血液紅細胞分布寬度、中性粒細胞與淋巴細胞比值對紫癜性腎炎及其新月體形成的診斷價值*

賈麗丹, 張濤, 饒靜, 周燕, 楊彬, 張力***

(1.貴州醫科大學 臨床醫學院, 貴州 貴陽 550004; 2.貴州醫科大學附屬醫院 兒科腎臟風濕免疫科, 貴州 貴陽 550004)

過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura,HSP)是兒童時期最常見的血管炎性疾病之一,每年兒童的發病率為14萬～20萬。紫癜性腎炎(henoch-sch?nlein purpura nephritis,HSPN)是HSP最嚴重的并發癥,也是影響患者預后的關鍵因素。20%～60%的HSP會發生腎臟損害,約1%～7%的HSPN會進展為終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)[1]。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是全血細胞計數的一個簡單參數,也是循環紅細胞大小異質性的衡量標準;中性粒細胞是機體對炎癥做出反應的細胞,尤其是細菌感染、癌癥或應激引起的炎癥;中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyterati,NLR)可以從白細胞計數中獲得。目前的證據表明RDW、NLR水平與多種疾病的不良結局有關[2-3],但它們與HSPN發生風險的關系研究不多,特別是RDW、NLR兩者聯合檢測在診斷HSPN病理新月體形成方面的研究少見,本研究探討兩項指標與HSPN的發生及其新月體形成之間的關系、預后評估、個體化治療以及疾病管理方面的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2021年11月收治的HSP患者病例資料進行回顧性研究。納入標準:(1)HSP診斷標準符合中華醫學會兒科學分會免疫學組2013過敏性紫癜循證指南[4],HSPN診斷標準符合中華醫學會兒科學分會腎臟病學組2009或2016年紫癜性腎炎診治循證指南[5];(2)初診斷的HSPN,腎活檢前未長期使用激素、免疫抑制劑、促紅細胞生成素、升血小板等藥物;(3)腎穿刺活檢時年齡≤18歲,性別不限,臨床、病理資料完整。排除標準:(1)腎穿刺活檢發現合并其他腎炎,如狼瘡性腎炎、乙肝相關性腎炎其他自身免疫性疾病、貧血或血液病、肝病、傳染病或惡性腫瘤等;(2)臨床、病理資料不完整;(3)腎活檢前使用了影響血細胞生成的藥物。共納入HSP患者855例,排除不符合納入標準的患者216例,余下639例進行研究。本研究獲醫院倫理委員會批準(2022年倫審第119號)。

1.2 研究方法

1.2.1基本資料 收集患者基本資料,并根據有無腎臟損害進行分組;有腎臟損害患者完成腎穿刺活檢,再根據腎臟病理有無新月體形成進行分組。

1.2.2觀察指標 所有入選患兒均禁食4 h以上,采用EDTA-K2抗凝真空負壓管抽取空腹肘靜脈血3 mL,離心分離血清,采用日本Sysmex-XN-2000全自動血液細胞分析儀檢測白細胞計數(white blood cell,WBC)、血小板計數(platelet,PLT)、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、RDW、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(serum creatinine,SCR)、胱抑素-C(cystatin-C,Csy-C)、尿酸(uric acid,UA)、白蛋白(albumin,ALB)、C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、免疫球蛋白-A(immunoglobulin-A,IgA)、免疫球蛋白-G(immunoglobulin-G,IgG)、免疫球蛋白-M(immunoglobulin-M,IgM)、24 h尿蛋白定量(24-hour urinary protein quantity,24-UP),并計算NLR值。取患者腎活檢標本2～3條,在解剖顯微鏡下進行組織分割,將其中一條標本自皮質端(針尾端)至髓質端(針頭端)依次分割,皮質端1～2 mm部分放入戊二醛中做電鏡檢查,相接2～3 mm部分放入OCT保存液做熒光檢查,其余部分放入10%福爾馬林中做光鏡檢查,包括常規石蠟包埋,蘇木素2伊紅(HE)染色,過碘酸2雪夫(PAS)染色,六胺銀(PASM)染色。使用OLYMPUS顯微鏡(日本)完成腎臟病理檢查。

1.3 統計學分析

采用雙人核對錄入數據,應用SPSS 26.0版本對數據進行統計分析,對計量資料采用中位數或者四分位數進行統計描述,組間比較采用非參數檢驗,多因素分析采用二元logistic回歸分析制作受試者特征工作曲線(ROC)、計算曲線下面積(AUC)分析RDW、NLR對HSPN時新月體形成的診斷價值。采用Spearman相關性分析RDW、NLR與CRP、24-UP的相關性,正負相關用相關系數r值表示,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

