燥濕化痰，葶藶子、石韋配瞿麥利水消腫，赤硝配射干化痰散結。鱉甲煎丸是一首從虛、痰、瘀互結的復雜病機出發，治療有形病巢的處方。

治療肝病伏邪成巢，以瘀血入絡為主者，大黃■蟲丸是臨床常用方[50]。針對伏邪，方中黃芩湯清解少陽，針對瘀血選用大黃、桃仁活血逐瘀，瘀熱動血傷陰則用生地黃涼血止血、養陰清熱，瘀血入絡則用蠐螬、土鱉蟲、虻蟲、水蛭、干漆以活血破血。《溫疫論》中三甲散亦為從痰瘀論治邪氣入絡的處方。因邪氣入絡，方中穿山甲配伍土鱉蟲以活血化瘀通絡，又以當歸配芍藥養血，使本方活血養血，祛邪不傷正；鱉甲、龜甲配牡蠣可軟堅散結，對于有形病巢，加用牡蠣配僵蠶加強化痰；僵蠶配蟬蛻，以助平肝透邪。此外，黃芩茯苓丸亦可治療濕熱夾瘀證，此方由本研究團隊尹周安在桂枝茯苓丸基礎上，桂枝改為黃芩化裁而成，命名為“黃芩茯苓丸”，可清肝平肝，作為治療肝經濕熱夾瘀之癥瘕積聚的臨床常用方。基于“伏邪-免疫”動態解構乙肝“伏”與“發”的機制及證治思路詳見圖1。

3 病案舉隅

胡某，女，38歲。

主訴：發現乙肝標志物陽性近1年，左脅部疼痛1周。現病史：患者查乙肝六項（2020年12月7日湖南中醫藥大學第一附屬醫院）：HBsAg（73.112 IU/mL），HBeAb（99.913 Inh%），HBcAb（471.042 COI/mL），余陰性；HBV DNA：3.81×102 IU/mL，肝功能正常。患者自覺癥狀不明顯，故未進行治療。近1周，開始出現脅肋部不適疼痛，2021-07-28于湖南中醫藥大學第一附屬醫院復查HBV DNA：1.42×104 IU/mL，肝功能：谷丙轉氨酶：79 U/L，谷草轉氨酶：64 U/L。患者前往中醫門診就診。現在癥：胸脅疼痛，口苦，大便偏干，性格較為急躁，全身散發癢疹，偶有腰痛，睡眠欠佳，面色偏暗，形體結實。舌質偏暗紅，舌苔薄黃，舌下絡脈瘀曲，脈弦有力。西醫診斷：慢性乙肝；中醫診斷：肝著（少陽濕熱瘀兼陽明證）。治宜清少陽濕熱瘀，兼清陽明之熱。方擬黃芩茯苓丸合升降散：黃芩10 g，茯苓15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，桃仁6 g，僵蠶8 g，蟬蛻8 g，姜黃10 g，大黃5 g。7劑，水煎煮，分兩次溫服。

二診：2021年8月8日。患者胸脅不適、口苦等癥狀減輕，大便轉通暢。舌暗偏紅，舌苔薄黃，舌下絡脈瘀曲，脈弦細。方擬奔豚湯合升降散：當歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，葛根30 g，桑白皮15 g，甘草8 g，僵蠶8 g，蟬蛻8 g，姜黃10 g，熟大黃3 g。7劑，煎服法同前。

三診：2021年8月15日。患者胸脅不適癥狀繼續減輕，偶有口干口苦，大便正常，偶有小便黃，睡眠好轉。舌偏紅，舌苔較前轉薄，脈弦。方擬黃芩茯苓丸合大柴胡湯：黃芩10 g，茯苓30 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，桃仁6 g，柴胡10 g，法半夏10 g，枳實8 g，白芍20 g，熟大黃3 g。7劑，煎服法同前。另予中藥水丸，黃芩茯苓丸合升降散加味：黃芩50 g，桃仁50 g，牡丹皮50 g，赤芍50 g，茯苓50 g，僵蠶50 g，蟬蛻40 g，片姜黃50 g，熟大黃50 g，鱉甲100 g，當歸50 g，升麻30 g。1料，口服，每次5 g，1日2次。

中醫治療3個月后，患者已無明顯癥狀，復查HBV DNA低于檢測下限，肝功能正常。

按：本案患者表現為脅肋隱痛、口苦、大便干、舌質暗紅、舌苔薄黃、舌下絡脈瘀曲、脈弦有力等，為中醫伏邪轉出少陽，正邪相爭階段，且有少陽傳陽明之證。現代醫學亦表明此階段乙肝病毒復制，肝功能受損。故采用清少陽陽明之法，氣津血同調。首診方選黃芩茯苓丸合升降散，重在清少陽濕熱瘀，兼清陽明之熱。黃芩茯苓丸與升降散均可清肝平肝，而黃芩茯苓丸可針對肝經濕熱夾瘀之證，是治療癥瘕積聚的臨床常用有效方；升降散意在清解少陽陽明之熱，使熱從大便而去。二診選用奔豚湯合升降散，其意仍在清肝、平肝兼清肝經濕熱瘀。此案雖非奔豚之象，但應善抓本方治療肝經濕熱瘀之關鍵病機。因此，奔豚湯亦為尹周安團隊臨床治療肝病之常用方。三診時，患者癥狀持續好轉，處方改為大柴胡湯；仍以黃芩茯苓丸合升降散為丸，清少陽陽明，共奏氣津血同調之功。通過治療后，患者癥狀減輕，HBV清除，達到較好的療效。

4 結語

乙肝發病率較高，甚則危及生命，而疾病慢性化纏綿難愈，臨床治療具有難度。中醫治療乙肝具備一定優勢。乙肝的“伏”與“發”的動態過程，可從中醫伏邪與免疫的角度進行解讀和治療。內外因導致病邪潛“伏”；正邪相爭，免疫應答活躍，疾病急性發作，可從少陽（或兼陽明）論治；正邪相爭不及，疾病慢性化，免疫炎癥反復損傷，可進展至肝硬化、肝癌等，可結合補托法，肝脾或肝腎同治；后期形質改變，可痰瘀同治，形氣同調。因此，縱觀乙肝疾病全程動態的發展過程，運用中醫伏邪思維可進行有效治療，并可把握疾病全程特點進行有效截斷。

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（本文編輯? 賀慧娥）