不同手術方式對T1b期膽囊癌患者的治療效果

厲冰，劉赟，孫萬日

南陽市中心醫院普外科，河南 南陽 4730000

膽囊癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤之一，具有侵襲性強、診斷率低、對化療不敏感、預后差等特點，手術是早期膽囊癌患者的首選治療方式[1-2]。腹腔鏡下膽囊切除術是目前臨床上常用的術式，其創傷較小，可促進患者術后恢復[3]。早期膽囊癌臨床癥狀不典型，診斷較為困難，根據膽囊癌的不同分期選擇相應的手術方式是提高膽囊癌患者生存率的關鍵[4]。T1a期膽囊癌患者行單純膽囊切除術后5 年生存率近100%，無需行區域淋巴結清掃或二次手術，而對于T1b期膽囊癌尤其是意外發現的患者，手術方式的選擇仍存在爭議[5]。因此，本研究探討不同手術方式對T1b期膽囊癌患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008 年10 月至2016 年10 月南陽市中心醫院收治的T1b期膽囊癌患者的病歷資料。納入標準：①經術后病理檢查確診為膽囊癌；②T 分期為T1b期；③無溝通障礙；④臨床資料完整。排除標準：①凝血功能異常；②合并其他惡性腫瘤；③合并自身免疫缺陷疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入64 例患者。根據手術方式的不同將患者分為對照組（n=32）和觀察組（n=32），對照組患者采取腹腔鏡下膽囊切除術，觀察組患者采取腹腔鏡下膽囊切除+膽囊床2 cm 楔形切除+區域淋巴結清掃術。對照組中，男19 例，女13 例；年齡36～72 歲，平均（52.82±4.27）歲；文化程度：小學9 例，中學10 例，大學13 例。觀察組中，男18 例，女14 例；年齡37～73 歲，平均（52.43±4.51）歲；文化程度：小學8 例，中學11 例，大學13 例。兩組患者的性別、年齡、文化程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

對照組患者采取腹腔鏡下膽囊切除術?；颊哳^部抬高約30°，于臍下約5 cm 處做一切口，建立氣腹，置入穿刺針及內窺鏡，觀察病灶情況。分別于右下腹和左下腹麥氏點置入穿刺針。充分暴露膽囊動脈、膽囊管，確認膽囊位置后進行切除，結扎并離斷遠端動脈。劍突下開口后取出膽囊，術后行常規引流及抗感染治療。

觀察組患者采取腹腔鏡下膽囊切除+膽囊床2 cm 楔形切除+區域淋巴結清掃術。腹腔鏡下膽囊切除步驟與對照組相同，切除膽囊病灶時將膽囊床周2 cm 內的肝組織切除，并對膽囊、膽總管、肝門周圍等淋巴結進行清掃，術后行常規引流及抗感染治療。

1.3 觀察指標

①手術相關指標：包括術中出血量、術后排氣時間、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間。②炎癥因子水平：分別于治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 ml，4000 r/min 離心10 min，離心半徑為8 cm，分離血清，置于-40 ℃冰箱中備用。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。③凝血指標：血液樣本采集方法同②，應用XT-1800i 全自動血液分析儀檢測血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）。④并發癥發生情況：包括腹腔出血、膽漏、切口感染或腹腔感染。⑤預后情況：所有患者均隨訪5 年，術后3 個月至半年在門診行腹部超聲或CT 檢查及實驗室指標檢查，之后每隔半年復查1 次，持續3 年；若3 年后患者無腫瘤復發或轉移，則每年門診復查1 次，隨訪截止時間為2021 年10 月。比較兩組患者的5 年生存率、腫瘤復發轉移率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

兩組患者的術中出血量、術后排氣時間、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

2.2 炎癥因子水平的比較

手術前后，兩組患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的血清IL-6、TNF-α、CRP 水平均高于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.3 凝血指標的比較

手術前后，兩組患者的PT、APTT、TT 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的PT、APTT、TT 均長于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者凝血指標的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

兩組患者腹腔出血、膽漏、切口感染或腹腔感染發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發癥發生情況的比較[n（%）]

