超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜阻滯對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響

裴大慶，周冬娜，周紅梅，李琦

超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜阻滯對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響

裴大慶，周冬娜，周紅梅，李琦

嘉興學院附屬第二醫(yī)院麻醉科，浙江嘉興 314000

探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜阻滯（continuous fascia iliac compartment block，CFICB）對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響。選取2022年1月至7月于嘉興學院附屬第二醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為CFICB組和患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）組，每組各34例。采用15項恢復(fù)質(zhì)量量表（15-item quality of recovery questionnaire，QoR-15）評估兩組患者術(shù)后24h和48h的恢復(fù)情況。記錄兩組患者術(shù)后1h、3h、6h、12h、24h和48h靜息和運動時疼痛數(shù)字評分量表（numerical rating scale，NRS）評分和曲線下面積（area under the curve，AUC）及首次鎮(zhèn)痛補救時間、鎮(zhèn)痛補救發(fā)生率、首次下床活動時間、術(shù)后住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后24h和48h，CFICB組患者的QoR-15總分及身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持、疼痛評分均顯著高于同期PCIA組（<0.05），但兩組患者的身體獨立評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）。術(shù)后1h、3h、6h、12h和24h，CFICB組患者的靜息和運動時NRS評分均顯著低于PCIA組（<0.05）；術(shù)后48h，CFICB組患者的運動時NRS評分顯著低于PCIA組（<0.05），但兩組患者的靜息時NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（0.05）。CFICB組患者術(shù)后靜息和運動時NRS評分的AUC均顯著小于PCIA組，首次鎮(zhèn)痛補救時間長于PCIA組，鎮(zhèn)痛補救發(fā)生率、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于PCIA組（<0.05）。超聲引導(dǎo)下CFICB能夠提高老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的恢復(fù)質(zhì)量，并提供良好的鎮(zhèn)痛效果。

髂筋膜阻滯；康復(fù)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；鎮(zhèn)痛

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療髖部骨折、重建關(guān)節(jié)功能的一項常規(guī)手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛劇烈。老年患者機體耐受力差，嚴重的急性疼痛會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者術(shù)后早期康復(fù)[1-2]。髂筋膜阻滯（fascia iliac compartment block，F(xiàn)ICB）通過阻斷股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，可為THA患者提供有效的鎮(zhèn)痛作用[3]。研究表明，單次注射FICB即可有效鎮(zhèn)痛，且不增加術(shù)后跌倒的風險，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時間僅9～14h[4-5]。實施連續(xù)髂筋膜阻滯（continuous fascia iliac compartment block，CFICB）對長時間術(shù)后鎮(zhèn)痛具有優(yōu)勢，但對老年患者THA術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響研究較少。15項恢復(fù)質(zhì)量量表（15-item quality of recovery questionnaire，QoR-15）已被證明是評估患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的有效方法[6]。本研究采用QoR-15評估超聲引導(dǎo)下CFICB對老年患者THA術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月至7月于嘉興學院附屬第二醫(yī)院擇期行THA的老年患者70例。納入標準：年齡60～85歲；性別不限；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～28kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：合并嚴重的心腦血管、肝腎功能不全、神經(jīng)精神疾病者；貧血或血小板減少者；有鎮(zhèn)痛藥物或酒精濫用史；神經(jīng)阻滯部位有感染、皮膚破損；對局部麻醉藥物或操作過程中對所使用的物品有過敏反應(yīng)者；無法進行語言溝通，不能配合相關(guān)測評，不能理解評分細則者。剔除標準：術(shù)中需要輸血者；術(shù)后送重癥監(jiān)護病房治療者；因任何原因?qū)е虏辉负献髡摺８鶕?jù)隨機數(shù)字表法將患者分為CFICB組和患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）組，每組各35例。本研究經(jīng)嘉興學院附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：JXEY-2021JX122），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

CFICB組患者術(shù)前給予超聲引導(dǎo)下CFICB。患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，腹股溝韌帶上方、髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界處為穿刺點，超聲定位進行FICB，推注藥液后，超聲觀察藥液擴散，確認針尖在髂筋膜間隙，注入0.375%羅哌卡因40ml作為負荷劑量，置入導(dǎo)管并固定，術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵[0.25%羅哌卡因，維持劑量5ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）劑量5ml，鎖定時間20min]，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)48h。PCIA組常規(guī)術(shù)前準備，未給予其他干預(yù)，術(shù)后給予PCIA泵（舒芬太尼150μg，托烷司瓊5mg，生理鹽水配置成150ml，單次PCA劑量2ml，鎖定時間12min，背景劑量2ml/h），術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)48h。