HSP患者中有腎臟受累的256例作為HSPN組,無腎臟受累的383例作為非HSPN組。HSPN組患者中有183例完成腎穿刺活檢,根據腎臟病理有無新月體形成,分為有新月體組和無新月體組。見表1。

表1 639例HSP患者一般資料

2.2 HSPN組和非HSPN組

2.2.1血常規及血生化指標 采用非參數檢驗對比HSPN組與非HSPN組血常規、血生化指標,結果顯示HSPN組的HGB、PLT、BUN、SCR、Csy-C、IgA、24-UP、RDW及NLR的水平高于非HSPN組,HSPN組的CRP、ALB及IgG水平低于非HSPN組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 HSPN分組患者血常規及血生化指標的比較(P25～P75)

2.2.2HSPN的影響因素分析 選擇單因素分析中有意義的指標(P<0.05)作為自變量,以腎臟損害(賦值:有腎損害=1,無腎損害=0)為因變量進行二元logistic回歸分析,結果顯示RDW、NLR、SCR、Csy-C、CRP、IgA、IgG是發生HSPN的影響因素。見表3。

表3 HSPN的影響因素分析

2.2.3RDW和NLR對HSPN的診斷價值 RDW診斷HSPN的AUC為0.652(95%CI為0.608～0.0.696,P<0.001),診斷靈敏度為49.2%、特異度為74.9% ,截點13.15%;NLR診斷HSPN的AUC為0.546(95%CI為0.500～0.592,P<0.05),診斷靈敏度為16%、特異度為95% ,截點7.14;兩者聯合診斷HSPN的AUC為0.665(95%CI為0.621～0.696,P<0.001),診斷靈敏度為36.7%、特異度為89.3%,截點0.48。見圖1。

圖1 RDW、NLR診斷HSPN發生的ROC曲線

2.3 有新月體組和無新月體組患者

2.3.1血常規及血生化指標 采用非參數檢驗對比有新月體組與無新月體組的血常規、血生化指標,結果顯示有新月體組的WBC、PLT、IgA、RDW、NLR高于無新月體組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 以新月體分組患者血常規及血生化指標比較(P25～P75)

2.3.2新月體形成的影響因素分析 選擇單因素分析中有意義的指標(P<0.05)作為自變量,以新月體(賦值:新月體=1,無新月體=0)為因變量進行二元logistic回歸分析,結果顯示RDW、IgA是新月體形成的影響因素。見表5。

表5 新月體形成的影響因素分析

2.3.3RDW及NLR對HSPN新月體形成的診斷價值 RDW診斷新月體形成的AUC為0.653(95%CI為0.573～0.732,P<0.001),診斷靈敏度為33.7%、特異度為88.4% ,截點14.25%;NLR的ROC曲線下AUC為0.648(95%CI為0.566～0.732,P<0.001),診斷靈敏度為73%、特異度為55.8% ,截點2.08;兩者聯合診斷新月體形成的AUC為0.654(95%CI為0.574～0.733,P<0.001),診斷靈敏度為56.6%、特異度為67.5%,截點0.56。見圖2。

圖2 RDW、NLR診斷HSPN新月體形成的ROC曲線

2.4 RDW、NLR和24-UP、CRP的相關性分析

Spearman相關性分析NLR、RDW與24-UP、CPR之間的關系,結果顯示NLR、RDW與24-UP正相關、CRP與NLR無相關性,與RDW呈負相關。見表6。

表6 RDW、NLR與24-UP、CRP的Spearman相關性分析

3 討論

HSP又稱亨-舒綜合征,是兒童常見的血管炎性疾病之一。本病好發于學齡期兒童,臨床特征包括皮膚紫癜、關節腫痛、胃腸道出血、腹痛以及腎臟損害。HSPN是兒童最常見的繼發性腎小球疾病之一,常見于年齡較大的過敏性紫癜兒童,以不同程度的血尿和/或蛋白尿為特征,癥狀輕重不一,一般預后良好。對于中重度蛋白尿患者,約2%～20%可能進展為慢性腎功能不全,預后較差[6]。