2.5 預后情況的比較

隨訪5 年，觀察組患者的生存率為90.62%（29/32），高于對照組患者的68.75%（22/32），差異有統計學意義（χ2=4.730，P=0.030）；觀察組患者腫瘤復發轉移率為3.12%（1/32），與對照組患者的6.25%（2/32）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

膽囊癌多發生于女性和有膽囊結石病史的人群，近年來，隨著人們生活方式和飲食習慣的改變，膽囊癌的發病率呈上升趨勢[6-7]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術因具有傷口小、恢復快等優點，廣泛應用于胃癌、結直腸癌的治療并取得了滿意療效，因此，臨床上越來越多醫師將腹腔鏡技術應用于早期膽囊癌手術治療[8-10]。腹腔鏡手術無需開腹，手術切口較小，創傷小，相較于開腹手術具有一定的美觀性，患者更容易接受；且腹腔鏡手術在密閉的空間內進行，能夠減少器官暴露，從而降低術中感染風險[11-12]。

局限于黏膜（T1a）或肌層（T1b）且無淋巴結轉移的膽囊癌被定義為早期膽囊癌，膽囊癌早期癥狀不明顯，導致診斷率低，因此，早發現、早診斷、及時手術根治性切除是膽囊癌治療的重要原則之一[13]。多數早期膽囊癌于術中意外發現，有學者認為，T1a期膽囊癌行單純膽囊切除術即可，對于T1b期膽囊癌特別是術中意外發現的患者，行單純膽囊切除術是不充分的，會增加腫瘤局部復發轉移率，需要追加淋巴結清掃甚至膽囊床楔形切除；對于位于膽囊床肝側的膽囊體部腫瘤，需要行淋巴結清掃+S4b、5 肝段切除[14-15]。單純膽囊切除術主要適用于腫瘤僅限于黏膜層或黏膜下層的患者。膽囊切除+區域淋巴結清掃術適用于腫瘤侵及膽囊肌層或全層、淋巴結轉移的T1b期膽囊癌患者[16-17]。

本研究結果顯示，兩組患者的術中出血量、術后排氣時間、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間均無明顯差異。表明對于T1b期膽囊癌患者，腹腔鏡下膽囊擴大切除+區域淋巴結清掃術不會延長患者的住院時間，也不會影響患者術后恢復。手術刺激會使機體出現應激反應，導致機體分泌大量的IL-6、TNF-α、CRP，發生炎癥反應[18]。本研究結果顯示，術后兩組患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平均高于本組術前，但術后兩組患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平均無明顯差異。說明腹腔鏡下膽囊擴大切除+區域淋巴結清掃術并不會加重T1b期膽囊癌患者的炎癥反應[19]。PT 可反映外源性凝血途徑，APTT 可反映內源性凝血途徑，APTT 縮短表示血液處于高凝狀態，TT可反映異?？鼓闆r[20]。本研究結果顯示，術后兩組患者的PT、APTT、TT 均長于本組術前，但術后兩組患者的PT、APTT、TT 均無明顯差異。表明腹腔鏡下膽囊擴大切除+區域淋巴結清掃術對T1b期膽囊癌患者凝血指標的影響不大。研究表明，腹腔鏡下膽囊切除術應用橡皮圈牽拉膽管及血管，充分暴露肝門組織結構，有利于淋巴結清掃，能夠降低膽漏、腹腔出血、感染的發生率[21]。本研究結果顯示，兩組患者腹腔出血、膽漏、切口感染或腹腔感染發生率均無明顯差異。觀察組患者的5年生存率高于對照組，兩組患者腫瘤復發轉移率無明顯差異。說明腹腔鏡下膽囊擴大切除+區域淋巴結清掃術可提高T1b期膽囊癌患者的5 年生存率，遠期預后良好，且不會增加并發癥發生率，與潘德標等[22]研究結果相符。膽囊切除術后發生膽漏可能與膽囊壁質脆、電鉤或抓鉗導致膽管壁損傷有關，另外手術操作者的操作水平也影響膽漏的發生[23]。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊擴大切除+區域淋巴結清掃術治療T1b期膽囊癌可提高患者的5 年生存率，不會加重患者的炎癥反應，也不會增加并發癥發生率。