1.3 觀察指標

①Q(mào)oR-15評分情況：記錄患者手術(shù)前1d、手術(shù)后24h、48h的QoR-15評分。QoR-15評分包括身體舒適度（5項）、情緒狀態(tài)（4項）、心理支持（2項）、身體獨立（2項）和疼痛（2項），每個項目計0～10分，總分0～150分，分數(shù)越高代表恢復(fù)越好。②術(shù)后疼痛情況：記錄患者術(shù)后1h、3h、6h、12h、24h和48h靜息和運動時（運動狀態(tài)指將患肢抬離床面15°）疼痛數(shù)字評分量表（numerical rating scale，NRS）評分和曲線下面積（area under the curve，AUC）。③術(shù)后鎮(zhèn)痛補救情況：記錄術(shù)后首次鎮(zhèn)痛補救時間、鎮(zhèn)痛補救發(fā)生情況。在鎮(zhèn)痛過程中，若患者疼痛NRS評分≥4分，按壓PCA自控藥按鈕進行鎮(zhèn)痛，觀察10～20min，若NRS評分仍≥4分則靜脈注射酮咯酸氨丁三醇注射液30mg補救鎮(zhèn)痛。④并發(fā)癥情況：記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，如血管或神經(jīng)損傷、局部麻醉藥中毒、術(shù)后惡心嘔吐、譫妄、心血管肺部并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

CFICB組中1例患者因意外拔除導(dǎo)管而被排除，PCIA組中1例患者因嚴重術(shù)后惡心嘔吐退出研究。最終共納入患者68例，CFICB組和PCIA組各34例。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級、手術(shù)時間、出血量、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后24h和48h QoR-15評分比較

術(shù)后24h和48h，CFICB組患者的QoR-15總分及身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持、疼痛評分均顯著高于同期PCIA組（<0.05），但兩組患者的身體獨立評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后24h和48h的QoR-15評分比較（，分）

2.3 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)的NRS評分比較

術(shù)后1h、3h、6h、12h、24h，CFICB組患者的靜息和運動時NRS評分均顯著低于PCIA組（<0.05）；術(shù)后48h，CFICB組患者的運動時NRS評分顯著低于PCIA組（<0.05），但兩組患者的靜息時NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（0.05）。CFICB組患者靜息和運動時NRS評分的AUC均顯著小于PCIA組，首次鎮(zhèn)痛補救時間長于PCIA組，鎮(zhèn)痛補救發(fā)生率低于PCIA組（<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)的NRS評分比較

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥、首次下床活動及住院時間比較

CFICB組患者的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于PCIA組（<0.05），其他方面比較均無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥、首次下床活動及住院時間比較

3 討論

THA后完善的鎮(zhèn)痛可促進患者早期功能鍛煉，加快康復(fù)速度。單次FICB可有效緩解患者的術(shù)后急性疼痛，但鎮(zhèn)痛時間有限[4-5]。低濃度羅哌卡因具有感覺和運動阻滯分離作用，適用于術(shù)后連續(xù)外周神經(jīng)阻滯。研究表明，0.3%的羅哌卡因是CFICB的適宜濃度，高于0.35%時，會產(chǎn)生部分運動神經(jīng)阻滯，從而影響患者的術(shù)后康復(fù)[7]。老年患者由于其代謝減慢，對局部麻醉藥耐受性降低，為安全考慮，本研究選擇0.25%羅哌卡因行CFICB。在48h的導(dǎo)管留置過程中，并未出現(xiàn)穿刺部位感染、局部麻醉藥中毒和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，提示該方法安全可靠，可行性強。

QoR-15是以患者為中心的多維度質(zhì)量評估工具，已被證明是評估患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的有效方法[6]。Myles等[8]研究表明，QoR-15評分改變8分及以上代表術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量是有意義的。本研究結(jié)果顯示，CFICB組患者術(shù)后24h及48h的QoR-15總分均顯著高于PCIA組，且評分均高10分以上，說明CFICB可顯著改善老年患者THA后的心理應(yīng)激、傷口疼痛及身體舒適度，從而提高患者的術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量。但兩組患者在身體獨立方面比較無明顯差異，這主要與THA后早期大部分患者臥床休息、較少進行下床活動有關(guān)。