腎臟損害的程度對早期的個體化治療及遠期的預后有重要意義。目前,腎活檢是評估和診斷腎臟疾病的金標準,但該檢查需要多學科協作,有侵入性、臨床風險大,不易被患者家屬接受,在醫療條件相對落后的地區難以開展。相反,RDW、NLR通過血常規檢查即可獲得,操作簡單、重復率高,而且不增加額外的檢查費用。研究表明,與健康兒童、HSP患者對比,RDW水平在HSPN患者中最高(P<0.05),且RDW是HSP腎臟受累的影響因素[7]。Karadag等[8]報道,HSP患者腎臟受累時,NLR是唯一升高的指標。Jaszczura等[9]研究也證實NLR可用于識別HSP病情的嚴重程度。本研究加大樣本量探討兩指標在HSPN的臨床價值,結果表明,與非HSPN組比較,HSPN組的RDW、NLR顯著升高(P<0.05)。多因素分析驗證了RDW、NLR是發生HSPN的影響因素。為了提高診斷價值,應用RDW和NLR聯合繪制ROC曲線發現,RDW、NLR診斷發生HSPN的AUC分別為0.652,0.546,兩者聯合診斷發生HSPN的AUC為0.665,兩者聯合診斷價值更大,說明兩指標可以協助作為預測HSPN發生的簡單生物學指標。

新月體形成已被證明是HSPN的一個不良預后因素。Rianthavorn等[10]研究認為,新月體形成使腎臟疾病進展為終末期腎臟病的可能性更大。Koskela等[11]研究表明,腎臟病理提示的急性期病變,如細胞性新月體可能進展為纖維性新月體等慢性病變,因此應在慢性病變之前積極治療,盡可能逆轉腎臟損害,減少終末期腎臟病的發生。所以,在腎活檢前尋找簡單、方便的生物學指標來預測HSPN新月體的形成對個體化治療至關重要。本研究對比了有新月體組和無新月體組發現,RDW、NLR在有新月體組水平最高,說明RDW、NLR可以作為預測紫癜性腎炎新月體形成的生物學指標。同時,多因素分析發現,RDW是HSPN新月體形成的影響因素。為了驗證兩指標對新月體的診斷價值,使用兩者聯合繪制ROC曲線結果顯示,RDW、NLR診斷HSPN新月體形成的AUC分別為0.653,0.648,兩者聯合診斷HSPN新月體形成的AUC為0.654。提示RDW、NLR對診斷HSPN新月體形成有價值。但本研究結果發現兩者聯合診斷HSPN新月體形成的臨床價值更大。說明兩指標在預測HSPN新月體形成方面有一定的診斷價值,對預測HSPN病理損害程度有一定的臨床意義。

RDW、NLR是一種低成本、常規使用、可重復的檢測指標。據報道,RDW、NLR的水平與腎臟疾病的不良預后有關[12]。全身性炎癥、營養不良和腎功能受損等改變紅細胞穩態的因素可能在潛在的病理過程中發揮重要作用。有研究發現,RDW、NLR水平升高與腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)降低和微量白蛋白增加有關[13-14]。根據目前文獻報道,RDW、NLR與腎功能相關性研究較少,為了驗證這兩個指標與腎功能的關系,使用Spearman相關性分析研究RDW、NLR與24-UP之間的關系發現,RDW、NLR與24-UP正相關,表明RDW、NLR的水平與腎功能有密切關系。炎癥被認為是影響RDW、NLR水平的重要因素。RDW、NLR是評估一些免疫系統疾病的新潛在指標,并且RDW、NLR與一些炎癥因子相關,如CRP、降鈣素原(Procalcitonin,PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白介素-6(interleukin-6,IL-6)等[15-16]。炎癥可以改變紅細胞穩態,炎癥因子影響骨髓造血功能并抑制紅細胞的成熟,導致RDW值增加[17]。NLR是全身炎癥反應的標志物,NLR增高反映了炎癥的進展和炎癥的嚴重程度。因此,較高的RDW、NLR可以反映潛在的炎癥狀態。炎癥反應與RDW、NLR之間的關聯雖然在理論上是合理的,但文獻報道各不相同,Roumeliotis等[18]研究的142例糖尿病腎臟患者中發現,RDW與CRP呈正相關。但是,在另一項關于RDW與Beh?et病的研究表明,RDW和CRP之間未發現相關性[19]。一項研究NLR預測慢性血液透析患者心血管死亡率的報道顯示,NLR與CRP呈正相關[20]。本研究通過Spearman相關性分析得出:NLR與CRP無相關性,RDW與CRP負相關,導致本研究結果與其他研究結果之間的差異可能是由于比較研究人群的特征、樣本量、炎癥狀態不同。

綜上所述,目前,HSPN的診斷金標準仍然是腎臟病理活檢,本研究證實RDW、NLR與HSPN臨床及病理有密切關系,在臨床中,對評估HSPN患者病情及病理損傷有一定的參考價值,但RDW、NLR與HSPN之間的具體病理生理機制不明,有待進一步的大樣本研究進行詳細闡述。