重度牙周炎患者拔牙后使用CGF復合Bio-Oss骨膠原對牙槽骨的影響*

羅亮, 蔡揚, 劉珀羽, 洪怡, 王亞靜, 李舒眉

(1.貴州醫科大學附屬口腔醫院 牙周黏膜科, 貴州 貴陽 550004; 2.貴州醫科大學附屬口腔醫院 影像科, 貴州 貴陽 550004; 3.貴州護理職業技術學院 五官教研室, 貴州 貴陽 550001)

牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周組織的感染性疾病,導致牙周支持組織的破壞,牙周袋的形成,進一步導致附著齦喪失,并影響牙槽骨的吸收,最終導致牙齒松動、移位、脫落[1],是成年人失牙的主要原因[2]。通常牙周炎患者患牙拔除后,拔牙窩內的肉芽組織會導致骨組織進一步吸收,同時牙槽骨受到的生理性刺激也隨之喪失,致使拔牙創周圍軟組織形態塌陷、牙槽嵴低窄、輪廓凹陷等情況發生,增加了后期修復的難度[3]。為了減少拔牙后牙槽骨的吸收,微創拔牙及位點保存技術成為近幾年來關注的重點[4]。位點保存術是通過拔牙即刻在拔牙窩內植入骨替代材料[5],可使拔牙窩內的牙槽骨寬度、高度和密度得到最大程度的保存,并恢復部分已吸收的牙槽骨,塑造良好的牙槽及輪廓,為后期的修復種植提供更好的條件[6-8]。濃縮生長因子(concentrated growth factors,CGF)是從患者靜脈血中提取、離心獲得的富含多種生長因子的纖維性血液制品,本研究在重度牙周炎患牙微創拔牙后,于拔牙窩內植入CGF和 Bio-Oss 骨膠原混合制品,觀察牙槽骨高度、厚度和骨質密度,觀察位點保存術的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取因重度牙周炎需要拔除患牙的40名患者,拔除無法保留的患牙后隨機分為對照組(n=20)和實驗組(n=20),2組的年齡、性別及吸煙情況等比較,差異無統計學意義(P<0.05)。納入標準:(1)無拔牙禁忌、無系統病史;(2)患牙達到拔牙指征,錐形束X線計算機斷層攝影(cone beam computed tomography,CBCT)片示患牙牙周膜破壞,牙槽骨吸收至根尖1/3處;(3)依從性良好,經過系統的牙周基礎治療;(4)鄰牙穩健、無異常。排除標準:(1)不配合治療、愈合期間無法戒煙者;(2)患牙處于急性炎癥期;(3)生理期及妊娠期婦女;(4)有拔牙禁忌,近3個月內口服雙磷酸鹽等使骨生長受到限制的藥物[9]。患者簽知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1材料 離心加速機(蘇州九聯科技有限公司)、普通抗凝采血管(10 mL)、配套手術器械、Bio-Oss骨膠原(瑞士蓋式制藥有限公司)、半導體激光(LAMBDA SPA)。

1.2.2分組與處理 對照組術前行系統牙周基礎治療,1周后微創拔牙,口腔內及口周皮膚消毒鋪巾,局部浸潤麻醉下做內斜環形切口,剝骨器翻瓣分離牙齦,拔牙鉗夾住患牙牙冠,冠向拔除患牙。拔除時要避免左右搖動傷及牙槽嵴頂,拔牙窩內搔刮徹底清除肉芽,直至骨面暴露出新鮮面,碘伏、半導體激光再次對拔牙窩內消毒(功率1 700 mW,模式SP,時間30 s),止血、縫合。實驗組處理包括以下4點:(1)患者術前均需行系統牙周基礎治療,1周后記錄口內照片及CBCT片。(2)CGF膜的制備:術前用10 mL普通抗凝采血管抽取患者手肘處靜脈血4管,放入離心機,設置CGF運行模式(3 500 r/min),血樣分為3層(最下層為紅細胞層,最上層為血小板血漿,中間凝膠層為CGF),取3管壓制成CGF膜備用;取1管CGF與Bio-Oss骨膠原剪割成2～3 mm的顆粒并將兩者混勻,待用。(3)微創拔牙同對照組方法。(4)CGF和Bio-Oss 骨膠原復合后植入、縫合: 將前期制備的CGF與Bio-Oss 骨膠原混合物分別植入實驗組牙槽窩,填滿壓實,植入材料的寬度及高度略多于拔牙前,CGF膜覆蓋拔牙窩內骨材料,膜邊緣嵌入頰舌側的粘骨膜瓣內,嚴密縫合創口。術后注意口腔衛生,復方氯己定漱口,口服醋酸潑尼松片(清晨頓服5 mg×5片,1次/d)、羅紅霉素膠囊(150 mg×2片,1次/d)、替硝唑片(250 mg×2片,1次/d),術后2周拆線。