THA后患者的急性疼痛主要是手術(shù)切口區(qū)域的疼痛，其主要受股神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)支和股外側(cè)皮神經(jīng)支配，F(xiàn)ICB能有效作用于支配疼痛區(qū)域的神經(jīng)并增強術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈曲能力[9-10]。本研究結(jié)果顯示，CFICB組患者術(shù)后48h內(nèi)靜息及運動狀態(tài)下NRS評分大多小于3分且較PCIA組顯著降低，另外，CFICB組患者術(shù)后首次鎮(zhèn)痛補救時間延長，鎮(zhèn)痛補救率降低，進一步證明CFICB優(yōu)越的整體鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，與PCIA組比較，CFICB組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率降低，可能與CFICB組患者較少使用阿片類藥物有關(guān)。在嗜睡、術(shù)后譫妄、心血管及肺部并發(fā)癥等方面兩組比較無明顯差異，與Gao等[11]研究基本一致。低濃度羅哌卡因行CFICB對高齡患者具有良好的感覺阻滯和運動分離作用，有助于患者更早地下床活動和功能鍛煉，促進血液流動，減少下肢深靜脈血栓的形成，縮短患者的住院時間[12]。在本研究中，兩組患者的下肢深靜脈血栓比較無明顯差異，可能與術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素抗凝治療和研究樣本量較少有關(guān)。

本研究存在一定的不足之處。QoR-15是有賴于患者主觀感受的調(diào)查問卷，缺少一定的客觀性；本研究僅評估患者術(shù)后24h和48h的QoR-15評分，未進一步評估長期恢復(fù)質(zhì)量的情況；術(shù)前不同類型的髖部疾病可能會影響術(shù)后疼痛評分，本研究未對疾病類型進行亞組分析；CFICB是一項有創(chuàng)操作，出于倫理考慮，并未進行連續(xù)髂筋膜置管輸注生理鹽水空白對照，亦無法對患者實施盲法。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下CFICB可提高老年患者THA后早期恢復(fù)質(zhì)量，并具有良好的鎮(zhèn)痛效果。

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Effect of ultrasound-guided continuous fascia iliaca compartment block on quality of early recovery after total hip arthroplasty in elderly patients

Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital of Jiaxing University, Jiaxing 314000, Zhejiang, China

To investigate the influence of ultrasound-guided continuous fascia iliac compartment block (CFICB) on the quality of early recovery after total hip arthroplasty in elderly patients.Elderly patients undergoing total hip arthroplasty at the Second Affiliated Hospital of Jiaxing University from January to July 2022 were selected. Patients were divided into CFICB group and patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) group according to random number table method, 34 cases in each group. The 15-item quality of recovery questionnaire (QoR-15) was used to evaluate the recovery of the two groups at 24h and 48h after surgery. Numerical rating scale (NRS) scores at 1h, 3h, 6h, 12h, 24h and 48h after resting and exercise and area under the curve (AUC), time of the first analgesic rescue, the incidence of analgesic rescue, the time of first getting out of bed, the time of postoperative hospitalization and the incidence of adverse effect were recorded in both groups.At24h and 48h after surgery, the total score of QoR-15, physical comfort, emotional state, psychological support and pain scores of patients in CFICB group were significantly higher than those in PCIA group (<0.05), but there were no statistically significant differences in physical independent scores between the two groups (>0.05). At 1h, 3h, 6h, 12h and 24h after surgery, the NRS scores at rest and exercise in CFICB group were significantly lower than those in PCIA group (<0.05). At 48h after surgery, the NRS score at exercise in CFICB group was significantly lower than that in PCIA group (<0.05), but there was no significant difference in resting NRS scores between the two groups (>0.05). The AUC of NRS scores at rest and exercise in CFICB group were significantly lower than those in PCIA group, the time of first analgesic rescue was longer than that in PCIA group, and the incidence of analgesic rescue and postoperative nausea and vomiting were lower than those in PCIA group (<0.05).Ultrasound-guided CFICB can improve the quality of early recovery after total hip arthroplasty in elderly patients and provide a good analgesic effect.

Fascia iliac compartment block; Recovery; Total hip arthroplasty; Analgesia

R614

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.011

嘉興市科技計劃項目（2021AD30098）

李琦，電子信箱：cara001@yeah.net

（2022–11–20）

（2023–07–15）