1.2.3軟組織療效評估 所有患者術后第14 d和第30 d復診,根據拔牙區域硬軟組織愈合情況分3級[10]:Ⅰ級,骨材料無暴露,CGF膜血管化較好,無感染;Ⅱ級,骨無明顯暴露,CGF膜未完全血管化,無感染;Ⅲ級,骨粉暴露,CGF膜未血管化,覆蓋面感染。

1.2.4骨組織療效評估[11]CBCT三維重建后測量分析患牙拔出術前、拔出后術6個月拔牙窩深度(socket depth,SD)及頰舌向骨寬度(buccal-lingual bone width,BLW)。牙槽骨SD:將鄰牙釉牙骨質界(cemento-enamel junction,CEJ)的連線作為參照線,分別測量鄰牙牙槽嵴頂中線到拔牙窩底的垂直骨缺損距離(術前測量值記為SD1,術后6月記為SD2);術后6個月牙槽骨高度與術前牙槽骨高度差值(ΔSD)=SD1-SD2。牙槽骨高度的增高率(SD%)=[(SD1-SD2)/SD1]%。牙槽骨BLW:取經過拔牙位點中心的層面,測量牙槽嵴頂根方下1 mm的頰舌向水平寬度(術前測量值記為BLW1,術后6月記為BLW2);術后6個月牙槽骨寬度與術前牙槽骨寬度差值(ΔBLW)=BLW1-BLW2。牙槽骨寬度的增寬率(BLW%)=[(BLW1-BLW2)/BLW1]%。見圖1、圖2。

圖1 牙槽骨SD測量

圖2 牙槽骨BLW測量

1.2.5植骨區骨密度 根據CBCT自帶軟件對植骨區進行骨密度測量。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 拔牙區軟組織情況

術后第14天復查,20例對照組均為I級愈合;20例實驗組中1例患牙為Ⅱ級,1例患牙為Ⅲ級愈合,CGF膜未血管化,出現骨膠原微漏情況,經局部消毒沖洗達I級愈合;術后第30天復查,40顆牙拔牙區域愈合良好,拔牙創表面牙齦組織覆蓋角化良好;見表1。對照組牙槽嵴頂軟組織部分塌陷;實驗組拔牙創寬度增加顯著,牙槽骨形態豐滿,牙齦粉紅、質地堅韌(圖3),X片顯示骨膠原成骨效果良好。

表1 術后第14天和第30天軟組織愈合情況

對照組 實驗組

2.2 影像學指標的變化

2.2.1BLW與SD 與術前比較,實驗組患牙術后BLW增加(P=0.03)、SD降低(P=0.01),對照組患牙BLW和SD均降低(P=0.01,0.01)。見表2和圖4。

表2 兩組患者患牙術前術后BLW、SD比較

注：A、E為患牙拔牙前鄰牙牙槽嵴SD;B、F為患牙拔除6個月后,鄰牙牙槽嵴SD;C、G為患牙拔牙前牙槽嵴BLW;D、H為患牙拔除6個月后,牙槽嵴BLW。

2.2.2ΔBLW與ΔSD 實驗組ΔBLW值大于對照組,差異有統計學意義(P=0.01);實驗組的ΔSD大于對照組,差異有統計學意義(P=0.01)。見表3。

表3 兩組患者患牙ΔBLW和ΔSD[M(P25～P75)]

2.2.3BLW%與SD% 實驗組BLW%高于對照組,差異有統計學意義(P=0.01);實驗組SD%高于對照組,差異有統計學意義(P=0.04)。見表4。

表4 2組重度牙周炎拔牙患牙BLW%、SD%

2.2.4術后牙槽窩區域牙密度 術后6個月,實驗組牙槽窩區域牙密度[1 906(1 548,2 127)]高于對照組[2 150(2 150,3 769)],差異有統計學意義(Z=-2.93,P=0.01)。見圖5。

注：箭頭所示為檢測區域;A為對照組拔牙窩灰度值測量,B為實驗組拔牙窩灰度值。

3 討論

常規拔牙后,牙槽骨的自身改建和正常的生理性刺激缺乏,導致拔牙創周圍的牙槽骨在6個月內出現水平向以及垂直向的明顯吸收,若因為牙周病拔牙引起,拔牙窩內的炎性肉芽會進一步導致牙槽骨不可逆的吸收,同時大量肉芽組織的存在也容易導致術后感染[12],其骨吸收程度會進一步加劇[13-15]。本實驗組在行牙周炎患牙微創拔牙后,充分清除拔牙窩肉芽,同時采用半導體激光進行窩內消毒后再行拔牙創位點保存術,術后均未出現牙槽窩感染情況,說明對牙槽窩的清創和消毒是術后成功的重要環節。位點保存是指在拔牙的同時或之后[16],采取一定的措施,最大程度減少牙槽骨的吸收,實現牙槽骨的保存和牙槽骨的增量,常規在拔牙的同時在牙槽窩內植入骨粉,創口覆蓋生物膜的方法。然而上述研究大多都是局限在骨壁完整、健康無炎癥的拔牙窩,因牙周炎患牙導致的牙槽骨骨壁不規則、缺損等情況中的研究鮮有報道。本實驗組研究中在拔牙窩內植入的材料為CGF與骨膠原,骨膠原[17]是骨組織的主要成分之一,也是位點保存術中重要的骨替代材料,骨膠原由10%膠原和90% Bio-Oss 骨粉組成,這種結構能使成骨細胞和相關促進成骨的細胞和因子長入支架材料膠原內,增加或維持成骨的空間[18],CGF與其混合植入可以使生長因子吸附在骨粉顆粒上,使生長因子濃度在拔牙窩內始終維持在較高水平,獲得較好的成骨效果。術后6個月利用 CBCT 軟件測量植入CGF+骨膠原組和對照組牙槽窩區域的平均灰度值,實驗組拔牙窩內的骨密度高于對照組(P=0.01)。區域內骨密度增高有可能是拔牙窩內骨替代材料引導生成新的骨組織,不僅保留了剩余的牙槽骨,且形成致密的新骨;也有可能是拔牙窩內仍有骨替代材料未被完全吸收,導致局部區域阻射影增強,有待進一步研究。本研究還發現部分對照組牙周炎患牙拔牙窩內區域骨密度低,甚至有病例拔牙窩中基本沒有骨的影像,這可能是因為牙周炎拔牙窩內的細菌對骨質產生了極大的破壞,拔牙窩內的微環境發生變化,骨的重建形成受阻;臨床上表現為牙槽嵴的形態塌陷或不規則,牙槽嵴頂過窄。而植入CGF和骨膠原組的牙槽嵴輪廓明顯比對照更加規則豐滿。牙槽骨骨量主要通過牙槽骨在三維結構上的高度、厚度以及牙槽骨骨質密度來判斷[19]。本研究結果證明在重度牙周炎患牙拔除即刻植入CGF和骨膠原,在一定程度上最大程度保留了牙槽骨的骨量,恢復或增加部分被破壞牙槽骨的骨量,改善牙槽骨BLW、SD及輪廓豐滿度,為后期修復創造了良好的基礎條件。

通常重度牙周炎的患牙在拔牙前已經有較多的軟硬組織丟失,在對拔牙窩植入骨膠原后縫合時,基本都會存在軟組織缺少、不能覆蓋拔牙創牙槽嵴頂的問題,也無法封閉保護植入的骨膠原材料,術后嚴密縫合是防止骨膠原滲漏的關鍵,是手術成功的基本保障。CGF是第三代血小板濃縮物,含大量促進生長因子的特點[20]。CGF膜覆蓋采用3層,其在口腔的吸收降解可以持續3個周,甚至更久。本研究以患者自身靜脈血為原料,在嚴密縫合創口時候,將CGF壓制成膜用于覆蓋植骨材料,術后14 d拆線時,可見實驗組術區牙齦顏色質地完全正常,拔牙創周圍組織已經伸長,并完成大面積覆蓋,骨移植物無暴漏、無感染,術后1月復查,40顆拔牙位點均愈合良好,拔牙創表面覆蓋牙齦上皮組織,角化良好,表明CGF能夠促進軟組織的再生,又能良好的覆蓋植骨材料,達到關閉拔牙創面的目的。

綜上所述,本研究通過在重度牙周炎患牙拔牙窩內植入CGF聯合Bio-Oss骨膠原,通過臨床觀察和CBCT比較,術后6個月,位點保存術術區牙槽骨輪廓、牙槽骨BLW、SD及灰度值方面效果均優于對照組,能最大程度滿足重度牙周炎患牙拔牙后硬軟組織愈合的需要,充分起到了骨誘導作用,臨床效果比較理想。